Сердечно-сосудистая система.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Демагин Игорь Анатольевич

Возраст : 23 года

Диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма,

стадия обострения. ХПН 1 по Н.А. Лопаткину.

Куратор: студент лечебного факультета гр. 1603

Гарипов К.А.

Проверила : д.м.н
врач – терапевт

нефролог высшей категории

Максудова А.Н.

Казань 2 0 1 5

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного: Демагин Игорь Анатольевич

Возраст: 23 лет

Пол: мужской

Образование: среднее специальное

Место постоянного жительства: РФ, РТ, г.Тетюши

Место работы: ООО «Энерготранс», водитель

Дата поступления в клинику: 27.08.2015 г.

2. ЖАЛОБЫ:

на момент курации: активно жалоб не предъявляет.

при поступлении:на общую слабость, отеки на ногах, нестабильность цифр артериального давления (max 150/100 мм.рт.ст).

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным с 7 июля 2015 года, когда со слов больного появились отеки на ногах, ухудшилось самочувствие больного, моча при мочеиспускании приобрела темный цвет, позднее отеки распространились выше, поправился с 72 кг до 78 кг. Связывает с возможными укусами пчел в начале лета (4-5 укусов одновременно: была гиперемия, отечность кожи, принимал антигистаминные препараты), с юношеского возраста отмечает артериальную гипертензию (max 150/100 мм.рт.ст). С этими жалобами обратился к терапевту по месту жительства, после чего был направлен для обследования и лечения в отделение нефрологии РКБ г.Казани, с диагнозом нефротический синдром. В отделении находился на стационарном лечении 10 дней. За период проведения в стационаре общее состояние улучшилось, уменьшились отеки на ногах, цифры артериального давления стабилизировались до уровня 120-130/80 мм рт. ст.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:

Родился и вырос в Тетюшском районе первым ребенком в семье. В детстве из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания и нейродермит. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет в частном доме с родителями. Работает водителем.

Аллергологический анамнез: аллергия на антибиотик, какой?- не помнит.

Наследственность: у матери артериальная гипертензия.

Аппендэктомия в феврале 2010 года. Перелом позвоночника в 2010г (авария).

Венерические заболевания, психические заболевания, туберкулез, описторхоз, гепатит отрицает.

Вредные привычки: отсутствуют.

5. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, масса тела 73кг, рост 170 см. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы смуглые, сухие, тургор кожи в норме; нейродермит (с детства). Слизистая оболочка глаз влажная, чистая, высыпаний нет. Слизистая оболочка губ и рта розового цвета, влажная, чистая. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на уровне II межреберья – 1,5 см, на передней поверхности живота (около пупка) - 2,0 см. Пастозность голеней. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренно развиты, симметричны, тонус и сила их сохранены; при пальпации безболезненны, уплотнений нет. Кости пропорциональны, деформаций нет. Болезненности при поколачивании рёбер, грудины и трубчатых костей нет. Суставы: Форма суставов, цвет и температура кожи над ними не изменены, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Хруста при движениях нет.

Система дыхания.

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация: нормостеническая грудная клетка, деформаций нет, симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Болезненности нет. Грудная клетка эластична.

Сравнительная перкуссия: в симметричных точках перкуссии – ясный лёгочный звук. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. При топографической перкуссии границы в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр сердечной области:

Форма грудной клетки правильная. Верхушечный толчок визуально не определяется, сердечного горба нет. Патологической пульсации в эпигастральной области, области шеи, ярёмной ямки, сердца нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды. Сердечного толчка нет. Систолического и диастолического дрожания нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: по правому краю грудины в IV межреберье;

Верхняя: во II межреберье по срединноключичной линии;

Левая: на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии в V межреберье.

Аускультация: Тоны сердца приглушены, ЧСС = 78 ударов в 1 минуту, ритм правильный, шумов нет.

Пульс = 78 ударов в 1 минуту. АД 130/80мм. рт. ст.

Система пищеварения.

Запаха из полости рта нет. Слизистая оболочка губ, щёк розового цвета, влажная; пигментации, трещин, язв, высыпаний нет. Слизистая оболочка дёсен розового цвета, налёта, кровоточивости, изъязвлений нет. Язык влажный, покрыт белым налетом, отпечатков зубов, отёчности нет, сосочки не изменены. Слизистая оболочка зева светло-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Миндалины не увеличены. Живот правильной формы, вздутия нет, участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота физиологической окраски, высыпаний воспалительного и не воспалительного характера нет. Кожа эластична, умеренно влажная, участков гиперпигментации нет. Пупок втянут, венозного сосудистого рисунка нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Грыжевых выпячиваний, расхождений мышц брюшной стенки не определяется. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненна, плотной консистенции, диаметром 2 см, подвижная, не урчит. Поверхностькишки гладкая, ровная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненна, урчащая при пальпации. Поджелудочная железа не пальпируется. Ординаты печени по Курлову: 10(0)*9*8 см. При пальпации нижний край печени закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Ординаты селезенки по Курлову: 0 (6/4) см. Стул, со слов больного, регулярный, оформленный.

Поиск по сайту: