II. Объективное обследование больного

Физические данные.

1. Общий осмотр больного:

Оценка тяжести состояния ( удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое - подчеркнуть)

Сознание_______________________________________________________________________

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное подчеркнуть)

Тип конституции_________________________________________________________________

Телосложение___________________________________________________________________

Рост_____________________________________ Вес___________________________________

Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет_____________ Тургор кожи_____________ Степень влажности_____________________

Дефекты________________________________________________________________________

(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров, геморрагии,

________________________________________________________________________________

атеромы, ангиомы и др.)

Подкожная клетчатка_____________________________________________________________

Отеки___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы______________________________________________________________

Костно-мышечная система_________________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

________________________________________________________________________________

Температура тела_________________________________________________________________

2. Дыхательная система:

Состояние верхних дыхательных систем_____________________________________________

Осмотр грудной клетки____________________________________________________________

Пальпация грудной клетки________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Характер одышки________________________________________________________________

Характер дыхания ________________________________________________________________

Перкуссия легких ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Аускультация легких______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Сердечно - сосудистая система.

Исследование артерий и вен________________________________________________________

Артериальный пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность___________

Осмотр и пальпация сердечной области_____________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Перкуссия сердца_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Аускультация сердца______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Система пищеварения.

Осмотр полости рта_______________________________________________________________

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Осмотр живота___________________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи

________________________________________________________________________________

живота, увеличение в объеме)

Пальпация живота_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Пальпация и перкуссия печени_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Пальпация селезенки_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области_______________________________________________________

Пальпация и перкуссия почек______________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Эндокринная система.

Осмотр и пальпация щитовидной железы____________________________________________

________________________________________________________________________________

Глазные симптомы,______________________________________________________________

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела___________

________________________________________________________________________________

7. Нервная система и органы чувств.

Психологическое состояние_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система______________________________________________________

(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Зрачковые рефлексы______________________________________________________________

Нарушение походки______________________________________________________________

Тремор_________________________________________________________________________

Парезы, параличи________________________________________________________________

Данные дополнительных методов исследования

Исследование крови: морфологическое, биохимическое, бактериологическое.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование мочи.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование мокроты.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование желудочного сока и данные дуоденального зондирования.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование испражнений.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Протоколы электрокардиографических, рентгенологических и других специальных методов исследования (электроэнцефалография, пульсоксиметрия, капнография)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

местный статус (Status localis)

Местному статусу при обследовании пациента хирургического профиля придают основное значение. Местный осмотр предназначен для осмотра и описания очага заболевания. Если он локализуется на одной стороне тела или в одном из парных органов, то его размер и характер патологии легче определить путем сравнительного осмотра. Исследование надо провести по схеме:

Осмотр____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Активные движения__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Специальные приемы исследования_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз формулируется в следующей последовательности:

1) нозология заболевания,

2) патоморфологическая характеристика,

3) степени функциональных расстройств.

Основное заболевание.

1.Обоснование основного заболевания:

1. На основании главных жалоб больного следует сделать общее предположение о характере и локализации патологического процесса.при некоторых заболеваниях или состояниях (стенокардия, бронхиальная астмы, недостаточность кровообращения, геморрагический синдром и др.) возможны более определенные заключения.

2. Анамнез должен дать представление о длительности (острое, хроническое), характере течения (рецидивирующее, прогрессирующее) и возможных причинах заболевания.

Путем сопоставления данных объективного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительных методов исследования выделяются характерные симптомокомплексы и последовательно обосновываются:

а) нозологическая форма заболевания (формальный диагноз);

б) патологический процесс, лежащий в основе данной нозологической формы (например: ревматизм, атеросклероз, инфекции, интоксикации и пр.), т.е. дать описание этиологии и патогенеза заболевания;

в) степень активности или нарушения функции, стадия, фаза или форма заболевания согласно существующим классификациям.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Осложнения основного заболевания (их обоснование).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Сопутствующие заболевания (указать симптомы сопутствующих заболеваний).______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поиск по сайту: