Остеобластокластома, Остеоидная остеома, Остеома-Из собственно костной ткани

Хондрома, Хондробластома, Хондромиксоидная фиброма - Из хрящевой ткани

Остеохондрома-Из костной и хрящевой ткани

Миксома,Липома, Фиброма-Из разновидностей соединительной ткани

Хордома - Из хордальной ткани

Ангиома - Из сосудистой ткани7

Эозинофильная гранулема-Из ретикулярной ткани, эозинофилов

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, остеокластома, гигантома).

Остеобластокластома, как правило, солитарная опухоль. Редко отмечается двойная ее локализация и преимущественно в соседних костях. Наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости (74,2%), реже — плоские и мелкие кости.В длинных трубчатых костях опухоль локализуется в эпиметафизарном отделе (у детей — в метафизе). Она не прорастает суставной хрящ и эпифизарный хрящ. В редких случаях наблюдается диафизарная локализация остеобластокластомы (по нашим данным, в 0,2% случаев).

Рентгенологическая картина остеобластокластом длинных трубчатых костей.

Пораженный отрезок кости представляется асимметрично вздутым. Кортикальный слой неравномерно истончен, часто бывает волнистым, может разрушаться на большом протяжении. В месте перерыва кортикальный слой бывает разволокненным или заострен в виде «отточенного карандаша», что имитирует в ряде случаев «периостальный козырек» при остеогенной саркоме. Опухоль, разрушая кортикальный слой, может выходить за пределы кости в виде мягкотканной тени.Различают ячеисто-трабекулярную и литическую фазы остеобластокластомы. В первом случае определяются очаги деструкции костной ткани, как бы разделенные перегородками. Литическая фаза характеризуется наличием очага сплошной деструкции. Очаг деструкции располагается асимметрично по отношению к центральной оси кости, но увеличиваясь может занимать весь поперечник кости. Характерно четкое ограничение очага деструкции от неповрежденной кости. Костно-мозговой канал отделен от опухоли замыкательной пластинкой.

Рентгенологическая картина остеобластокластом плоских костей.

Из плоских костей чаще всего наблюдаются изменения тазовых костей и лопатки. Нижняя челюсть поражается, примерно в 10% случаев. Характерны также солитарность и изолированность поражения. Определяется вздутие кости, истончение, волнистость или разрушение кортикального слоя и четкое ограничение патологически измененного участка кости. При литической фазе превалирует разрушение кортикального слоя, при ячеисто-трабекулярной фазе— истончение и волнистость последнего.

Признаки озлокачествления остеобластокластомы: бурный рост опухоли, нарастание болей, увеличение диаметра очага деструкции или переход ячеисто-трабекулярной фазы в литическую, разрушение кортикального слоя на большом протяжении, нечеткость контуров очага деструкции, разрушение замыкательной пластинки, ранее ограничивающей вход в костномозговой канал, периостальная реакция.

Рентгенологическая картина остеоидной остеомы. Преимущественно в диафизе или метадиафизе длинной трубчатой кости определяется овальной формы с четкими контурами очаг деструкции костной ткани, не превышающий 2 см в диаметре. Вокруг очага деструкции определяется зона остеосклероза, особенно выраженная в случаях интракортикального расположения очага деструкции. Зона склероза за счет периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений вызывает одностороннюю деформацию длинной трубчатой кости. Массивные костные разрастания мешают выявлению очага деструкции на рентгенограммах.

При локализации очага деструкции в губчатом веществе отмечается узкий ободок склероза. Внутри очага деструкции могут быть видны костные включения, которые Walker (1952) называет «крошечными круглыми секвестрами» и считает их типичными для остеоидной остеомы.

Остеома. Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома имеет форму шара или полушара и дает однородную, бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста отодвигается в сторону от сустава, контуры ее четкие, на всем протяжении прослеживается корковый слой, он истончается, но не прерывается. Костная структура опухоли несколько отличается от структуры основной кости беспорядочным расположением костных балок.

Доброкачественные опухоли из хрящевой ткани

Хондрома. Рентгенологическая картина энхондром довольно характерна. Определяются округлой и овальной формы очаги деструкции костной ткани. Эти очаги деструкции располагаются или центрально, вызывая вздутие кости, или эксцентрично. На хрящевом фоне могут выделяться одиночные костные перемычки и вкрапления извести. В ряде случаев эти известковые вкрапления бывают множественными, сливаются между собою и как бы заполняют весь хрящевой фон (очаг деструкции). Кортикальный слой неравномерно истончен, местами утолщен, не прерывается. В длинных трубчатых костях очаг деструкции, располагаясь в метаэпифизарном отделе, вызывает умеренное вздутие кости. Истонченный кортикальный слой, как правило, имеет ровные контуры. Возможна булавовидная деформация пораженного отдела кости.

Хондробластома. Рентгенологическая картина имеет ряд особенностей. Определяется очаг деструкции округлой или овальной формы. Он не однороден. Вследствие наличия в опухоли участков обызвествления, на рентгенограмме видны крапчатые тени. При субкортикальном расположении очага возможна небольшая периостальная реакция. Кортикальный слой может быть истончен, иногда целостность его нарушается и опухоль выходит за пределы кости, что не является, как и при остеобластокластоме, признаком ее малигнизации.

Хондромиксоидная фиброма. Рентгенологическая картина представлена в виде очага деструкции, достигающего в длину 4—5, 6—8 см. Иногда очаг деструкции окружен склеротическим ободком, на фоне очага деструкции может прослеживаться трабекулярный рисунок и вкрапления извести. При субпериостальной локализации очага выявляется узурация кортикального слоя, опухоль выходит за пределы кости. Периостальная реакция не типична.

Доброкачественная опухоль из костной и хрящевой ткани

Остеохондрома. Рентгенологическая картина остеохондром достаточно типична.

Остеохондрома на рентгенограмме представлена в виде дополнительной тени, соединенной с костью ножкой или реже — широким основанием. Растет в сторону от сустава, медленно, но может достигать больших размеров. Контуры остеохондромы бугристые, неровные. Кортикальный слой в виде тонкой окаймляющей пластинки прослеживается на всем протяжении опухоли. Иногда корковое вещество лучеобразно направлено к поверхности опухоли. Обращает внимание сочетание мелких участков деструкции (хрящевая ткань) с наличием трабекулярного рисунка и массивных вкраплений известковых теней. При больших размерах остеохондром наблюдаются деформации соседних костей.

Доброкачественные опухоли из разновидностей соединительной ткани

Фиброма. Определяется незначительное вздутие кости за счет центрально, реже — эксцентрически расположенного очага деструкции костной ткани с тонким рисунком трабекул. Кортикальный слой истончен, но не прерывается. Иногда опухоль распространяется по всему длиннику диафиза, вызывая веретенообразную деформацию.

Липома кости На рентгенограммах определяется, по выражению С. А. Рейнберга, «нежное просветление».

Миксома кости —При интерпретации рентгенограмм при миксоме кости создается впечатление о хондромиксоидной фиброме или хондробластоме.

Доброкачественная опухоль из хордальной ткани — хордома

Хордома Рентгенологическая картина хордом характеризуется наличием очага деструкции, захватывающего ряд позвонков. Костный дефект представляется однородным, либо крупнокамерным за счет тонких костных полосок.

Доброкачественные опухоли костей из сосудистой ткани

Ангиома. Рентгенологическая картина ангиом позвонка весьма характерна. Кортикальный слой сохраняется, межпозвонковые диски не повреждаются. Структура позвонка при ангиоме представлена вертикально идущими утолщенными трабекулами с просветлениями между ними. Это наиболее частый вариант перестройки костной структуры тела позвонка при ангиоме. В отдельных случаях может наблюдаться остеопороз или мелко-ячеистая перестройка. Пораженный позвонок в некоторых случаях представляется деформированным по типу «бочонка». При ангиоме позвонка в процесс могут вовлекаться и дужки, которые на рентгенограммах представляются несколько утолщенными; выявляются те же структурные изменения, что и в теле позвонка. В костях свода черепа ангиома представлена четко отграниченным участком перестройки костной структуры по мелкоячеистому типу. Чаще наблюдается незначительное вздутие кости, истончение и частичное разрушение наружной или внутренней костной пластинки и характерный лучеобразный структурный рисунок за счет различной толщины костных перекладин.

Эозинофильная гранулема Рентгенологическая картина весьма характерна. Определяется деструкция кости. Очаги деструкции одиночные и множественные, часто сливного характера. Может быть поражена одна кость или несколько костей одновременно. Форма очагов деструкции разнообразная — округлая, неправильно овальная, но чаще картообразная. Диаметр очагов деструкции от 0,5 до 5 и более см. В случаях сливного характера очагов деструкции могут прослеживаться костные перемычки. Контуры очагов деструкции, как правило, четкие. Очаги деструкции в отдельных случаях могут быть окаймлены ободком склероза. Очаги деструкции исходят из костного мозга, но быстро изнутри прорастают и компактную ткань. Кортикальный слой неравномерно истончается.

44. (в учебнике стр. 289, 304,305) В распознавании болезней органов мочевыделения важное место занимают рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография почек, томография, экскреторная урография (с введением контрастного вещества), ангиография (позволяет выявить патологический процесс, например опухоль, по изменению сосудистого рисунка почек), компьютерная томография, томография с применением ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), с помощью которого получается раздельное изображение коркового и мозгового слоя паренхимы почек по распределению некоторых химических частиц в организме.

В диагностике урологических заболеваний широко используют эндоскопические методы исследования, позволяющие визуально определить состояние слизистой оболочки мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, провести катетеризацию мочеточников. В ряде случаев проводят прижизненную биопсию почек.При рентгенологическом исследовании почек чаще всего применяют обзорную рентгенографию почек и мочевых путей и внутривенную (экскреторную) урографию, при которой контрастный препарат, выделяющийся почками, вводят внутривенно.Так как почки расположены забрюшинно, то информативные результаты их рентгенологического исследования получаются лишь в том случае, если не будет значительного скопления газов в петлях кишечника, расположенных впереди почек. Это обстоятельство обусловливает необходимость соответствующей подготовки больных. В течение 3 дней перед исследованием больной соблюдает бесшлаковую диету с исключением продуктов, богатых клетчаткой. Вечером накануне и утром в день исследования ставят очистительную клизму.Сначала делают обзорный снимок почек и мочевой системы и по нему судят о качестве подготовки больного. Затем внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного препарата, после чего после– довательно производят серию снимков. По полученным урограммам оценивают положение, размеры и форму почек, состояние чашечно-лоханочной системы (наличие деформаций) и мочеточников (изменение просвета, наличие конкрементов), мочевого пузыря (признаки аденомы предстательной железы), определяют функциональную способность почек.

При проведении цистоскопии (визуальный осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора) нет необходимости в предварительной специальной подготовке больных. Определение показаний (макрогематурия, подозрение на мочекаменную болезнь, опухоль мочевого пузыря и т. д.), а также противопоказаний (острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и др.) в каждом конкретном случае проводится урологом. Кроме диагностических целей, цистоскопию применяют для удаления доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря, раздробления камней и др. Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:

· определение положения, размеров (объемов) почек и особенностей их анатомического строения,· поиск врожденных аномалий развития,· выявление признаков уростаза, а также его причин и последствий,· обнаружение очаговой патологии мочевого пузыря, мочеточников, почек (опухолей, камней, кист, абсцессов, дивертикулов и т.д.),· обнаружение источника гематурии,· выявление диффузной патологии почек и дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности,· обнаружение хронических изменений в почках (рубцов, сморщивания), · изучение особенностей анатомического строения пузырно-мочеточникового соустья,· оценка уродинамики верхних мочевых путей,

· оценка состояния трансплантированной почки.

45. Киста почки — одно из наиболее часто встречающийся поражений почки. Это жидкостное объемное образование, находящееся непосредственно у капсулы почки или внтури ткани органа. Как правило киста почки не вызывает симптомов и выявляется на скриннинговых ультразвуковых исследованиях или при проведении томографии почек.

В ряде случаев, при определенной локализации и размерах, киста почки может сдавливать паренхиму почки, почечные сосуды и чашечно-лоханочную систему, приводя к атрофии части органа, уро- и гемодинамическим нарушениям.

Специфические признаки кисты почки отсутствуют. Может наблюдаются боль тянущего характера в поясничной области, примесь крови в моче (гематурия), повышение артериального давления, редко пальпируется опухолевидное образование. Чаще простая киста почки проявляется своими осложнениями (нагноение, разрыв, опухоль в кисте, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

Причина образования кисты почки не выяснена. Большое значение имеют врожденные и воспалительные факторы. Генетическая предрасположенность, полученная травма, реже — инфекционно-паразитарные заболевания также могут привести к развитию кисты.

Следует отличать кисту почки от поликистоза почек. Поликистоз почек - это наследственное заболевание, для которого характерно образование множественных кист (полостных образований) в ткани почки. Заболевание встречается у 1 на 1000 новорожденных. Поликистоз почек является наследственным заболеванием.

Ведущая роль в диагностике кисты почки принадлежит узи почек. При помощи узи почек можно не только достоверно диагностировать наличие кисты, но и определить ее структуру и особенности кровоснабжения при использовании дуплексного сканирования сосудов почки.

Солитарные (единичные) или немногочисленные кисты почки у взрослых

Такие кисты делятся на простые и сложные кисты:

Простые кисты почки имеют тонкую стенку, четкие и ровные края и анэхогенное содержимое при узи почек. Любые кисты, которые отличаются по этим критериям, называются сложными. Сложные кисты почек могут вызываться многочисленными патологическими состояниями. Хотя и не часто, но простые кисты все же могут подвергатьс я озлокачествлению. Для того, чтобы оценить онкогенный потенциал кист была создана классификация кист почек, в которой все кисты сгруппированы по степени предрасположенности к озлокачествлению. Эта классификация была разработана впервые в 1986 году и была дополнена в 1997 году. Первоначально она создавалась для нужд КТ и МРТ, но в настоящее время ее широко используют и в узи почек. Эта классификация удобна тем, что дает также руководство по дальнейшей тактике наблюдения и ведения пациентов с обнаруженными кистами почек.

Классификация кист по Bosniak

Неосложненные простые кисты. Не требуют лечения, только наблюдение.

Доброкачественные, минимально осложненные кисты – появление дополнительных перегородок или очагов кальцинирования. Эти кисты никогда не озлокачествляются, но требуют динамического наблюдения – проведения узи почек.

Кисты почки с множественными тонкими перегородками. Могут быть утолщения на стенках кисты и перегородках, а также отложения кальция. Размеры могут быть больше или равные 3 см. Такие кисты почек нуждаются в динамическом наблюдении.

46. Мочекаменная болезнь (МКБ)— одно из наиболее частых урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-3% населения. Больные уролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. В настоящее время мочекаменная болезнь (уролитиаз) по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей.

До настоящего времени единой концепции патогенеза камнеобразования не существует. Принято считать, что мочекаменная болезнь считается полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы, врожденного или приобретенного характера. И, несомненно, это мультифакторное заболевание, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды.

Факторы риска развития мочекаменной болезни:

• Метаболические нарушения (генетически обусловленные);
• Гормональный дисбаланс;
• Факторы окружающей среды;
• Диетические факторы;
• Анатомические аномалии, приводящие к появлению хронического инфекционного процесса и застоя мочи.

Несмотря на изменения условий жизни населения, очаги эндемии мочекаменной болезни в течение нескольких тысячелетий остаются устойчивыми. Все это свидетельствует о том, что причины возникновения уролитиаза следует искать и в условиях внешней среды. К эндемичным регионам в России относятся Северный Кавказ, Урал, Поволжье, бассейны рек Дона и Камы. Однако в последнее время настораживает увеличение заболеваемости МКБ не только в эндемических зонах, но и в районах, бывших благоприятными в этом отношении, что объясняется, по-видимому, влиянием загрязнения окружающей среды на нарушение гомеостаза, приводящего к изменению сложных физико-химических процессов, протекающих в организме человека. К уролитиазу предрасполагает также и ряд других факторов: возраст, пол, раса, профессия и жилищные условия.

Нарушения оттока мочи из почкитакже играют весьма значительную роль. У детей такие нарушения обусловлены врожденными обструктивными уропатиями (гидронефроз, мегауретер, аномалии сращения почек).

Присоединение мочевой инфекциисущественно усугубляет течение заболевания. Она является важным дополнительным местным фактором в возникновении и поддержании хронического течения мочекаменной болезни из-за неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня.

Связь распространенности литогенных влияний зависит от возраста. Это обусловлено тем, что у детей наблюдаются такие особенности развития общих патологических процессов, как незрелость и неустойчивость механизмов регуляции (особенно нервной и эндокринной), лабильность обменных процессов, повышенная проницаемость барьерных тканей и незрелость иммунных реакций. То есть, чем меньше возраст детей, тем шире представлена у них структурно-функциональная основа для развития синдромов дезадаптации.

Вопросы наследования мочекаменной болезни продолжают привлекать внимание различных исследователей. Различные авторы указывали от 2 до 12,5% случаев возникновения уролитиаза у родственников пробанда. Индивидуальная чувствительность к различным патогенным факторам, как считают иммуногенетики, может определяться особенностями биохимического строения тканей организма, детерминированными главным комплексом гистосовместимости — HLA-системой.

Наиболее совершенной на сегодняшний день является этиопатогенетическая схема процесса камнеобразования, которая общепризнана и включает причины эндогенного и экзогенного происхождения. Механизм камнеобразования зависит от ряда физико-химических процессов, происходящих в организме в целом и на уровне мочевыделительной системы. Он проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значащих размеров, когда этим процессам не препятствуют или отсутствуют механизмы ингибирования роста кристаллов.

Существенная роль в генезе уролитиаза отводится гиперпаратиреозу. Возникающий при этом заболевании избыток паратгормона оказывает токсическое воздействие на эпителий извитых почечных канальцев, снижая реабсорбцию в них неорганического фосфора. В связи с этим наступает гиперфосфатурия, и неорганический фосфор восполняется из костей, где он находится в химических соединениях с солями кальция, которые также выводятся в кровь и экскретируются почками.

В современной урологии применяются различные методы диагностики мочекаменной болезни. Широко применяются лучевые методы диагностики. Они дают необходимые сведения об анатомическом и функциональном состоянии мочеполовой системы, позволяют диагностировать и дифференцировать различные патологические состояния урогенитального тракта, осуществлять динамический контроль проводимого лечения и оценивать его эффективность. Лучевые методы диагностики включают в себя: рентгеновские, радионуклидные, ультразвуковые, магнитно-резонансные. Каждый из перечисленных методов имеет свои показания и противопоказания. Все методы не являются взаимозаменяемыми, а дополняют друг друга и только их комплексное использование позволяет своевременно и правильно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

В современной медицине, в том числе и в урологии, широко применяется рентгеновское обследование. Рентгенологическое обследование урологических больных включает в себя обзорную, экскреторную урографии в различных модификациях (инфузионная урография, выполнение снимков лежа и стоя, на вдохе и выдохе), антеградную и ретроградную уретеропиелографию, антеградную и ретроградную цистографии, уретрографии, компьютерную томографию.

При мочекаменной болезни рентгенологическое обследование начинается с обзорной урографии. Обзорная урограмма дает информацию об анатомическом, скелетотопическом расположении почек и паранефральной клетчатки, форме и контурах почек, сохранении тени контуров поясничных мышц. Выполненная на вдохе и выдохе обзорная рентгенограмма позволяет судить о физиологической подвижности почек, которая может отсутствовать при некоторых патологических состояниях в паранефральной клетчатке. На обзорной урограмме определяется наличие теней рентгенопозитивных конкрементов, их размеры и локализация. Рентгенопозитивные конкременты выявляются у 85-90 % больных, однако у тучных пациентов и у лиц с хорошо развитой мускулатурой информативность обзорной рентгенографии резко снижается. Перед проведением рентгенологического исследования рекомендуется проводить подготовку больных, что позволяет снизить содержание кишечных газов, лишающих возможности хорошо визуализировать мочевую систему. Но в клинической практике не всегда имеется возможность подготовить больных к исследованию, так как ургентные заболевания требуют неотложной диагностики и незамедлительного проведения лечебных мероприятий. При интерпретации обзорных урограмм необходимо помнить, что конкременты правой почки и верхней трети правого мочеточника необходимо дифференцировать от камней желчевыводящей системы, камни средней трети мочеточника часто накладываются на кости таза и маскируются ими. Конкременты нижней трети мочеточника необходимо дифференцировать от теней флеболитов в брюшной полости.

Экскреторная урография – сочетание рентгенологического исследования с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных веществ – позволяет получить больше информации об анатомо-функциональном состоянии мочевой системы. Экскреторная урография проводится для оценки экскреторно – эвакуаторной функции почек, анатомических изменений со стороны верхних мочевых путей, деформации и расширения чашечно-лоханочной системы, динамики пассажа мочи по верхним мочевым путям, наличия стаза контрастного вещества над конкрементом. Экскреторная урография служит косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике или в почке и неинформативна при выраженной аэроколии и азотемии. Нормальная анатомия чашечно-лоханочной системы почки на экскреторных урограммах не позволяет исключить патологический процесс в данном органе, как, например, при вентильном камне мочеточника. Удовлетворительное выделение почкой рентгеноконтрастного вещества не исключает снижения ее функции, как и не свидетельствует о ее функциональной полноценности. Отсутствие на снимке тени контрастного вещества не всегда указывает на отсутствие функции почки, так как это зависит от типа применяемых йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ (двух или трехатомных), процесс транспорта которых происходит с участием разных систем, и от фона организма пациента. На основании экскреторной урографии трудно дифференцировать рентгенонегативные камни лоханки от опухоли лоханки почки.

В сомнительных случаях с целью уточнения диагноза проводится катетеризация мочеточника с ретроградной уретеропиелографией, которая дает информацию о месте обструкции. При выявленных изменениях по показаниям экскреторную урографию сочетают с нисходящей цистографией, определяя контуры мочевого пузыря, его расположение, наличие дефектов наполнения.

Компьютерная томография является современным методом выявления рентгеноконтрастных камней и их взаимоотношения друг с другом.

При проведении рентгенологического исследования необходимо помнить о лучевой нагрузке на организм пациента. При однократно проведенной экскреторной урографии доза поверхностного облучения составляет 0,1-0,9 Р, по сведениям Н.Vogel et al. При этом вероятность появления онкологических заболеваний составляет от 1:50000 до 1:100000, что сопоставимо с генетическим риском. Кроме того за последнее время значительно вырос естественный и искусственный радиационный фон окружающей среды, поэтому современная медицина стремится уменьшить применение инвазивных методов диагностики и лечения и лучевые нагрузки при обследовании больных. Радиоактивную чувствительность тканей учитывают с помощью коэффициента радиационного риска (КРР). КРР – это эквивалентная доза облучения всего организма в зивертах (Зв), которая приводит к тем же последствиям, что и облучение данного органа эквивалентной дозой в 1 Зв. Для организма в целом КРР равен 1,0, для половых желез КРР составляет 0,25 Зв, для молочных желез 0,15 Зв, для красного костного мозга 0,12 Зв.

Рентгенологическое исследование применяется ограниченно у такой категории пациентов, как беременные, из-за возможного тератогенного воздействия. Также это связано с отрицательным влиянием радиации, риском развития лейкемии и злокачественных новообразований у плода. Поэтому рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки беременности, проводится только по строгим жизненным показаниям, обычно перед операцией с целью оценки состояния противоположной почки.

47. Принцип метода динамической нефросцинтиграфии основан на исследовании Функционального состояния почек путём регистрации активного накопления почечной паренхимой меченых соединений и выведения их по ВМП. Исследование выполняют на современных одно- или несколько-детекторных гамма-камерах с возможностью выбора зон интереса. В дальнейшем проводят компьютерную визуализацию органа для оценки анатомического состояния и построения кривых с расчётом функционального состояния.

Метод заключается во внутривенном введении тубутропного или гломерулотропного РФП и непрерывной регистрации радиоактивности в течение 15-20 мин над областью почек. Информацию записывают в память специализированного компьютера и выводят на экран, воспроизводя поэтапное прохождение РФП через орган. Динамикупрохождения РФП после специальной компьютерной обработки можно воспроизводить в виде компьютерных ренограмм, имеющих сегменты - сосудистый, секреторный и эвакуаторный, а также рассчитать в показателях раздельных регионарных почечных клиренсах. Только с помощью динамической нефросцинтиграфии возможно изучение функциональной активности различных участков почечной паренхимы.

Метод динамической нефросцинтиграфии по сравнению с радиоизотопной ренографией имеет ряд несомненных преимуществ.

· Выполнение динамических нефросцинтиграмм не связано с ошибкой, обусловленной неправильной центрацией детекторов, поскольку в поле видения кристалла гамма-камеры находится, за редким исключением, вся область возможного расположения почек.

· При сцинтиграфии имеется возможность регистрации препарата в зоне околопочечных тканей, по форме соответствующей каждой почке, позволяющая учитывать вклад излучения гиппурана, находящегося в пред- и подлежащих тканях и корректировать сцинтиграфическую кривую.

· При динамической сцинтиграфии представляется возможным наряду с общей информацией о транспорте РФП через почку получить данные о раздельной секреторной и экскреторной функции и дифференцировать уровень нарушения проходимости мочеточника.

· Нефросцинтиграфия даёт возможность получить изображение почек, достаточное для оценки их анатомо-топографического состояния, в частности для оценки почек по сегментам.

· Ренографические кривые свободны от ошибки, обусловленной неточной калибровкой каналов, которая имеет место при использовании стандартных ренографов, что позволяет проводить более точный количественный анализ состояния функции каждой почки.

Перечисленные преимущества динамической нефросцинтиграфии, по сравнению с ренографией, позволяют повысить надёжность и чувствительность исследования, и достоверная оценка функции каждой почки достигается при разнице в 5%.

В специализированных урологических стационарах, оснащённых современной аппаратурой, радиоизотопную ренографию можно применять только в клинических ситуациях, не связанных с возможностью тяжёлого поражения почки, когда требуется углубленное изучение её функционального и топографо-анатомического состояния. К урологическим заболеваниям, при которых можно ограничиться проведением изотопной ренографии как дополнительного метода обследования, условно относятся хронический пиелонефрит (без сморщивания почки), МКБ (без значительного нарушения выделительной функции почек по данным экскреторной урографии), гидронефроз 1 стадии, а также ряд других заболеваний, при которых не выявлено аномалий развития или расположения почек.

Абсолютные показания к проведению динамической сцинтиграфии:

· значительные нарушения выделительной функции почки (по данным экскреторной урографии)

· все аномалии развития ВМП

· изменения анатомо-топографического расположения почек

· гидронефроз 2 и 3 стадий

· гипертоническая болезнь

· крупные одиночные и множественные кисты почек, а также обследование детей и больных и после трансплантации почек.

Современные возможности динамической нефросцинтиграфии позволяют количественно оценивать выраженность нарушений не только секреторной. но и эвакуаторной функции ВМП у больных с обструктивными уропатиями.

При заболеваниях почек выделяют следующие три вида кривых:
1.Обструктивный тип – отмечается при полном прекращении оттока мочи из почки – характеризуется нормальным сосудистым сегментом, переходящим в постоянно увеличивающийся секреторный сегмент. Экскреторный сегмент отсутствует.
2.Паренхиматозный тип – характеризуется снижением сосудистого сегмента, связанным с гибелью нефронов, удлинением секреторного сегмента и более пологим экскреторным сегментом.
3.Афункциональный тип – характеризуется низким сосудистым сегментом и прямой линией без выделения секреторного и экскреторного сегментов.

Радионуклидная ренограмма состоит из трех сегментов: васкулярного (8—15 с), секреторного (3—5 мин) и выделительного (период полувыведения радионуклида — 6—10 мин). Первый сегмент кривой свидетельствует о характере прохождения радионуклида по почечной артерии, второй — отражает процесс секреции препарата канальцевым эпителием, а третий — его выведение из чашечно-лоханочной системы в мочевой пузырь.Основными клиническими показателями, характеризующими состояние почки, являются время максимального накопления (Ттах — 3—5 мин) и период полувыведения меченого соединения из почки (Т1/2 — 6—10 мин). Период полуочищения крови от введенного препарата (клиренс крови) определяет суммарную функцию почек и равен в среднем 4 мин.

48 . Оборудование для проведения перфузионной сцинтиграфии легких: Метод радиоизотопной диагностики, позволяющий визуально и функционально исследовать капиллярное кровообращение легких с использованием меченых частиц, содержащих гамма-излучающие изотопы. Исследование проводится через 10 минут после внутривенного введения радиоактивного препарата Тс-99м-макротех. Частицы которого распределяются в легких пропорционально капилярному кровотоку исследуемой области.

Основным показанием к проведению перфузионной сцинтиграфии легких является диагностика тромбоэмболии легочной артерии, а также, в ряде случаев, - оценка микроперфузии в малом круге кровообращения при аномалиях развития легочной артерии и ее ветвей, хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, альвеолиты).

Для перфузионной сцинтиграфии легких используются макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сыворотки, меченные 99mTc. Размер частиц МАА колеблется от 10 до 100 мкм, диаметр микросфер – от 10 до 50 мкм. Величина вводимой активности РФП составляет в среднем 120 МБк из расчета 1,5 МБк/кг веса. Рекомендуемая доза, по мнению должна содержать оптимальное минимальное число частиц РФП, которое составляет 125000. Другие авторы для большинства взрослых пациентов считают оптимальным введение 200–700 тыс. частиц. Отечественные исследователи рекомендуют для пульмоносцинтиграфии введение 250–300 тыс. частиц МАА (“Диамед”, Россия). При расчетах вводимой дозы следует ориентироваться на данные производителя о количестве частиц в наборе в расчете на 1 мг. В известных коммерческих наборах содержится от 2 до 7 млн. частиц в 1 мг агрегированного альбумина. При легочной гипертензии, легочном сердце, после операции на легких с резекцией доли (долей) доза РФП снижается изза опасности осложнений, при этом следует учитывать, что не рекомендуется вводить менее 60000 частиц, ибо возможно пятнистое, негомогенное изображение легочных полей. Внутривенное введение РФП осуществляется чаще в положении лежа на спине (из существующей, хотя и чрезвычайно редкой опасности тромбоэмболии легких), при этом распределение препарата происходит наиболее равномерно по зонам. Если обследуемый находится во время инъекции в сидячем положении, то накопление частиц происходит более всего в базальных отделах легких и посте пенно снижается по направлению к верхушкам, что отражает влияние гравитации. При проведении венепункции появление крови в шприце указывает на введение иглы в полость вены. Во время поступления крови в шприц, содержащий 99mTc МАА, в шприце может происходить образование тромбов, если инъекция задерживается. Предполагают, что РФП, содержащий альбумин, ускоряет в шприце образование тромбов и входит в их состав. В случаях, если тромбы из шприца при инъекции введены в вену, в легких могут образовываться “горячие” очаги повышенной фотонной плотности (рис. 1). Эти “сгустки” могут оставаться в легких в течение нескольких дней (биологический период полураспада 3–5,5 дня или дольше). Пульмоносцинтиграфию рекомендуется производить непосредственно после инъекции препарата.

49. Остеосцинтиграфия-метод радионуклидной визуализации костно-суставного аппарата посредством остеотропных радиофармпрепаратов (РФП), предназначенный для выявления участков патологического нарушения метаболизма костной ткани вследствие деструктивно-репаративных процессов различной этиологии.
Метод позволяет оценить характер распределения РФП в костях скелета и суставах, выявить участки патологического нарушения метаболизма, их точную локализацию и природу возникновения.

Показания к остеосцинтиграфии:
1. Первичное поражение костей.
2. Вторичное (метастатическое) поражение костей.
3. Воспалительные заболевания костей и суставов (остеомиелит, артриты, дисметаболические артропатии).
4. Травматические повреждения костной системы (в том числе скрытые и стресс-переломы).
5. Боли в позвоночнике, сакроилеиты, дифференциальная диагностика доброкачественного (остеохондроз, патология межпозвоночных дисков, спондилолистез) и вторичного (злокачественного) поражения.
6. Оценка эффективности химиотерапевтического, лучевого и радионуклидного лечения.
7. Наличие болевого синдрома неизвестной природы предположительно связанного с костно-мышечной системой.
8. Определение жизнеспособности костных трансплантатов.
9. Выявление несостоятельности и наличия воспалительного процесса (инфицирования) в области суставных протезов.

В настоящее время для исследования костей используются исключительно меченые99mTcфосфатные комплексы[2]:Наибольший интерес в радионуклидной диагностике скелета проявляется к РФП (Резоскан) на основе бисфосфоната последнего поколения золедроновой кислоты меченой 9mTc (золедроновая кислота так же применяется при лечении костных метастазов и остеопороза) . Данный РФП обладает способностью накаливаться не только в бластных метастазах, но и в литических, а также его накопление более специфично к очагам костно-дегенеративных поражений скелета. При остеосцинтиграфии в неизмененных костных структурах скелета накопление 99mTc-золедроновой кислоты, как и других остеотропных РФПсимметрично. При использовании режима исследования «whole body» (планарная сцинтиграфия всего тела в двух проекциях: передней и задней) в передней проекции относительно более выраженная степень накопления РФП встречается в суставах, метафизах длинных трубчатых костей, в грудине, костях лицевого черепа, гребешках подвздошной кости. В задней проекции — в тазовых костях, лопатках, крестце ипозвоночнике.

1. Динамическая сцинтиграфия мочевыделительной системы. Значение функциональных сегментов

Динамическая реносцинтиграфия (ДРСГ) – методика визуализации почек и мочевыводящих путей сцинтиграфическим методом на гамма-камере с целью определения параметров накопления и выведения нефротропных радиофармпрепаратов (РФП) канальцевого и клубочкового механизмов элиминации. ДРСГ объединяет все преимущества более простых методик (радионуклидная ренография, сканирование почек) и в отличии от них имеет более широкие возможности обработки диагностической информации с использованием компьтерных систем.Задачи ДРСГ:1. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного почечного плазмотока (ЭПП).
2. Оценка параметров секреторно-экскреторной способности почек.
3. Оценка степени нарушений уродинамики.
4. Определение начальных проявлений ХПН.
5. Определение наличия пассивных пузырно-мочеточниковых рефлюксов (ПМР) и их интенсивности.Радиофармацевтическое обеспечение. Для решения задач ДРСГ используют химические соединения, которые проходя через нефрон дают объективную информацию об ЭПП, СКФ и выведении этих препаратов в лоханку почки и далее по мочеточникам в мочевой пузырь. Выделяют 2 основные группы РФП по механизму их элиминации – канальцевые и клубочковые. К РФП с канальцевым механизмом элиминации относятся гиппуран, меченый 131J или 123J, 99mTc–MAГ3 (меркаптоацетилтриглицин), 99mTc–ЕС (этилендицистеин). Клубочковые РФП позволяют определить СКФ. К ним относятся 99mTc–ДТПА (диэтилентриаминопентацетат) и 99mТс-фосфаты (пирофосфат, метилендифосфонат).
Условия проведения ДРСГ.1. Обычный физиологический режим (легкий завтрак) и 100-200 мл чая или минеральной воды (за 30 минут до исследования).
2. Пустой мочевой пузырь.
3. Неподвижность пациента во время исследования.
4. Люголизация щитовидной железы при исследованиях с 131J-гиппураном.
5. Выбор наиболее оптимального нефротропного РФП для каждого больного и нозологической формы заболевания в соответствии с задачами исследования.
Методика проведения ДРСГ. Исследование выполняют в положении больного лежа на спине или сидя спиной к детектору гамма-камеры. Детектор установливают таким образом, чтобы его срединная вертикальная ось была параллельна позвоночнику, а горизонтальная находилась на уровне XII ребер. РФП вводять внутривенно из рассчитанной активности объемом 0,3-0,5 мл быстро. После введения РФП проводится запуск компьютерной программы и начинается сбор информации с експозицией 1 кадр за 1 минуту. Продолжительность исследования – 30 минут для взрослых и 20 минут для детей.

Этапы обработки диагностической информации:

1. Визуальная оценка во время исследования дает первичную информацию о степени визуализации почек на каждой минуте, наличии визуализации мочеточников и времени появления изображения мочевого пузыря.
2. Покадровый пересмотр сцинтиграфических изображений почек представляет предварительную информацию о функции паренхимы и состоянии уродинамики.
3. Анализ по “зонам интереса”. Для оценки функции каждой почки и очищения крови от РФП на одном из кадров реносцинтиграммы выделяют «зоны интереса»: сердце, левую и правую почки. В результате компьютерной обработки «зон интереса» получаются три кривые, которые отображают транспорт РФП через сердце (сердечная), правую и левую почки (ренограммы). Кривые анализируются в системе координат «активность-время», которая позволяет проводить расчет временных параметров прохождения РФП через выбранные «зоны». По сердечной кривой рассчитываются скоростные параметры очищения крови, проводится расчет СКФ и ЭПП. Ренограмма каждой почки в норме содержит два сегмента: восходящий (накопительный) и нисходящий (выделительный. По ренограммам рассчитываются временные параметры транспорта РФП. В точке максимума накопления РФП (3-5 минуты) общий счет импульсов на экране анализатора гамма-камеры принимается за 100% и определяется процентный вклад каждой почки. В норме допускается разница в накоплении РФП в 10-15%.

4. Посегментный анализ. Проводится оценка верхнего, среднего и нижнего сегментов каждой почки. В норме функциональная активность сегментов разная: максимально активный средний сегмент и наименее – верхний.
5. Анализ секреторно-фильтрационной и экскреторной функции каждой почки проводится расчетом основных параметров их функциональной способности.
Типы патологических ренографических кривых:
1. Паренхиматозный– характеризуется замедлением временных параметров транспорта РФП (секреторно-экскреторных или фильтрационно-экскреторных процессов). В отличии от нормальной ренограммы имеет пологий двухсегментный характер и несколько меньшую амплитуду (за счет уменьшения количества функционирующих нефронов). Такой тип кривой встречается при воспалительных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), мочекаменной болезни, артериальной гипертензии почечного генеза.
2. Рефлюксный– это разновидность паренхиматозного типа кривой, который характеризуется наличием двух- или трехволнового экскреторного сегмента. Такой тип кривой встречается при мочеточниково-лоханочных рефлюксах.
3. Обструктивный– характеризуется выраженным замедлением экскреторной способности почек. Второй сегмент ренограммы может отсутствовать (восходящий тип) или иметь форму плато (каскадно-обтурационный тип). Такие кривые характерны для гидронефроза, мочекаменной болезни, некоторых опухолей почек.
4. Изостенурический – у такого типа кривой имеются два сегмента: сосудистый и экскреторный (секреторный сегмент отсутствует). Это низкоамплитудная кривая и характерна для гипоплазии почки (односторонний вариант) или ХПН (двухсторонний вариант).
5. Афункциональній – кривая представлена прямой линией с низкой амплитудой без дифференциации на сегменты и свидетельствует об отсутствии в почке функционирующей паренхимы.

Показания к динамической реносцинтиграфии:

1. Острый и хронический пиелонефрит.
2. Острый и хронический гломерулонефрит.
3. Мочекаменная болезнь.
4. ХПН.
5. Артериальная гипертензия.
6. Аномалии положения, количества и развития почек.
7. Оценка функции трансплантированной почки.

Преимущества ДРСГ по сравнению с другими лучевыми методами исследования:

1. ДРСГ - функциональный метод.
2. Объективная оценка СКФ и ЭПП, отдельно функции каждой почки.
3. Использование короткоживущего изотопа 99mTc, что существенно снижает лучевую нагрузку на организм обследуемого.
4. Определение уровня нарушений проходимости мочеточника и определение ПМР.
5. Отсутствие аллергических реакций на введение РФП.
6. Компьютерная обработка полученных результатов с использованием автоматизированных стандартных программ.

Поиск по сайту: