Система мочевыделения.

Осмотр поясничной области: цвет, температура кожи без изменений, высыпаний, рубцов нет. Припухлости, патологической пульсации нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Осмотр области живота и надлобковой области: живот симметричен, выбуханий в надлобковой области нет, кожные покровы не изменены. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности не отмечается. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервно-психическая сфера.

Сознание ясное. Полностью ориентирован в месте, времени и собственной личности. Больной охотно вступает в контакт, отвечает на все вопросы. Реакция на окружающие события адекватная. Интеллект соответствует возрасту. Острота зрения соответствует возрастной норме, реакция зрачков на свет и конвергенцию живая, содружественная. Речь, сон не нарушены. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Патологии со стороны ЧМН не определяется. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, сосудистые шумы над железой

отсутствуют. Глазные симптомы: Греффе, Мебиуса, пучеглазие отсутствуют.

Развитие вторичных половых признаков соответствует возрасту и полу.

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, стадия обострения. ХПН 1 по Н.А. Лопаткину.

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Обязательные обследования:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Анализ крови на RW;

Анализ кала на яйца глистов;

ЭКГ.

Специальные обследования:

1.Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости;

2.Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, β-липопротеин, сахар крови, мочевина, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ);

3.Протеинограмма;

4.Ионограмма;

5.Анализ мочи по Нечипоренко;

6.Анализ мочи по Зимницкому;

7.Ультразвуковое исследование почек;

8.Эхоэлектрокардиография;

9.Радиоизотопное сканирование почек.

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови от 28.08.2015г:

Эритроциты – 4,57 х 10¹²л

Лейкоциты – 14,8 х 10⁹/л

Гемоглобин – 179 г/л

Гематокрит – 45,0%

Палочкоядерные нейтрофилы – 2%

Сегментоядерные нейтрофилы – 57%

Эозинофилы – 3%

Лимфоциты – 3,3 х 10⁹/л

Моноциты – 9%

СОЭ – 38 мм/ч – ускорение СОЭ

Заключение: Лейкоцитоз, относительная анэозинофилия, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи от 28.08.2015г:

Цвет мутный, реакция кислая, удельный вес – 1029.

Белок – 9,9 г/л – протеинурия

Сахар – отр.

Кетоны – отр.

Лейкоциты – 6-8 в п/зр

Эритроциты – 12 в п/зр – микрогематурия

Гиалиновые цилиндры – 0-2 в п/зр
Слизь ++

Биохимический анализ крови от 28.08.2015г:

Общий белок - 46 г/л - ↓

Глюкоза - 4,1 ммоль/л

Мочевина - 4,4 ммоль/л

Креатинин - 59 ммоль/л

Мочевая кислота - 440 ммоль/л

Холестерин - 16,23 ммоль/л - ↑

АСТ – 18

АЛТ – 15

Натрий - 147 ммоль/л

Калий - 4,4 ммоль/л

Кальций - 1,99 ммоль/л

Заключение: Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия.

Протеинограмма от 28.08.15 г:

Альбумины - 40,2 % ↓

α1 - глобулины - 3,1 %

α2 - глобулины - 24,0 % ↑

β – глобулины - 21,5 % ↑

γ – глобулины - 11,2 %

Исследование суточной мочи 29.08.15

Диурез - 1.800 л
Белок - 0.02 г/л

Анализ мочи по Ничипоренко 21.08.2015

Лейкоциты – 4500 ↑

Эритроциты – 6500 ↑

СКФ ≈ 135 мл/мин/1,73м²

ЭКГ от 25.08.2015

Ритм синусовый , ЧСС 93 в минуту, тахикардия, отклонение эл.оси вправо.

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Хронический пиелонефрит:Особенности анамнеза: часто указания на мочекаменную болезнь, нарушения мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы. Особенности болей в поясничной области – выражены достаточно часто, как правило, односторонние, при поражении обеих почек – двусторонние. Характерны дизурические явления. Температура тела в периоде обострения значительно и закономерно повышена, нередко длительный субфебрилитет, ознобы. В общем анализе мочи характерны лейкоцитурия и бактериурия. Гематурия не характерна или выражена незначительно по сравнению с лейкоцитурией. В пробе по Нечипоренко преобладают лейкоциты. Реакция мочи щелочная, протеинурия выражена менее значительна. Отечный синдром малохарактерен, больших отеков не бывает. Состояние чашечно-лоханочной системы по данным ультразвукового исследования – имеются признаки поражения, нередко мочекаменная болезнь.

“Маршевая” протеинуриянаблюдается у здоровых лиц после бега и марш-броска на длинные дистанции. Белок в моче может появиться также после интенсивных физических нагрузок. “Маршевая” протеинурия и появление протеинурии после физических нагрузок связаны с распадом белка мышц (“миолизом”), что резко увеличивает содержание белка в крови и проникновение его в мочу. После прекращения ходьбы или физической нагрузки, после ночного отдыха протеинурия исчезает.

Туберкулез почки:указание в анамнезе на перенесенный туберкулез легких, периферических лимфоузлов, костей, суставов. В моче определяются микобактерии туберкулеза бактериоскопическими, бактериологическими и биологическими методами. Использование провокационного туберкулинового теста – подкожное введение туберкулина с последующей оценкой общей и местной реакции. Обнаружение характерных рентгенологических признаков на экскреторной пиелограмме (удлинение, укорочение, сужение или расширение, деформация, ампутация чашечек; обнаружение каверн). Обнаружение при цистоскопии специфических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря (туберкулезные бугорки, язвы).

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной:Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, стадия обострения, нефротический синдром, ХПН 1 по Н.А. Лопаткину.

Сопутствующий:Артериальная гипертония, I стадия, степень 1, риск 1.

Обоснование диагноза:Основной диагноз выставлен на основании жалоб наобщую слабость, периодические отеки на ногах, тяжесть в поясничной области. На основании анамнеза заболевания: считает себя больным с 7 июля 2015 года, когда со слов больного появились отеки на ногах, ухудшилось самочувствие больного, моча при мочеиспускании приобрела темный цвет, позднее отеки распространились выше, поправился с 72 кг до 78 кг. Связывает с возможными укусами пчел в начале лета (4-5 укусов одновременно: была гиперемия, отечность кожи, принимал антигистаминные препараты), с юношеского возраста отмечает артериальную гипертензию (max 150/100 мм.рт.ст). С этими жалобами обратился к терапевту по месту жительства, после чего был направлен для обследования и лечения в отделение нефрологии РКБ г.Казани, с диагнозом нефротический синдром. В отделении находился на стационарном лечении 10 дней. За период проведения в стационаре общее состояние улучшилось, уменьшились отеки на ногах, цифры артериального давления стабилизировались до уровня 120-130/80 мм рт. ст.

Основании объективного статуса: При осмотре выявляется пастозность голеней. Данных лабораторных методов исследования: В общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи цвет мутный, протеинурия, микрогематурия, слизь++.

За смешанную форму хронического гломерулонефрита говорит наличие мочевого синдрома, артериальной гипертензии и отеки на нижних конечностях.

Нефротический синдром выставлен на основании данных пробы по Нечипоренко: значительная эритроцитурия; гипопротеинемии и гиперхолестеринемии в биохимическом анализе крови; диспротеинемии в протеинограмме.

Артериальная гипертензия выставлена на основании жалоб на нестабильность цифр артериального давления; анамнеза заболевания – максимальные цифры АД до 150/100 мм рт. ст.; электрокардиографии – тахикардия, отклонение эл.оси вправо.

11. План лечения:

1) Режим общий;

2) Диета № 10, Употребление соли не более 2-5 г/сут, белка 1г/кг;

3) Патогенетическое лечение:

- Глюкокортикоид преднизолон 15 мг/сут

- Пульс-терапия цитостатиком циклофосфаном 800 мг внутривенно на физ.растворе 0,9% 1 раз в 4 недели.

- Антикоагулянт гепарин 15 тысяч МЕ подкожно через 8 часов 6 недель

- Антиагрегант курантил 75 мг 2 р/сут. N 10 дней.

4) Симптоматическая терапия:

- Ингибитор АПФ – эналаприл 0,5 х 2 раза в день;

- Ингибитор кальциевых каналов – коринфар 10 мг х 3 раза в день

5) Мембраностабилизаторы:

- Витамин Е 0,1 г 1р/сут N 30 дней;

- Аскорутин по 1 таб. 3 раза в день N 30 дней

.

13. ПРОГНОЗ:

Для жизни – благоприятный при соблюдении режима, диеты и лечения.

Для выздоровления – благоприятный.

Для труда – благоприятный.

Поиск по сайту: