Клиническое течение и ведение родов.

I период – период раскрытия

1) Период раскрытия это промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки

2) Продолжительность первого периода родов варьирует в зависимости от количества родов в анамнезе. Если женщина первородящая, то первый период длится 10-11 часов. Если женщина повторнородящая, то первый период занимает 6-7 часов.

3) Биомеханизм родовой схватки (контракция, ретракция, дистракция, водитель ритма, тройной нисходящий градиент).

Определения:

Схватки – непроизвольные периодические сокращения матки.

Контракция – сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта.

Ретракция – смещение мышечных пластов по отношению друг к другу.

Дистракция – активное растяжение нижнего сегмента и шейки матки, которое ведет к раскрытию маточного зева.

Водитель ритма – локализованная группа клеток стенки матки, первоисточник возбуждения родовой деятельности.

Тройной нисходящий градиент – распространение волны сокращения сверху вниз (от трубных углов матки на тело и нижний сегмент)

Схватки – непроизвольные периодические сокращения матки. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). Первоисточником возбуждения родовой деятельности является локализованная группа клеток стенки матки (в обоих трубных углах). Отсюда электрическая активность во время схватки распространяется на тело и нижний сегмент. Распространение волны сокращения сверху вниз называется тройным нисходящим градиентом. В области дна матки наблюдаются наиболее сильные и продолжительные сокращения (доминанта дна).

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна реципрокность (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопровождается активным растяжением нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева. Также характерна координированность сокращений матки. Кроме координированности сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При хорошо выраженной родовой деятельности частота схваток не менее двух за 10 минут. По мере развития родового акта интенсивность и продолжительность схваток постепенно нарастают, а длительность интервалов между схватками уменьшается.

Особенности раскрытия шейки матки у первородящих и повторнородящих женщин:

У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии маточного зева шейка матки начинает сглаживаться, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считает раскрытие шейки матки, когда влагалище и полость матки представляют собой единую родовую трубку.

У повторнородящих открытие наружного и внутреннего зева происходит одновременно и параллельно с раскрытием шейки матки.

Околоплодные воды (разделение на передние и задние, разрыв плодного пузыря).

Околоплодные воды – биологически активная среда, которая обеспечивает гомеостаз плода. Источником околоплодных вод являются: транссудат материнской плазмы через плаценту, амниотическая оболочка, плацента, легкие и почки плода.

Передние околоплодные воды – воды, расположенные ниже пояса соприкосновения (области соприкосновения предлежащей части плода с нижним сегментом матки). Они изливаются при разрыве плодных оболочек при полном или почти полном раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток.

Задние околоплодные воды, находятся выше пояса соприкосновения и изливаются при рождении плода.

Клиническое течение первого периода родов.

3 фазы в течение I периода:

I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 часов у повторнородящих, до 6,5 часов у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Продолжается 1,5-3 часа. Раскрытие маточного зева от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 часа и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1-1,5 см/ч.

Излитие околоплодных вод.

Передние околоплодные воды изливаются при разрыве плодных оболочек при полном или почти полном раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток. Составляют 100-200 мл.

Задние околоплодные воды изливаются при рождении плода. Составляют 300-400 мл.

Ведение первого периода родов.

Количество влагалищных исследований

Влагалищное исследование в 1 периоде проводится дважды: при поступлении в родильный зал и сразу после излития околоплодных вод. В остальных случаях для его проведения должны быт строго обоснованные показания (кровотечение в родах, гипоксия плода и др.)

Признак Шатка - Унтерберга - Занченко, Способ Роговина

Признак /Латка-Умтерберга -Занченко - стояние контракционного кольца выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев.

Способ Роговина - на высоте схватки измеряют расстояние (в сантиметрах) между мечевидным отростком и лоном матки. Величина, полученная при вычитании из 10 см данного показателя, будет соответствовать степени раскрытия маточного зева.

Методы оценки сократительной активности матки: (пальпаторный контроль, наружная гистерография)

При пальлаторном контроле рукой, расположенной в области верхних отделов матки, оценивают продолжительность, силу и частоту схваток. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой половин матки, необходимо проводить пальпацию этих отделов матки одновременно обеими руками. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента матки дает возможность определить более интенсивные и длительные сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом.

Многоканальная наружная гистерография. Для более детального изучения сократительной деятельности матки в родах применяется многоканальная наружная гистерография. Применялась пятиканальная гистерография с расположением датчиков в области дна и тела матки справа и слева к нижнему сегменту матки по средней линии. В дальнейшем был разработан электронный гистерограф с механофотоэлектронным преобразователем За последние годы сконструирован динамоутерограф - ДУ-3 трехканальный с чернильной записью. В аппарате использованы современные тензометрические датчики.

Анализ гистерограмм:

Наружная гистерограмма в большей степени свидетельствует о динамике объема матки и ее оболочки в месте стояния датчика, чем о величине напряжения маточной оболочки;

В матке во время родовой схватки можно четко выделить 3 гидродинамические системы:

1) Полость и оболочка тела матки

2) Полость и оболочка нижнего сегмента

3) Полость сосудистых депо матки, которые оказывают влияние на амплитуду

Наружных и внутренних гистерограмм;

Патологическая родовая схватка отличается от физиологической не столько абсолютной величиной напряжения миометрия во время его сокращения, сколько нарушением порядка изменения объемов различных отделов матки, что ведет к нарушению механизма превращения энергии изометрического напряжения миометрия во внешнюю работу по изменению тканей шейки матки.

Поскольку наружные и внутренние гистерограммы имеют принципиально отличную физическую природу, применение одних и тех же методов их анализа и интерпретации некорректно.

Методы оценки состояния плода в родах (аускультация сердцебиения плода, наружная КТГ)

Аускультация проводится акушерским стетоскопом – деревянной трубочкой, которую врач приставляет одним концом к животу беременной, другим к уху и с помощью нее слушается как бьется сердце плода. В первом периоде родов (во время схваток) сердцебиение выслушивают примерно каждые 20 минут, причем врач должен дождаться схватки и слушать сердцебиение до и после нее, чтобы узнать, как реагирует на схватку плод. Во втором периоде родов сердцебиение выслушивается после каждой потуги, так как опасность гипоксии в этом периоде значительно больше, чем в период схваток.

КТГ - это запись сердцебиения плода с помощью монитора. Он позволяет оценить сердечную деятельность плода объективно. Роженицу укладывают, на живот ей прикрепляются 2 датчика. Один регистрирует сердцебиение плода, второй - силу и продолжительность схваток. Оба связаны с монитором, который записывает результаты измерений. После отхождение околоплодных вод сердцебиение ребенка можно измерять прикрепив электронный датчик к его голове. Этот метод наиболее точен, но не очень удобен, кроме того, имеет определенный риск заражения плода, поэтому он используется достаточно редко. Обычно КТГ записывается в течение 10-20 минут, но в некоторых случаях записывают более продолжительную, или даже непрерывтто КТГ в течение всех родов.(гестозы тяжелой степени, преэклампсия, хронические заболевания матери, задержка развития плода и т.д.)

Режим роженицы, контроль за состоянием кишечника и мочевого пузыря.

Режим роженицы: до излития околоплодных вод при прижатой или фиксированной головке и отсутствии необходимости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться. При подвижной головке плода -постельный режим.

Роженица должна лежать на стороне затылка плода (в первой позиции - на левом боку, при второй - на правом), что способствует вставлению головки. После вставления головки - положение роженицы произвольное. В конце 1 периода наиболее физиологичным является положение роженицы на спине с поднятым туловищем, т.к.оно способствует продвижению плода по родовому каналу (совпадение продольной оси плода и оси ролевого канала).

Опорожнение мочевого пузыря – каждые 2-3 часа. В случае невозможности самостоятельного опорожнения выполняется катетеризация.

Опорожнение кишечника – 1 очистительная клизма ставится при поступлении роженицы в родильный дом, если период раскрытия длится более 12 часов, клизму повторяют.

Обезболивание родов

Немедикаментозное воздействие: психопрофилактическая подготовка, тренировки, иглорефлексотерапия.

Медикаментозное воздействие: транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг), анальгетики (промедол, пипольфен), спазмолитики (но-шпа).

Нейролептанальгезия (дроперидол 2 мл + фентанил 2 мл)ю

Диазепам 10 мг в/в.

Ингаляционные анестетики: закись азота, фторотан, метоксифлуран.

Неингаляционные анестетики: натрия оксибутират, виадрил.

Эпидуральная анестезия.

Течение первого периода родов у данной женщины.

1) Начало родов 12.30, конец 15.10 (общая продолжительность 2 часа 40 минут)

2) Продолжительность безводного периода 5 часов 30 минут (воды отошли в 7 часов утра)

3) Схватки начались в 10 часов утра

Дневник наблюдения родов.

20.03.13

00:15

Родильное отделение.

Поступила из дородового в родильное отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное,АД 120/80, ЧСС 76 уд/мин, пульс ритмичный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 145 уд/мин. Головка плода прижата о входу в малый таз. Матка в нормотонусе, безболезенна при пальпации. Околоплодные воды целы.

01:00

Учитывая ночное время суток, жалобы пациентки, решено предоставить медикаментозный сон-отдых с последющим решением вопроса о родовозбуждении.

Было оказано анестезиологическое пособие:

Sol. Relanii 10mg,

Sol. Ketanali 2,0.

Пульс 78, АД 110/60

20.03.13 03:00

Дремлет, дыхание ровное.

20. 03.13. 05:00

Дремлет. Дыхание ровное

20.03.13 07:00

Проснулась. Продолжают беспокоить тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное. АД 110/70, пульс 76 уд/мин, ритмичный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 145 уд/мин. Матка возбуждена при пальпации, безболезненна. Головка плода прижата ко входу в малый так. Околоплодные воды целы. Учитывая жалобы пациентки с целью амниотомии выполнено влагалщное исследование.

20.03.13 09:00

Состояние удовлетворительное. АД 125/70, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Продолжают беспокоить тянущие боли внизу живота. Матка возбуждена при пальпации, безболезненна. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. околоплодные воды светлые.

20.03.13. 11:00

Состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Схватки по 25-30 секунд через 4-5 минут, умеренной силы. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Околоплодные воды светлые.

Клиническое течение II периода родов:

II период родов начинается с полного раскрытия маточного зева (10 см), и продолжается до рождения плода. Продолжительность II периода определяется темпом прохождения головки по родовому каналу. Нормальная продолжительность у первородящих составляет 1-2 часа, у повторнородящих – 15 -60 минут.

Темп продвижения головки плода определяют 4-м приемом Леопольда-Левицкого и методом Пискачека (определение характера предлежащей части и её местоположения по отношению к плоскостям малого таза). Прием Леопольда-Левицкого: Врач кладет руки по бокам от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Руки врач постепенно продвигает между предлежащей частью и её местонахожднием. Метод Пискачека: кончиками указательного и среднего пальцев производят давление вглубь, по боковому каналу правой большой половой губы. Пальцы достигают головки при нахождении её в полости или на выходе из полости таза.

Во II периоде родов сила и продолжительность схваток нарастают, а интервал между ними сокращается. В норме схватки повторяются каждые 2-3 минуты. На пике каждой схватки присоединяются потуги (сокращение мышц матки, брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги возникают при нахождении предлежащей части в полости малого таза.

Во время потуг происходит поступательное движение головки плода, вскоре начинает выпячивать промежность и зиять половая щель. Врезыванием головки называют появление головки плода из половой щели при потугах. При прорезывании головка остается в половой щели и вне потуг.

Последовательность прорезывания частей головки плода:

- затылочная область

- теменные бугры

- лоб

- личико.

После прорезывания головки, она совершает наружний поворот.

- рождение заднего плечика

- рождение плечевого пояса

- рождение всего туловища

Ведение II периода родов:

Состояние новорожденного и роженицы:

Новорожденный начинает дышать, громко плачет, активно двигает конечностями. Кожные покровы постепенно приобретают розовую окраску.

Роженица, как правило, утомлена, ЧСС постепенно снижается, наблюдается озноб.

В связи с высоким риском развития гипоксии плода, необходимо после каждой потуги аускультативно проверять сердцебиение плода. Каждые 10-15 минут в историю родов записываются частота, ритм, звучность тонов сердца.

Прием родов:

Роды ведут на кровати Рахманова (с регулирующейся по высоте головной частью, выдвижным ножным концом и двумя подставками для ног; кровать высокая для удобства проведения акушерских мероприятий). Необходим комплект стерильного постельного белья, нагретый до 40С, индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного.

В момент прорезывания головки роженице оказывают ручное пособие – «защита промежности»

1 момент заключается в воспрепятствовании преждевременному разгибанию головки, при этом меньше растягивается промежность и головка меньше сдавливается тканями родового канала.

2 момент – выведение головки из половой щели вне потуг. Бережное выведение головки возможно только вне потуг, а не на их высоте

3 момент: уменьшение напряжения промежности. Цель: сделать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей «заимствованных» с соседних областей.

4 момент: регулирование потуг. Цель этого момента заключается в предотвращении разрывов промежности и чрезмерного сдавления головки.

5 момент: особождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

- первичный туалет новорожденного (профилактика бленореи, первичная обработка пуповины, браслеты)

Первичный туалет новорожденного производится сразу после наружного поворота головки. Заключается в удалении слизи из носовых ходов и рта плода с помощью электронасоса.

Профилактика бленореи производится 30% раствором сульфацил-натрия. Веки новорожденного протирают стерильными ватными тампонами от наружного угла глаза к внутреннему. Оттянув нижнее веко, на кажое веко капают по 1 капле раствора.

Первичная обработка пуповины: после того, как прекращается пульсация сосудов пуповины, н пуповину на расстоянии 10-15 см от пупочного каольца накладывают зажим Кохера, второй зажим на 2 см кнаружи от первого. Пуповину протирают 95% спритом между зажимами и пересекают.

Ребенка обмывают мыльной водой и вытирают теплой стерильной пеленкой. Затем производится обработка пуповины: остаток пуповины протирают стерильным ватным шариком, смоченным 95% спиртом, между пупочным кольцом и зажимом Кохера. На расстоянии 0,3 – 0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера и оставляют на 1-2 минуты.

На ручки новорожденного надевают браслеты из стерильной клеенки (на браслетах указывают ФИО матери, дта, час и год рождения ребенка, его пол, масса, длина тела, № новорожденного).

Оценка состояния ребенка по шкале Апгар

Суммарная оценка 8-10 балов по шкале Апгар означает удовлетворительное состояние ребенка, 4-7 баллов – состояние средней тяжести, 1-3 – тяжелое состояние новорожденного.

Течение II периода родов у пациентки:

Начало и конец, общая продолжительность:

12:30 – 12:40 20 марта 2013 года, общая продолжительность: 10 минут

Дневник наблюдения за пациенткой:

20.03.2013

12:30

Начались потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. АД 120/80

12:35

Потуги достаточной силы. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 148 уд/мин

Rp.: Sol. Methylergometrini 1,0 №1

D.S. внутривенно струйно

12:40

Родоразрешение живым доношенным плодом в переднем виде I позиции, женского пола, без видимой патологии, массой 3760 гр, длиной тела 53 см, оценка по шкале Апгар 9 баллов. Моча выведена катетером, свело-желтая.

Биометрия плода:

Рост: 53 см

Масса: 3760

Окружность головки: 36 см

Окружность груди: 36 см.

В целях профилактики гонобленореи использовали мазь тетрациклина 1% в оба глаза и вульву.

Ведение III периода родов.

Ведется последовый период активно-выжидательно.

Основное правило при ведении этого периода родов заключается в тщательном наблюдении :

-за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых оболочек, пульс, давление, справляться о самочувствии),

- за кровопотерей ( под таз подкладывают почкообразный лоток),

- за отделением последа ( наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна),

-за состоянием мочевого пузыря ( не допускать его переполнения – перерастянутый мочевой пузырь рефлекторно препятствует сокращениям матки и рождению последа).

Необходимо следить за появлением признаков отделения плаценты от стенки матки . Данные признаки названы именами их авторов и состоят в следующем.

Признак Шредера:

Для него характерно изменения формы матки сразу после рождения, она становится округлой, а дно ее располагается на уровне пупка. После отделения плаценты происходит уплощение матки, и ее дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Иногда отмечается появление мягкого подушкообразного выпячивания вследствие опускания последа в нижний сегмент матки. В итоге матка приобретает вид песочных часов.

Признак Кюстнера-Чукалова

Характеризуется тем, что при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. В свою очередь , если отделение плаценты произошло, что пуповина остается неподвижной.

Признак Штрассмана

Этот признак выявляет, что при неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Определяют наличие этой волны пальцами рук, расположенными на пуповине выше места лигатуры. Если же плацента отделилась от стенки матки, данный симптом не отмечается.

Признак Альфельда

Для его определения накладывается лигатура на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте эта лигатура опускается на 8-10 см и более.

Признак Микулича-Радецкого

Характеризуется тем, что при отслойке плаценты послед опускается во влагалище, а роженица ощущает позыв на потугу.

Признак Клейна

При его определении роженице предлагают потужиться, если отделение плаценты от стенки матки произошло, то после прекращения потуги пуповина остается на месте. Тогда как при неотделившейся плаценте она втягивается во влагалище.

Признак Гогенблихера

При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина нередко вращается вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Признак Довженко

При определении этого признака роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе не происходит втяжения пуповины во влагалище, то это свидетельствует о том, что плацента отделилась от стенки матки.

В практической деятельности чаще всего применяется определение 2 или 3 признаков (Шредера, Альфреда, Кюстнера-Чукалова).

При обнаружении положительного результата проверки данных признаков роженицы предлагают потужиться, и послед отделяется самостоятельно. Если же отделение плаценты и рождение последа самостоятельно не происходит, то прибегают к его выделению ручным способом. Способов ручного отделения последа несколько.

Способ Амбуладзе

Выполнять его следует после опорожнения мочевого пузыря. Выполняют захват брюшной полости обеими руками в продольную складку, так чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться, как правило, послед рождается легко, что обусловлен устранением расхождения прямых мышцы живота и значительным уменьшением объема брюшной полости.

Способ Креде-Лазаревича

Применяется после отсутствия эффект от применения предыдущего способа отделения последа. Для того чтобы выполнение этого способа было правильным, необходимо соблюдать ряд правил.

Первое- необходимо опорожнить мочевой пузырь, что производится всегда сразу после рождения плода.

Второе- производят смещение отклонений вправо матки к срединной линии.

Третье- необходимо выполнить массаж дна матки, для того чтобы вызвать ее сокращение. Жто необходимо из-за того, что оказывать давление на расслабленную матку нельзя, так как это может привести к ее вывороту.

Четвертое- обхват матки выполняется таким образом, чтобы большой палец руки лежал на передней поверхности матки, а ладонь располагаясь на дне матки, тогда как четыре пальца руки- на задней поверхности матки.

Пятое- выполнение одновременного надавливания на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях, этим добиваются рождения последа.

Способ Гентера

Положение врача сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка, так же как при первом способе, приводится в срединное положение. Руки врач сживает в кулаки и тыльной их поверхностью кладет на дно матки в области трубных углов. Дальше выполняется непосредственное выжимание последа. Давление, осуществляемое на матку, вначале слабое, а затем постепенно усиливается, и направлено оно в направлении книзу и кнутри. При этом послед должен рождаться из половой щели. Данный способ является более травматичным, и выполнять его нужно с большой осторожностью.

Показания: нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10-15 минут после рождения ребенка. Если признаки отделения последа отсутствуют в течение 30 минут после рождения ребенка, а также при ущемлении отделившегося последа, показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Осмотр последа:

Послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту. В норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся обрывки. По сету разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Прикрепление пуповины к плаценте в основном в центральной части. Длина пуповины 50-70 см. Вес плаценты при доношенной беременности составляет 1/6-1/7 веса плода .Зрелая плацента имеет вид диска диаметром 15-20 см и толщиной 2-3- м. Вес ее в среднем составляет 400-600г.

Общая продолжительность III периода родов 10 минут.

20.03.13. 12:50

Послед:

Диаметр – 22 см

Толщина – 3 см

Вес плаценты – 580 г

Длина пуповины – 48 см

Место прикрепления пуповины-центральное

Оболочки вышли все.

Ранний послеродовый период:

Это первые 2 часа после окончания родов. Здоровая женщина не спит, и акушерка не

допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксия мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе внутренней. Выключение маточно-плацеятарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшого давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько уряжается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается. Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением. В этот период существует угроза возникновения кровотечения из-за нарушения гемостаза в сосудах трансплацентарной площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей.

Ведение раннего послеродового периода.

Все это время родильница после физиологических родов находится под наблюдением акушерки. Под таз подкладывается судно или почкообразный тазик для учета кровопотери. На живот выше лобка кладется лед и тяжесть. Акушерка следит за общим состоянием родильницы, проверяет пульс, АД, обращает внимание на цвет кожных покровов.

Необходимо контролировать состоянием матки, определять ее консистенцию, высоту стояния дна по отношению к пупку, следить за объемом кровопотери. Матка должна быть плотной, безболезненной, дно должно быть на 2 поперечных пальца ниже пупка для гарантии безопасности.

При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровь сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме он состовляет 250-300 мл или 0,5 % от массы тела. В раннем послеродовом периоде проводят осмотр мягких родовых путей.

В условиях асептики осматривают наружные половые органы и промежность. Осмотр шейки и стенок влагалища проводят при помощи больших влагалищных зеркал и окончатых зажимов.

Все обнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы могут стать причиной послеродовых осложнений.

По истечению 2 часов родильница вместе с ребенком переводится а послеродовое отделение. Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком. Родильницу знакомят с режимом кормления про требованию ребенка, обучает правильному прикладыванию к груди, проводит беседу о режиме и личной гигиене.

Течение раннего послеродового периода у данной роженицы.

20.03.13 13⁰⁰

В асептичских условиях под инфильтрационной анестезией (sol. Lidocaini 2% -15.0)шейка матки и своды влагалища осмотрены в зеркалах. Стенки и своды влагалища целы. Разрыв задней стенки ушит кетгутовыми швами.

Кровопотеря при осмотре 50 мл.

При катетеризации выделилось 100 мл мочи светлого цвета.

20.03.13 14⁴⁰

АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный. Состояние пациентки удовлетворительное. Матка плотная 15 см выше лона. Выделения кровянистые, умеренные. Может быть переведена в послеродовое отделение.

Дневник наблюдений за родильницей.

21.03.13 (первые сутки)

t – 36,6. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.рт.ст.(на обеих руках). Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски без особенностей. Лактация- кормит. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Дно матки на 15 см выше лона. Лохи кровянистые, умеренные. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Стула не было. Швы лежат хорошо.

22.03.13(вторые сутки)

t – 36,5. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 65 уд/мин, ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД 100/60 мм.рт.ст.(на обеих руках). Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски без особенностей. Лактация – молозиво, кормит. Дно матки на уровне пупка. Лохи кровянисто-серозные, умеренные. Кожа частая. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Стула был. Швы лежат хорошо.

23.03.13(третьи сутки)

t – 36,5. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 60 уд/мин, ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст.(на обеих руках). Лактация –кормит. Нагрубание молочных желез, безболезненные. Соски без особенностей. Дно матки на два поперечника пальца ниже уровне пупка. Лохи серозные, умеренные. Кожа частая. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Стула был. Швы лежат хорошо.

Биомеханизм родов у данной женщины:

Первая позиция, передний вит, затылочное предлежание.

1 момент – вставление головки плода во вход в малый таз

Головка устанавливается сагиттальным швом в правом косом размере плоскости входа в малый таз. Малый родничок слева спереди.

2 момент – сгибание головки

Происходит по закону двуплечевого неравноплечего рычага. Проявление этого закона возможно потому что место соединения позвоночника с основание черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с че большая часть изгоняющих сил сосредотачивается на коротком плече рычага – на затылке. На конце длинного плеча находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемной частью – лицом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается все ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для её прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. Проводная точка располагается в области малого родничка.

3 момент – крестцовая ротация

Первой преодолевает сопротивление симфиза передняя теменная кость, скользя по задней его поверхности и заходя за заднюю теменную кость. Затем соскальзывает с мыса задняя теменная кость, еще больше смещаясь под переднюю. Обе кости находят на лобную и затылочную, и головка опускается в широкую часть полости малого таза.

4 момент – внутренний поворот головки

Поворот происходит на 45 градусов. Сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди.

5 момент – разгибание головки

совершается на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации. Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу 120-130 градусов. Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил: с одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой – боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.

6 момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо.

7 момент – рождение туловища и всего тела плода

Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются переднее плечико и передняя ручка, и без затруднений выходит все тело плода. Родовая опухоль располагается в области малого родничка. Форма головы долихоцефалическая.

Эпикриз.

Ильина Анастасия Александровна, 35 лет, повторнородящая, прибыла на дородовое отделение РД №18 самостоятельно 18.03.2013, в 20:05 с жалобами на тянущие боли в низу живота с 14:30. Переведена в РО 20.03 в 00:15

Диагноз при поступлении: Беременность III, 39-40 неделя. Прелиминарный период. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия.

Учитывая возраст пациентки, нормальную родовую деятельность, отсутствие тяжелой соматической и акушерской патологии, патологии со стороны плода, роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

Начало родов 12.30, конец 15.10 (общая продолжительность 2 часа 40 минут).Продолжительность безводного периода 5 часов 30 минут (воды отошли в 7 часов утра).Схватки начались в 10 часов утра. Родилась живая доношенная девочка без видимых пороков развития с оценкой по шкале Апгар - 9. Масса: 3650 г, длина тела: 53 см.

Послеродовый период протекал без осложнений. Швы на стенке влагалища в хорошем состоянии. Выписка планируется на 5 день с ребенком под наблюдение в ЖК.

Клинический диагноз: Роды II срочные (39-40 нед)

Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Хронический гастрит.

Оперативное пособие в родах: Амниотомия, ушитие разрыва задней стенки влагалища кетгутовыми швами.

Список использованной литературы:

1. Э.К.Айламазян. Акушерство. Учебник для медицинских вузов, СПб, 2010

2. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Руководство. 3-е издание. Э. К. Айламазян, Б.П. Новиков, Л.П. Павлова и др. СПб, 2002

3. Э.К. Айламазян Национальное руководство СПб, 2007г.

Поиск по сайту: