ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного можно предположить что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая, дыхательная и мочевая системы.

Выделено клинические синдромы:

Артериальной гипертензии: на основании жалоб: повышение артериального давления 150/80 мм.рт.ст. сопровождающиеся головными болями и головокружением, мельканием «мушек перед глазами», тошноту. Из анамнеза заболевания выявлено наследственность отягощен ГБ. Страдает гипертонической болезнью около 20 лет. При объективном исследовании: смещение верхушечного толчка влево, смещение левой границы относительной тупости влево, аортальная конфигурация сердца, повышение артериального давления 130/80 мм.рт.ст., ослабление I тона на верхушке сердца, акцент II тона на аорте. Ps - 70 ударов в минуту, ритмичный; напряжение твердый, наполнение - полный, величина - большой, скорость - скорый.

Синдром поражения миокарда (гипертрофии левого желудочка) на основании жалоб на перебой в работе сердца на повышение АД и одышку смешанного характера на фоне физической нагрузки (2 лестничных пролета и 150 м. ходьбы), также купирующие в покое 5-10 минут. Объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердца.

Синдром коронарная недостаточности: (по малому и большому кругу кровообращения) на основании жалоб на перебой в работе сердца на повышение АД, одышку смешанного характера и из анамнеза непродуктивный кашель чаще в горизонтальном положении перед сном беспокоит более 7 лет; одышку смешанного характера на фоне физической нагрузки (2 лестничных пролета и 150 м. ходьбы), вплоть до удушья «нехватка воздуха» также купирующие в покое 5-10 минут. Из объективных данных выявлено поза ортопноэ, грудная клетка ригидна;

голосовое дрожание-ослабленное; перкуторно в легких - коробочный звук верхних долях, в нижних – тупой. Отеки на нижних конечностях до колен, постоянные в течении более 10 лет.

Синдром гепатомегалии Объективно: при пальпации край печени на 2 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненный, плотно-эластической консистенции, гладкий, размеры по Курлову 11см*10см*9 см

Мочевой синдром никтурия до 5 раз за ночь

Астено-вегетативный синдром на основании жалоб на слабость, утомляемость, прерывистый сон.

На основании (данных истории развития заболевания) и сочетания ряда синдромов и их динамики можно высказать предположение об основном заболевании: Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ 1, риск 4 (очень высокий), ГЛЖ;

Осложненное заболевание: ИБС: ХСН IIб стадии, III ФК.

Из анамнеза выявлены факторы риска развития ИБС: возраст 87 лет, женский пол более 65 лет.

Гипертоническая болезнь стадия III, так как с поражение органов мишени (гипертрофия левого желудочка, ХСН) на основании выявленных синдромов артериальной гипертензии, синдром поражения миокарда ГЛЖ, достигнутая I степень т.к. в данное время, объективно АД - 130/80 мм.рт.ст., входит в промежуток (АД 140-156 мм.рт.ст.), риск 4 (очень высокий) по cтратификации риска у больных АГ АКС, ФР (ГЛЖ, ХСН) с учетом АГ 3 степени.

ИБС: ХСН IIб стадии (застой по большому и малому кругу кровообращения) как осложнение из анамнеза известно, что страдала ГБ и после развился ХСН выявляется по синдрому коронарной недостаточности, поражения миокарда (ГЛЖ) и гепатомегалии.

III ФК по ШОКС - 8 баллов, заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

На основании выявленных клинических синдромов (артериальной гипертензии, поражения миокарда, коронарной недостаточности), наличия в анамнезе факторов риска развития ИБС (возраст 87 лет, женский пол более 65 лет) можно предположить, что у данного пациента АГ и его осложнение ИБС: ХСН.

Таким образом, из вышеперечисленного можно обосновать предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ 1, риск 4 (очень высокий); ИБС: ХСН IIб стадии, III ФК.

Цель госпитализации: лечение и подбор антигипертензивной терапии.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. ОАК признаки цистита: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; эритроцитоз – гипертоническая болезнь.
2. ОАМ лейкоциты, эритроциты, бактерии, пиурия, микроальбуминурия, глюкозурия, полиурия, никтурия.
3. БАК на: глюкозу крови на сахарный диабет; калий, натрий, креатинин, холестерин, липопротеиды высокой плотности на ИБС;
4. Суточное мониторирование артериального давления.
5. ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, возможные изменения перебоев в работе сердца – экстрасисталии.

6. рентгенологическое обследование органов грудной клетки. В период начальной, концентрической гипертрофии может выявляться лишь закругление верхушки левого желудочка. При более выраженной гипертрофии левого желудочка его верхушка опускается слегка книзу и влево, уменьшается просвет нижней части лёгочного поля. На рентгенограмме в средней проекции можно видеть отчётливое увеличение нижней левой дуги с длиной сегмента левого желудочка около 10 см и большого диаметра до 16 см, а также удлинение поперечника сердца;

7. ЭХО-КГ - наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) при определении гипертрофии левого желудочка. Признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки до величины превышающей 10-11 мм; Структуры и размер работающего сердца, а также работу клапанного аппарата и больших сосудов

8. исследование сосудов глазного дна позволяет оценить степень изменения микроциркуляторного русла (гипертензивную ангиоретинопатию);

9. УЗИ почек, связи с мочевым синдромом, исключить почечную патологию;

10. ультрасонография артерий, исключить атеросклеротическое поражение сосудов - ИБС;

11. ангиография, состояние сосудов, исключить возможные осложнения ИБС.

1. Магнитно-резонансная томография - более точный метод определения объема полостей, толщины стенок, массы миокарда левого желудочка, позволяет оценить кровоснабжение, особенности функции миокарда.
2. Тесты с физической нагрузкой: 6-минутный тест - для объективизации ФК ХСН.
3. Проба по Зимницкому – полиурия, высокий удельный вес - цистит;
4. Проба по Нечипоренко – подтверждение цистита;
5. Консультация хирурга – атеросклероз сосудов, уролога – подтверждение цистита.

Поиск по сайту: