Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Варикозное расширение вен пищевода. Пластика пищевода. Инородные тела пищевода



Варикозное расширение вен пищевода является следствием повышения давления в системе воротной вены. Наиболее частой причиной этого состояния служат цирроз печени, тромбоз, сдавление и врожденный стеноз воротной вены. Реже варикозное расширение вен пищевода встречается при сердечной недостаточности с повышением давления в большом круге кровообращения. Иногда оно может быть вызвано сдавленней верхней полой вены и непарной вены опухолью средостенияОсновные принципы рентгенологического исследования заключаются в тщательном изучении рельефа слизистой оболочки пищевода на всем его протяжении. В этих целях используют более густую, чем обычно, бариевую взвесь. Повышенного кровенаполнения вен пищевода кровью и тем самым усиления рентгенологических симптомов заболевания добиваются исследованием больного в горизонтальном положении в позиции по Тренделенбургу, латеропозициях. Способствует лучшему выявлению вен натуживание больного, проба Вальсальвы, изучение пищевода в фазе глубокого выдоха.На ранних стадиях заболевания признаком варикозного расширения вен может служить ограниченное утолщение и извитость одной или нескольких складок слизистой оболочки, как правило, в дистальной части пищевода. Малейшее изменение калибра и направления складок должно вызывать подозрение на варикозное расширение вен пищевода. В выраженных стадиях процесса складки слизистой оболочки приобретают серпантинообразный вид или представляют собой сплошную цепочку округлых или овальных дефектов наполнения на фоне контрастировавши слизистой оболочки пищевода, так что весь внутренний рельеф приобретает псевдополипозный вид. Если в начале заболевания указанные изменения часто ограничиваются дистальными отделами пищевода, то по мере прогрессирования болезни они распространяются в проксимальном направлении на весь пищевод. В момент прохождения перистальтической волны в месте сокращения пищеводной стенки складки могут приобретать обычный свой вид, поэтому рельеф слизистой оболочки следует изучать в период расслабления пищевода. Контуры пищевода в выраженных случаях заболевания становятся неровными, словно изъеденными, однако при слишком тугом заполнении пищевода контрастной массой этот признак сглаживается или даже исчезает.Пищевод умеренно расширен, тонус его понижен, продвижение контрастного вещества по нему замедлено. Перистальтические волны неглубокие. Существующие методы пластики пищевода можно разбить на 4 группы:

1) тотальная предгрудинная пластика из кожи;

2) тотальная предгрудинная пластика из кишки (тонкой, толстой) и желудка;

3) комбинированные способы предгрудинной пластики (кишечно-кожная, желудочно-кожная);

4) загрудинная (трансмёдиастинальная) пластика пищевода;

5) внутригрудная пластика.

 

Для выявления неметаллических инородных тел при наличии сообщающихся с ним свища или раневого канала целесообразно применять метод фистулографии в качестве рентгеноконтрастирующего вещества применил 10% раствор йода в глицерине — способ ренгенографического исследования свищевых ходов. Основной целью этого способа является выявление направления, размеров и формы свищевого хода, его разветвлений и установление связей и отношений с патологическими очагами—полостью абсцесса, очагом остеомиелита, секвестром, осложненным гнойным процессом инородные тела, соседними органами. В качестве контрастирующего вещества при фистулографии обычно пользуются масляными растворами органических соединений йода или его водорастворимыми соединениями (монокомпонентные препараты — Тразограф, Омнипак, Ультравист-240; комбинированные препараты — Урографин). Перед заполнением свищевого канала одним из указанных препаратов производят обзорную рентгенографию исследуемой области, по крайней мере, в двух проекциях. Методом рентгенографии возможно диагностирование таких осложнений перфораций пищевода, как периэзофагит и флегмона околопищеводной клетчатки. После диагностической рентгеноскопии, играющей роль ориентировочного средства диагностики инородные тела пищевода, приступают к эзофагоскопии, которая одновременно при обнаружении инородные тела используется для его удаления. Поэтому, при подготовке к эзофагоскопии необходимо иметь в наличии весь набор инструментов для проведения этой операции.

Эзофагоскопия при инородных тел пищевода противопоказана только при наличии достоверных признаков перфорации или разрыва стенки пищевода. При подозрении на наличие инородные тела эзофагоскопии проводит с большой осторожностью врач, имеющий достаточный опыт в удалении инородные тела пищевода.

23. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся образованием язвенных дефектов в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки. Рентгенодиагностика язвенной болезни основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. Прямые рентгенологические признаки—«ниша» и рубцово-язвенная деформация. Язвенная ниша представляет собой дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, заполненный контрастным веществом. Ниша имеет вид локального выпячивания на контуре или контрастного пятна (депо бария) на рельефе слизистой (рельеф-ниша). Локализация: в 75 % случаев язвенная ниша в желудке локализуется вдоль малой кривизны на границе средней и нижней трети тела, в области угла желудка, в пилорическом отделе, а также на задней стенке желудка. высокое расположение язвы (непосредственно у кардии) на задней стенке характерно для лиц пожилого возраста. Контурная ниша лучше видна в фазу тугого заполнения.Язвенная ниша, выходящая на контур (контурная ниша), имеет треугольную или конусовидную форму, четкие контуры и симметричный вал инфильтрации у основания. При наличии на дне язвенного кратера содержимого в виде сгустков крови, слизи, некротических масс или остатков пищи очертания ниши могут быть неровными и нечеткими. По краям ниши видны симметричные углубления в просвет желудка, обусловленные отеком и инфильтрацией слизистой оболочки вокруг язвы. Иногда такой воспалительный вал выглядит в виде полосы просветления, отделяющей нишу от просвета желудка. Размеры ниши могут быть различными. Острые язвы имеют вид треугольника или конуса, размеры их вследствие инфильтрации слизистой вокруг язвы могут быть небольшими. Хронические язвы имеют округлую форму и часто – большие размеры. Ниша на контуре выявляется при локализации язвы на малой кривизне. Если же не удается вывести язву на контур, что бывает в случаях ее расположения в антральном отделе на передней или задней стенках желудка, или в луковице ДПК, то можно увидеть нишу в анфас в виде депо (контрастного пятна) бариевой взвеси на рельефе слизистой оболочки. Такая ниша называется рельеф-нишей. Увидеть нишу на рельефе можно только фазу рельефа слизистой или пневморельефа, так как при тугом наполнении изображение язвы перекрывается интенсивной тенью контрастного вещества. Рельеф-ниша имеет округлую или овальную форму, ровные четкие контуры. Вокруг ниши определяется ободок просветления симметричной формы, отражающий воспалительный вал вокруг язвы, который имеет различную ширину в зависимости от степени отека слизистой. Границы воспалительного вала постепенно переходят в интактные ткани. Сопутствующим симптомом является конвергенция (схождение) складок слизистой оболочки к язвенной нише, что связано с развитием рубцовых изменений вокруг язвы. При этом складки слизистой оболочки могут доходить до депо бариевой взвеси. Косвенные признаки язвенной болезни: Классическим косвенным функциональным призанком язвенной ниши является синдром де Кервена—локальный спазм, гиперсекреция натощак, местная гипермотильность. Наиболее отчетливо косвенные симптомы проявляются при язвах пилорического отдела и язвах двенадцатиперстной кишки. Синдром де Кервена—спастическое втяжение большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне. Втяжение может возникать и исчезать в процессе исследования. Чаще встречается при язвах выходного отдела желудка и имеет большое диагностическое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации. Значительное количество жидкости в желудке натощак—постоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Избыточное количество жидкости проявляется рентгенологически в виде интермедиарного слоя между газовым пузырем желудка и барием. Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости и ускоренного опорожнения пораженного отдела, выражен при язвах антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни. 1. Синдром де Кервена (локальный спазм)—спастическое втяжение большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне. Втяжение по большой кривизне располагается обычно на уровне язвенного кратера, локализующегося на малой кривизне желудка. Контуры его четкие, ровные, переход на соседние участки плавный. Втяжение может возникать и исчезать в процессе исследования. Чаще встречается при язвах выходного отдела желудка и имеет большое диагностическое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации. 2. Значительное количество жидкости в желудке натощак—постоянный симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Избыточное количество жидкости проявляется рентгенологически в виде интермедиарного слоя между газовым пузырем желудка и барием. 3. Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости и ускоренного опорожнения пораженного отдела, выражен при язвах антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни. Особенности диагностики язвенной ниши в зависимости от локализации1. Язвы верхнего отдела желудка: Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует дифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества, нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны. 2. Язвы малой кривизны тела желудка встречаются часто. Особенности рентгенологической картины язв этой локализации были описаны при рассмотрении прямого и косвенного симптомов язвенной болезни желудка.3. Язвы пилорического отдела желудка и пилорического канала Прямым рентгенологическим симптомом является ниша, однако для данной локализации большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Ниша на контуре определяется в тех редких случаях, когда язва располагается строго по малой кривизне желудка. Частым симптомом является инфильтративный вал вокруг язвы, нередко округлой формы. Симптому ниши сопутствует конвергенция складок слизистой. Постоянным спутниками язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, натральный гастрит, дуоденогастральный желудочнопищевойдный рефлюкс, дискинезия двенадцатиперстной и тощей кишки. Нередко развивается деформация привратника в виде его асимметричного расположения, зияния, сужения. При длительном существовании язв пилорического канала развивается стеноз. Язвы этой локализации могут пенетрировать и малигнизироваться.

 

 

24. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 3-4 раза чаще, чем язвы желудка. Они локализуются в 95 % случаев в луковице ДПК, обычно в пределах 3 см от привратника, реже—в вертикальной части, и совсем редко—в ее нижнем горизонтальном отделе. Задняя стенка луковицы поражается в 2 раза чаще, чес передняя. Рентгенодиагностика язв луковицы двенадцатиперстной кишки основывается в основном на выявлении ниши на рельефе, так как эти явы чаще располагаются на стенках луковицы, чаще на малой ее кривизне. Ниша обычно имеет небольшие размеры, окружена воспалительным валом слизистой оболочки. Большие, пенетрирующие язвы этой локализации встречаются редко. Иногда обнаруживаются двойные язвы, расположенные на противоположных стенках (контактные или «целующиеся» язвы). Язвенный процесс в луковице, как правило, сопровождается деформацией, возникающей вследствие воспалительной инфильтрации, отека и спазма, исчезающей в процессе лечения. При наличии глубоких язв и частых обострениях заболевания развивается рубцовый процесс, который приводит к стойкой деформации луковицы и привратника. При локализации язвы в центре луковицы возникает типичная ее деформация, проявляющаяся сглаженностью малой кривизны и медиального кармана и расширением и удлинением латерального кармана. К косвенным рентгенологическим симптомам язвы двенадцатиперстной кишки относятся спазм или зияние привратника, усиление перистальтики кишки, ускорение или замедление пассажа бария, локальная болезненность при пальпации. Постбульбарные язвы Локализуются язвы чаще по внутреннему краю верхней горизонтальной или нисходящей части кишки, то есть в непосредственной близости от головки поджелудочной железы. Основным симптомом является ниша, размеры которой могут быть различными. Отчетливо выражен воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок, при этом наружный контур кишки втянут. Присоединяющийся спазм может вызывать стойкое сужение двенадцатиперстной кишки, имитирующее картину рубцового стеноза, однако в процессе исследования обычно удается установить изменчивость суженного участка. При пенетрирующих язвах выявляют симптом дву- или трехслойности и затекание контрастного вещества за их пределы. В процессе заживления язв может развиться рубцовый стеноз, сопровождающийся нарушением проходимости кишки.

 

 

25. Осложнения язвенной болезни:

Кровотечение – не выявляется рентгенологически. Перфорация. Пенетрация. Стеноз.Малигнизация.

Перфорация Чаще всего перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки. Перфорация всегда сопровождается клинической картиной «острого живота». При рентгенологическом исследовании признаком перфорации язвы является наличие свободного газа в брюшной полости, который выглядит в виде узкого серпа под одной или обеими половинами купола диафрагмы. Диагностическое значение имеет наличие газа под правым куполом диафрагмы, так как наличие газа под левым куполом может симулировать газовый пузырь желудка или газ, содержащийся в левой половине толстой кишки. Выявляют свободный газ в вертикальном положении больного, но оптимальной является латеропозиция на левом боку вследствие наличия на снимке резкого контраста между газом в виде сегмента, полумесяца или треугольника и брюшной стенкой, печенью и диафрагмой. Пенетрация

Пенетрация – проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседний, спаянный с ними орган – печень, поджелудочную железу, сальник, желудочно-печеночную связку, брыжейку, селезенку, брюшную стенку. Такая ниша фиксирована, теряет правильную коническую форму, контуры ее становятся неровными, нечеткими. Нередко отмечается трехслойность содержимого ниши (нижний слой – бариевая взвесь, средний слой – жидкость, верхний – воздух), отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, длительная задержка бария в язвенном кратере.

Стеноз – это одно из наиболее частых осложнений язвенного процесса, поражающего пилородуоденальную зону. Клинически такое состояние обычно трактуется как стеноз привратника. Однако в большинстве случаев сужение располагается не в зоне пилорического канала, а в двенадцатиперстной кишке. Рентгенологически стеноз характеризуется ограниченным сужением пилорического канала желудка или двенадцатиперстной кишки с супрастенотическим расширением различной степени выраженности.Методика исследования: рентгенологическому исследованию должна предшествовать тщательная подготовка больного: промывание желудка щелочным раствором. Освобождение желудка от содержимого улучшает обмазывание слизистой оболочки бариевой взвесью, что способствует лучшему выявлению патологических изменений в пилородуоденальной области. Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки начинают в вертикальном положении больного с применением стандартной бариевой взвеси. При этом получают представление о наличии содержимого натощак, степени расширения желудка, его положении, характере начальной эвакуации. Однако в вертикальном положении нередко не удается выявить место сужения, что связано с сопутствующим значительным расширением желудка выше сужения, вследствие чего контрастная масса скапливается не в выходном отделе, а в области синуса желудка. При этом контрастная масса в желудке имеет пестрый вид вследствие перемешивания ее с содержащимися в желудке натощак жидкостью и остатками пищи. Рубцово-язвенный стеноз привратника сопровождается асимметричным сужением привратника без его удлинения с плавным переходом расширенных отделов желудка в суженный участок, типичными деформациями желудка в виде укорочения малой кривизны и кармано-подобного выпячивания большой. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечаются утолщение и извилистость складок, иногда—ниша. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована.Эвакуация из желудка несвоевременная, часто – в положении лежа на правом боку. Перистальтические волны чередуются с антиперистальтическими. Степени стеноза:

Формирующийся стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляется. При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клинические проявления нарушения эвакуации из желудка. При рентгенологическом исследовании определяется усиленная перистальтика, чередующаяся со снижением тонуса и умеренным расширением желудка. Эвакуация замедленна. Опорожнение желудка задерживается до 4 часов. Субкомпенсированный стеноз (III стеноз) имеет типичную клиническую картину (рвота, отрыжка, тошнота, снижение аппетита, наличие шума «плеска», видимой перистальтики). При рентгенологическом исследовании тонус желудка снижен, отмечается наличие натощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вначале оживленная, но скоро затухает, истощается. Рентгеноконтрастное вещество задерживается в желудке от 6 до 12 часов. Декомпенсированный стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состояния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением размеров желудка со слабой или отсутствующей перистальтикой. Рентгеноконтрастное вещество задерживается в желудке на 24-48 часов, оседает в виде серпа или чаще на синуса. Рубцово-язвенный стеноз следует дифференцировать с раковым стенозом привратника, который характеризуется умеренным расширением желудка, циркулярным сужением и удлинением пилорического канала, мелкозубчатыми контурами малой и большой кривизны в области сужения, отсутствием обычного рельефа слизистой, отсутствием деформации луковицы либо наличием умеренной вогнутости ее основания, которое может нависать над привратником. Малигнизация Малигнизируются чаще крупные (2,5-3 см) каллезные язвы, особенно локализующиеся в пилорическом и субкардиальном отделах желудка. При этом обычно меняется типичный для язвы характер болей, снижается аппетит, развивается анемия, повышается СОЭ.Рентгенологически в ранее определявшейся типичной язвенной ниши обнаруживают новые признаки, свойственные злокачественному прооцессу: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыв складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка. Во всех случаях прибегают к предельной гастробиопсии и цитологическому исследованию.

26.Согласно классификации рака желудка по С.А.Холдину и Ю.Н.Соколову (1962) все опухоли желудка по внешнему виду и характеру роста делят на экзофитные, эндофитные и смешанные (переходные) формы. Экзофитные формы рака могут быть узловатыми (полиповидными, грибовидными, в виде цветков капусты), чашеподобными (блюдцеобразными) с замкнутым или частично разрушенным валом, бляшковидными (изъязвленными или без изъязвления) Узловатый (полиповидный, грибовидный) рак—бугристое образование, вдающееся в просвет желудка, имеющее ножку или сидящее на широком основании.

Блюдцеобразный изъязвляющийся рак встречается рак встречается в 15% до 30,8% случаев, опухоль с приподнятыми краями (в виде валика) и распадающейся центральной частью, имеет четкие границы. Локализуется чаще всего на передней и задней стенках желудка, а также в области большой кривизны и свода. Бляшковидный рак—в виде ограниченного утолщения на слизистой оболочке размером 1-2 см, может быть с распадающимся центром. Эндофитные формы рака желудка обычно встречаются в виде двух форм: язвенно-инфильтративной и диффузной без изъязвления. Язвенно-инфильтративная форма—опухоль, имеющая вид язвы, вследствие распада ракового инфильтрата в ранние сроки после его возникновения. Локализуется чаще в пилорическом отделе и по малой кривизне. Диффузный рак—опухоль, растущая в слизистом, подслизистом и мышечном слоях стенки желудка, вызывающая резкое ее утолщение, приводит к сужению просвета желудка, превращая его в узкую ригидную трубку с неровными контурами. Складки слизистой деформированы, затем исчезают. Чаще локализуется в выходном отделе желудка, располагается либо вдоль стенки, либо циркулярно, может поражать весь желудок. Смешанные и переходные формы рака желудка встречаются в 10-15% случаев и включают в себя анатомические формы двух основных форм в разном сочетании. К начальному или раннему—малому раку желудка (МРЖ) относят такие его формы, при которых процесс ограничен слизистой оболочкой—островок раковой ткани, и (или) подслизистым слоем (вне зависимости от метастазирования в лимфатические узлы). По Ю.Н.Соколову (1979) различают следующие разновидности этой опухоли:

эрозивная (деструктивная) форма начального рака слизистой оболочки, встречающаяся наиболее часто;

пролиферативно-гиперпластическая форма в виде ограниченных полиповидных, бородавчатых, гребневидных разрастаний опухолевой ткани, похожих на перестройку рельефа слизистой оболочки при гастрите.

внутрислизистая форма рака, без выбухания опухоли в просвет желудка;

эрозивная раковая опухоль с инвазией опухолевых клеток в подслизистый слой (инвазивная форма).

Диагностика рака желудка Своевременная дооперационная диагностика рака желудка сводится к выявлению малого рака желудка, диаметром до 2-3 см. Такая диагностика базируется на применении комплексной методики исследования желудка, включающий рентгенологический метод, гастроскопию с прицельной биопсией, эндоскопическое и ультразвуковое исследование. Рентгенологическое исследование—рентгеноскопию желудка начинают с применения обычной методики, в процессе которой последовательно изучают рельеф слизистой оболочки, выполняя обзорные и прицельные снимки при различной степени заполнения желудка контрастным веществом, при дозированной компрессии, в условиях двойного контрастирования взвесью бария и имеющегося в желудке газа. Для перемещения газа и контрастной взвеси, что и дает эффект двойного контрастирования, используют различные положения пациента—вертикальное, горизонтальное на спине, горизонтальное на животе, горизонтальное в косых проекциях, положение Тренделенбурга. Методика двойного контрастирования является самой информативной для выявления изменений слизистой, стенок желудка, в том числе, для выявления ранних форм рака желудка. Для выявления малых форм рака желудка эффективна методика двойного контрастирования в условиях релаксации желудка, двенадцатиперстной кишки. Исследование в условиях релаксации проводят через 20 минут после сублингвального приема 2 таблеток аэрона. Рентгенологическая картина рака желудка зависит от:

морфологического строения опухоли,

локализации, формы, размеров опухоли;

характера роста и стадии развития процесса;

вызванных опухолью нарушений функции желудка.

Основные рентгенологические симптомы злокачественной опухоли желудка:

дефект наполнения;

деформация и сужение просвета органа;

ригидность стенок желудка;

неровность контура стенки или ее прерывистость;

отсутствие перистальтики пораженного фрагмента;

изменение рельефа слизистой оболочки в зоне поражения;

изменение анатомической формы и взаимоотношения с окружающими органами.

Экзофитный рак Рентгенологическая картина зависит от размеров и формы опухоли. При малых размерах опухоли определяется неравномерное углубление по контуру желудка, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики.По мере роста опухоли определяется симптом дефекта наполнения, соответствующий форме опухоли, выступающий в просвет желудка. Дефект наполнения имеет неправильно округлую или овальную форму, нечеткие бугристые контуры. В зоне дефекта наполнения нормальные складки слизистой оболочки отсутствуют, замещены опухолевыми массами. На фоне дефекта наполнения видны беспорядочно расположенные полоски и бесформенные пятна бариевой взвеси, отражающие атипичный рельеф поверхности опухоли.Нормальные складки слизистой оболочки прерываются на границе с дефектом наполнения. Просвет желудка на уровне опухоли сужен.Стенка желудка в зоне дефекта наполнения ригидна.Перистальтика в зоне дефекта наполнения отсутствует

Эндофитные формы ракажелудка чаще проявляются деформациями и сужением просвета желудка с отсутствием перистальтики пораженного участка. В месте опухоли выявляют плоский дефект наполнения большой протяженности или циркулярное сужение просвета желудка, чаще – в выходном отделе. Контуры сужения могут быть ровными, либо – волнистыми и зазубренными. При локализации опухоли в теле желудка определяется деформация его по типу песочных часов. При тотальном поражении желудка определяется микрогастрия. Рельеф слизистой изменен: складки слизистой выпрямлены, утолщены, ригидны, могут быть сглажены, могут обрываться на границе здорового участка и опухоли. Эти изменения ральефа слизистой могут быть выявлены на серии прицельных рентгенограмм с дозированной компрессией, при условии многократной повторяемости симптома. Диффузный фибропластический рак проявляется сужением просвета желудка. При проведении двойного контрастирования отчетливо определяются границы суженного участка, ригидность его стенок, отсутствие перистальтики. Ряд специфических рентгенологических симптомов связан с локализацией ракового поражения. При раке кардиального отдела и свода желудка выявляют неравномерное сужение и ригидность кардии; «удлинение» абдоминального отрезка пищевода, симптом разбрызгивания контраста, деформация и утолщение свода, тень опухоли на фоне газового пузыря желудка, деформация угла Гисса. Для распознавания опухоли этой локализации используют двойное контрастирование в горизонтальном положении, в косых проекциях, в положении Тренделенбурга, раздувание желудка воздухом. Эти приемы позволяют получить изображение самой опухоли, ее анатомических границ и соотношение с соседними органами и тканями. Рак пилорического отдела приводит к стенозу привратника. Появляются рентгенологические симптомы стеноза привратника: удлинение пилорического канала, сужение или зияние привратника. Эти симптомы лучше выявляются в горизонтальном положении в правой косой позиции или на животе в условиях двойного контрастирования или тугого наполнения. Раки желудка могут изъязвляться, особенно при больших размерах опухоли. Различают блюдцеобразную (чашеобразную), первично-язвенную и инфильтративно-язвенную формы. Раковые ниши имеют следующие особенности:

продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины;

изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли параллельно длинной оси органа, имеет неровные бухтообразные контуры, неправильную форму;

глубина ниши неодинакова;

инфильтративный вал большой, асимметричный, не нависает над кратером, имеет неровные, приподнятые края. При исследовании в динамике нет положительных изменений от проведения противоязвенной терапии. Диагноз уточняется эндоскопически, при проведении биопсии. Проводится дифференциальная диагностика с обычной пептической язвой. Опухоли, возникшие вторично из язвы, имеют рентгенологические признаки одновременно существующих двух процессов—хронической язвы и опухоли. Обычно признаки опухоли выявляются у одного края хронической язвы.Метод ультразвукового исследования позволяет уточнить объем опухолевого поражения, распространенность инфильтрата на окружающие ткани, обнаружить метастазы в лимфоузлах брюшной полости, в печень. При эхоэндоскопии ультразвуковой датчик вводят в желудок с эндоскопом. Методика позволяет анализировать структуру стенки желудка.

 

27. Из злокачественных новообразований толстой кишки главней шее значение имеет рак.
Наиболее часто рак локализуется в прямой и сигмовидной кишке Хотя в большинстве случаев рак прямой кишки может быть распознан и при обычном клиническом исследовании, рентгенологическое исследование и тут играет значительную роль для предоперационного распознавания степени распространенности опухоли и сопутствующих ее изменений. Дальше по частоте выявления опухолей следуют слепая, восходящая часть и поперечная ободочная кишка. В толстой кишке главным образом встречаются аденокарцинома, дающая бугристый рост в виде неравномерных узлов, и опухоли, растущие в подслизистый слой . Скирр встречается значительно реже. Рентгенологически эти формы соответствуют картине экспансивно растущего и инфильтрирующего рака. Подозрительными на наличие опухоли должны считаться участки с нарушением расправляемости стенок кишки, сопровождающиеся нечеткостью контуров. Обычно в таких местах отмечаются и соответствующие деформативные изменения рельефа слизистой Рентгенологическая картина рака толстой кишки чрезвычайно проста при выявлении краевого, центрального или циркулярного дефекта наполнения с нечеткими и неровными контурами. При ирригоскопии в таких случаях с достаточной точностью определяется наличие новообразования, его локализация и характер опухоли. При этом образуются сужения просвета кишки, часто имеющие большую протяженность. В таких случаях кишка выше места сужения может значительно расширяться. Контуры в области дефекта становятся жесткими, неравномерно изъеденными. На границе неизмененной и патологической ткани образуются остроконечные уступы. При выраженных дефектах наполнения, соответствующих опухолям бугристого характера, бариевая взвесь может оставлять следы в виде отдельных пятен. Нередко образуются значительные изъязвления, доходящие до больших размеров и окруженные валом опухолевой ткани, напоминая картину «блюдцеобразного» рака. Вокруг дефекта могут наблюдаться спастические изменения выше и ниже места сужения, обусловленного опухолью. При исследовании рельефа слизистой наблюдается обрыв складок вокруг опухоли, а в самом месте ее расположения образуются неравномерно бугристые выступы деформированной слизистой. Особо важное значение приобретает исследование рельефа слизистой при опухолях малого размера, которые при тугом заполнении и при пероральном исследовании становятся недоступными для их рентгенологического распознавания. В таких случаях наилучшие результаты могут быть достигнуты при двойном контрастировании по Фишеру. В дифференциально-диагностическом отношении следует учитывать возможность возникновения воспалительных припухлостей, что приобретает особое значение при локализации изменений в илеоцекальной области. На пути распознавания злокачественных новообразований толстой кишки могут возникнуть трудности, когда прямая рентгенологическая симптоматика бывает бедна. В таких случаях функциональные признаки, несмотря на их меньшую достоверность, становятся важными в общей клинической диагностике соответствующих опухолей. Рак тощей и подвздошной кишки. Рак этой локализации со­ставляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишеч­ного тракта . Злокачествен­ные опухоли донкой кишки и ее брыжейки составляют 0,02% злокачественных опухолей всех локализаций, 0,5%) опухолей же­лудочно-кишечного тракта и 8% опухолей кишечника . Редкое поражение тонкой кишки злокачествен­ными опухолями объясняется физиологическими и биологически­ми особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта: высокой переваривающей способностью, жидкой консистенцией пищевых масс с щелочной реакцией, быстрым их продвижением; в связи с этим уменьшается интенсивность воздействия канцеро­генов, принимаемых с пищей, и создается невосприимчивость к развитию злокачественных опухолей. Имеет также значение позд­няя закладка тонкой кишки в эмбриональном периоде. Наиболее частой локализацией злокачественных опухолей является началь­ный отдел тощей и терминальный отдел подвздошной кишки. Среди различных патологоанатомических форм (экзофитная, ин — фильтративная, язвенная, полипоподобная) наиболее часто встре­чается инфильтративная, изъязвления могут наблюдаться при всех формах. Наиболее частой гистологической формой является аденокарцинома Рак тонкой кишки длительное время протекает бессимптомно, нередко только пальпируемое образование приводит больного к врачу; могут отмечаться кишечные кровотечения, явления непро­ходимости обычно развиваются в терминальных стадиях заболе­вания. Рентгенологическая картина характеризуется дефектом напол­нения небольшой протяженности с неровными, а нередко и нечет­кими контурами, атипичным рельефом внутренней поверхности, ригидными стенками и депо бариевой взвеси. Соответственно опи­санному дефекту пальпируется уплотнение. Супрастенотическое расширение длительное время отсутствует Несмотря на редкость рака тонкой кишки, трудностей в дифференциальной диагностике обычно не возникает. В литературе встречаются описания множественных раков тонкой кишки.

28. Дивертикул — врожденное или приобретенное выпячивание стенки полого органа, встречается во всех отделах желудочно-кишечного тракта.

Эпидемиология
В тонкой кишке дивертикулы выявляют редко (в 1 % случаев), обычно они локализуются в тощей кишке и одновременно в других отделах кишечника. В подвздошной кишке иногда можно обнаружить дивертикул Меккеля, являющийся остатком желточного стебля. В 20—50% случаев он содержит ткань слизистой оболочки желудка и в 7% — ткань поджелудочной железы. В толстой кишке дивертикулы встречаются у 5% лиц молодого возраста, у 30% лиц в возрасте от 40 до 60 лет и у 50% людей, достигших 80 лет. В 70% случаев дивертикулы локализуются в сигмовидном отделе толстой кишки в виде множественных образований, редко достигающих 2—3 см в диаметре. Частота дивертикулеза (наличие множественных дивертикулов) в последние десятилетия значительно возросла в экономически развитых странах, жители которых не употребляют в пищу грубой клетчатки.

Этиология и патогенез
Причиной дивертикулеза является значительное повышение внутрикишечного давления, действующего на измененную стенку кишки. В результате слизистая и подслизистая оболочки пролабируют через дефекты мышечного слоя, образуя множественные выпячивания, так называемые ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы — врожденные образования, состоящие из трех слоев кишечной стенки, встречаются значительно реже.

Внутрикишечное давление способны повышать желчные кислоты, стимулирующие моторику кишечника. Свойством понижать давление обладают пищевые волокна, содержащиеся в отрубях, растительной клетчатке.

Классификация
I. Врожденные дивертикулы:
а) дивертикул Меккеля,
б) другой локализации.

II. Приобретенные дивертикулы:
а) возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях,
б) тракционные дивертикулы,
в) ложные дивертикулы.

III. Осложнения:
а) острый дивертикулит,
б) хронический дивертикулит,
в) кишечная непроходимость (спаечный процесс вокруг дивертикула),
г) разрыв дивертикула,
д) кишечное кровотечение,
е) бактериальное обсеменение тонкой кишки.

Примерная формулировка диагноза:
1. Дивертикулез тонкой кишки (врожденный); синдром бактериального обсеменения с хронической диареей, упадком питания.
2. Дивертикулез толстой кишки; хронический дивертикулит, перисигмондит, фаза затухающего обострения.
3. Неспецифический язвенный колит в фазе ремиссии; множественные псевдодивертикулы нисходящего отдела толстой кишки.

Клиническая картина, диагноз
Дивертикулы обнаруживают во время рентгенологического исследования. На рентгене:синдром расширения. Ограниченное расширение кишечника чаще всего является результатом дивертикула (единичного или множественных). Наиболее частой локализацией дивертикулов в кишечнике является 12-ти перстная кишка и толстый кишечник. Они довольно часто могут не сопровождаться клиническими симптомами. У большинства больных с дивертикулезом тощей кишки развивается так называемый синдром бактериального обсеменения, характеризующийся хронической диареей, вздутием живота и другими нарушениями всасывания. При дивертикулезе толстой кишки чаще наблюдаются запоры и боль в проекции толстой кишки.

Характерная симптоматика при дивертикулезе появляется в случае осложнений — воспаления, изъязвления, перфораций, кровотечений. Гнойные осложнения (воспаление дивертикула, абсцесс) сопровождаются болью, высокой температурой тела, симптомами раздражения брюшины, непроходимости. Воспалительный процесс может привести к перфорации дивертикула и перитониту, а также к образованию наружных и внутренних свищей.

Дивертикулез может явиться причиной ректального кровотечения. Диагностика в этих случаях сложна. Источник кровотечения устанавливают с помощью колонофиброскопии, выполнение которой в этих условиях значительно затруднено.

Дивертикулез толстой кишки иногда сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сента). Возможность такого сочетания важно учитывать в процессе диагностики этих заболеваний и их лечения.

Лечение, профилактика
При неосложненных формах дивертикулеза лечение преимущественно диетическое: больному рекомендуется постоянный прием пшеничных отрубей грубого помола (постепенно повышая дозу от 2—3 чайных ложек до 3—9 столовых ложек в день). Оптимальной считается доза, обеспечивающая регулярный стул не реже 1 раза в два дня.

При необходимости дополнительно применяют церукал, фестал. В случае эпизодов диареи, метеоризма показаны бисептол, сульгин, интестопан или другие антибактериальные препараты. При осложнениях гнойного характера и признаках острого живота показана срочная операция — резекция пораженного участка кишки.

При отсутствии симптомов раздражения брюшины, высокой лихорадки и сдвигов лейкоцитарной формулы, свойственной гнойным процессам, назначают парентеральную антибактериальную терапию до стихания воспалительных явлений в зоне дивертикула.

Кровотечения при дивертикулезе обычно не бывают массивными и лечатся консервативными методами. При длительных рецидивирующих кровотечениях, анемии показана резекция пораженной части кишки.

Прогноз при дивертикулезе благоприятный. Несмотря на то, что дефицит растительной клетчатки может приводить не только к дивертикулезу, но и к раку толстой кишки, эти заболевания сочетаются редко.

 

29. По клиническому течению выделяют острую и хроническую непроходимость кишечника, по патогенезу нарушений пассажа кишечного содержимого — механическую и динамическую.

Механическая непроходимостьвозникает в результате заворота кишки, образования узла, спаечной болезни, инвагинации (внедрение одной кишки в другую), при ущемленной грыже, закупорке кишки пищевыми или каловыми массами, инородным телом, аскаридами, опухолью.

Динамическая непроходимость может развиваться вследствие различных рефлекторных воздействий на моторную функцию кишечника со стороны органов брюшной полости или вне ее, при патологических процессах центральной нервной системе, при нарушениях водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и др.
Предрасполагают к спаечной непроходимости кишечника сращения и спайки после ранее перенесенных операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
Нарушения питания, усиленная перистальтика, повышение внутрибрюшного давления могут привести к ущемлению или сдавлению кишки. Заворотам кишечника способствует большая длина и узость корня брыжейки. Непосредственной причиной заворота может быть нарушение моторной функции кишки.
Причиной обтурации являются опухоли, каловые завалы, желчные камни, клубок аскарид, воспалительные опухоли (аппендикулярной или на фоне дивертикулеза инфильтрат и т. д.), туберкулез кишечника.

Непроходимость кишечника у детей составляет свыше 2% всех заболеваний хирургического профиля. Различают врожденную и приобретенную Н.к., составляющие соответственно около 25% и 75%.

Врожденная непроходимость кишечника может быть обусловлена: пороками развития кишечника (атрезиями, стенозами, остатками желточного протока, удвоением кишечной трубки, аганглиозом); нарушением вращения тонкой кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки, высокорасположенной слепой кишкой в сочетании с заворотом тонкой кишки (синдром Ледда); ущемлением петель в дефектах брыжейки и т.п.; аномалиями соседних органов (кольцевидной поджелудочной железой, мекониальным илеусом при муковисцидозе и др.).

Симптомы непроходимости кишечника
Заболевание начинается внезапно, со схваткообразных болей в животе размытой интенсивности. Вторым важным признаком является тошнота и рвота. Чем выше уровень препятствия, тем сильнее рвота. В более поздние сроки появляется каловый запах в рвотных массах. Третий характерный признак - задержка отхождения стула и газов.

С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома непроходимости кишечника выделяют следующие фазы:
Илеусного крика - 12-16 часов, острые, приступообразные боли, иногда вплоть до шока.
Фаза интоксикации - 12-36 часов. Боли становятся постоянными. Появляются вздутие и асимметрия живота. Ранее усиленная перистальтика исчезает. Появляется частая рвота. Пульс учащен, АД может быть в пределах нормы.
Терминальная - через 30-36 часов после начала заболевания. Живот резко вздут, перистальтика не выслушивается. В свободной брюшной полости - свободная жидкость. Язык сухой, обложен белокоричневым налетом. Может быть каловая рвота. АД снижается тахикардия. Происходят нарушения целого ряда систем и органов.
Синдром Э. Валя: а) асимметрия живота; б) видимая перистальтика кишки; в) при перкуссии живота - высокий тимпанит.
Симптом Склярова - шум жидкости в растянутой петле кишки, обнаруживаемый при легком сотрясении передней брюшной стенки.

В начале острой кишечной непроходимости выслушиваются различные кишечные шумы. В дальнейшем наступает мертвая тишина (в терминальной фазе).

Симптом Грекова - баллонообразное вздутие прямой кишки.
При своевременно нераспознанной непоходимости кишечника на 2—3-й сутки, когда прекращается перистальтика кишечника в результате истощения моторной функции или некроза кишки, боли исчезают или изменяется их характер. Поэтому прекращение боли при наличии клинической картины непроходимости кишечника служит плохим прогностическим признаком. Развивающийся в последующем перитонит обусловливает постоянные боли в животе, резко усиливающиеся при пальпации брюшной стенки.

При хронической непроходимости кишечника больной жалуется на периодические запоры, вздутие живота, нерезко выраженные схваткообразные боли, проходящие, как правило, после консервативного лечения. Частичная обтурационная Н.к. протекает с периодами ухудшения и улучшения состояния больного, что обусловлено восстановлением пассажа кишечного содержимого. При отхождении инородного тела такая форма непроходимости может закончиться выздоровлением. При частичной опухолевой обтурации период схваткообразных болей и вздутия живота может смениться периодом разрешения непроходимости кишечника, для которого характерен понос со зловонными жидкими испражнениями. Для динамической непроходимости кишечника характерны рвота, вздутие живота, неотхождение газов и кала; при этом боли и интоксикация выражены меньше, чем при механической непроходимости кишечника, а нередко могут отсутствовать.

Диагностика кишечной непроходимости
Диагноз ставят на основании анализа анамнеза заболевания, клинической симптоматики (данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и результатов дополнительных методов исследования. Большое значение имеют указания на наличие у больного в анамнезе заболеваний, способствующих возникновению Н.к. (грыжи различной локализации, перенесенные абдоминальные операции, спаечная болезнь, желчно-каменная болезнь, аскаридоз, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости и др.).
При оценке общего состояния больного большое значение имеют показатели лабораторных методов исследования.
Важное значение в диагностике Н.к. имеют ректальное и влагалищное исследования, при которых можно обнаружить воспалительный инфильтрат или опухоль в полости малого таза, обтурацию прямой кишки каловым камнем или опухолью и др.
Особенно важное значение в диагностике Н.к. имеет рентгенологическое исследование. Его методика включает два этапа. На первом, кроме рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, обязательно проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного и при необходимости в латеропозиции. В большинстве случаев первичного обзорного рентгенологического исследования бывает достаточно для установления Н.к. В неясных случаях необходимо применять дополнительные методики, составляющие второй этап диагностики. К этим методикам относятся: динамическое рентгенологическое наблюдение; рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с 50—100 мл взвеси сульфата бария, принимаемой через рот; ирригоскопия.

Лечение непроходимости кишечника
Лечение механической непроходимости кишечника начинают с проведения консервативных мероприятий, включающих аспирацию желудочного содержимого, сифонные клизмы, внутривенное введение жидкости. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Эффективность консервативного лечения определяется на основании клинических (сохранение болевого синдрома указывает на отсутствие эффекта) и рентгенологических данных (исчезновение кишечных уровней жидкости). Сохранение клинических или(и) рентгенологических признаков заболевания диктует необходимость оперативного вмешательства.

Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости.
Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В остальных случаях целесообразны двух- и трехэтапные операции.
Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Признаки нежизнеспособности.
Разгрузка дилатированного участка кишечника: способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастро- или цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.
Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30-40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.
После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта

Лечение спаечной непроходимости кишечникав 40—50% случаев возможно с помощью консервативных мероприятий (сифонные клизмы, паранефральные новокаиновые блокады и пр.). Неэффективность консервативного лечения в ближайшие часы служит показанием к лапароскопии или операции.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.