Сестринский процесс при гломерулонефритах и хронической почечной недостаточности.

Гломерулонефрит - это иммуно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочка, чаще всего двусторонний и симметричный. Бывает острым и хроническим, первичным и вторичным (как осложнение при заболеваниях других органов).

Острый гломерулонефритсоставляет 2% всех гломерулонефритов. Этиология:β-гемолитический стрептококк группы А (50% случаев) тип 12 (может быть 4 и 9, а так же стафилококк, пневмококк, гонококк, энтерококк, кишечная палочка, ВГВ, ВПГ, кори, респираторные вирусы, ЦМВ, ВЭБ, микоплазма, грибки, простейшие, гельминты, лекарства, пыльца растений, тяжёлые металлы, токсины.

Провоцирующие факторы 1. переохлаждение, 2. перегревание, 3. приём алкоголя, 4. травмы любые. Патогенезиммунокомплексный. Заболевание развивается через 2-3 недели после перенесённой инфекции (стрептококковой - ангина, скарлатина, рожа, стрептодермия, фарингит). Инфекция запускает процесс образования комплексов антиген-антитело. Иммунные комплексы появляются в клубочках двояко:1.формируются в кровотоке (циркулирующие иммунные комплексы), а затем откладываются в клубочках, 2.формируются в клубочках - сначала откладывается антиген, а затем к нему присоединяется антитело. Воспалительный процесс вызывают не сами иммунные комплексы или антитела, а стимуляция ими клеток с выделением факторов (медиаторов) воспаления. Клетки, участвующие в воспалении - это нейтрофилы, базофилы, тучные клетки, лимфоциты, тромбоциты, эндотелий, моноциты и макрофаги, в том числе мезангиоциты.

Факторы риска:1. мужской пол, 2. возраст 2-12 лет (89%, у взрослых 10%, у стариков 1%), 3. наследственная предрасположенность, 5. ревматизм, 6. РПА, 7. СКВ, 8. гепатиты, 9. родственники больного.

Клиника:процесс двусторонний. Синдромы - мочевой, нефротический, гипертензионный, астенический, интоксикации. Исходы:1. выздоровление в 78-89%, 2. хронизация у 10-20%, 3. смерть в 2%. Осложнения:1. острая левожелудочковая недостаточность, 2. острая почечная недостаточность, 3. энцефалопатия с эклампсией, 4. ОНМК, 5. ретинопатия (с преходящей слепотой).

Хронический гломерулонефрит (болезнь Брайта). Этиология:та же, что и при остром. Хронический гломерулонефрит может быть как исходом острого гломерулонефрита, так и первично хроническим.Патогенезиммунокомплексный. Длительно протекающее воспаление приводит к гибели клубочков и разрастанию соединительной ткани (вторично сморщенная почка). Факторы риска:1. мужской пол, 2. возраст 20-40 лет, 3. наследственная предрасположенность, 5. ревматизм, 6. РПА, 7. СКВ, 8. гепатиты, 9. родственники больного.

Клиника:процесс двусторонний. Синдромы - мочевой, нефротический, гипертензионный, астенический, интоксикации. Течение с рецидивами и ремиссиями.

Варианты течения. При наличии типичной триады синдромов (гипертония, нефротический, мочевой синдром) можно говорить о классическомварианте. Нефротический вариант протекает с преобладанием нефротического синдрома. Гипертонический вариант – сочетание диастолической артериальной гипертензии с “малыми” изменениями мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Смешанный вариант– сочетание гипертонического и нефротического синдромов. Злокачественный подострый (экстракапиллярный) нефрит характеризуется высокой гипертонией, выраженным нефротическим синдромом, быстрым развитием ХПН.

Атипичные варианты:1) длительный продром, 2) сочетание с пиелонефритом, 3) моносиндромный. Осложнения:1. гиповолемический шок, 2. ретинопатия, 3. отёк головного мозга; 4. острая левожелудочковая недостаточность, 5. ХПН. Исходы:1. хроническая почечная недостаточность в 100%, которая рано или поздно приводит к смерти.

В анализе мочипри гломерулонефритах наблюдаются протеинурия свыше 5г в сутки, микро или макрогематурия (тогда моча приобретает цвет мясных помоев), цилиндрурия. При присоединении пиелонефрита может увеличиться число лейкоцитов. Анализ крови:анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, тромбоцитопения, диспротеинемия за счёт увеличения a₂ и g-глобулинов, белков острой фазы, циркулирующих иммунных комплексов, высокий титр антител к мезангиоцитам и компонентам базальной мембраны почечного фильтра.

Диагностика: решающим методом является биопсия почки.

Лечение гломерулонефритов:1. постельный режим, диета № 7, затем 10, 2. кортикостероиды, 3. цитостатики, 4. антиагреганты, 5. антикоагулянты, 6. диуретики, 7. гипотензивные, 8. анаболики, 9. иммуномодуляторы, 10. антибиотики, если присоединился пиелонефрит, 11. плазмаферез, гемосорбция, 12. гемодиализ, 13. пересадка почки. Профилактика: устранение факторов риска и провоцирующих факторов.

Хроническая почечная недостаточность(ХПН, уремия) - это терминальная (конечная) стадия прогрессирующих заболеваний почек. Хронической почечной недостаточностью осложняются хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, сахарный диабет - диабетическая нефропатия, ревматоидный полиартрит, подагра - ренальныепричины, длительно существующая обструкция (закупорка) мочевыводящих путей - постренальные, стеноз почечной артерии - преренальные. Патогенез:воспалительный процесс приводит к гибели нефронов. На месте их гибели разрастается соединительная ткань. Почка уменьшается в размерах. Такая почка называется вторично сморщенной.

Клиника:синдромы 1. интоксикации аммиаком, 2. астенический, 3. мочевой - никтурия, изостенурия, полиурия, сменяющаяся олигурией, 4. суставной - отложение в суставах мочевой кислоты и пирофосфата, 5. энцефалопатия с эклампсией, 6. эндокринопатия - вторичный гиперпаратиреоз, снижение функции половых желёз, 7. сердечно-сосудистый – застойная недостаточность кровообращения, артериальная симптоматическая гипертония, панкардит, 8. желудочно-кишечный - язвенная болезнь, гастрит, дуоденит, колит, гепатит, 9. изменения в периферической крови - анемия, лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоформулы влево, тромбоцитопатия, ускорение СОЭ, азотемия (повышение концентрации азотистых шлаков – креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аммиака – продуктов метаболизма белка).

Осложнения: 1. острая левожелудочковая недостаточность, 2. токсический шок, 3. уремическая кома.

Лечение:1. гемодиализ, 2. пересадка почки.

Классификация уремии (по Лопаткину):

I стадия - латентная - клиники нет, мочевина и креатинин в норме, клубочковая фильтрация до 50-60мл/мин при норме 80-120мл/мин (гибель 75% нефронов),

II стадия - компенсированная - мочевина и креатинин выше нормы, клубочковая фильтрация до 45мл/мин, полиурия, появляется клиника,

III стадия - интермитирующая - креатинин 170-450мкмоль/л, клубочковая фильтрация 40мл/мин, клиника,

IV стадия - терминальная (гибель 95% нефронов), клубочковая фильтрация 5-10мл/мин, креатинин до 800мкмоль/л, олигурия, сердечная декомпенсация.

Острая почечная недостаточность - синдром, имеющий преренальныепричины - кровопотерю, недостаточность кровообращения, стеноз почечной артерии, гемолитическая анемия, ренальные - отравления почечными ядами (этиленгликолем, четырёххлористым углеродом), острый канальцевый некроз, острый и хронический гломерулонефрит, подагра, постренальные - острое нарушение оттока мочи. Возникает внезапно, обратима. Клиникаобусловлена нарушением функций почек: 1. мочевой синдром - олигурия, анурия, протеинурия, цилиндрурия, гематурия; почечный эпителий, 2. азотемия, сдвиг рН в сторону ацидоза, электролитные нарушения - гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, 3. интоксикация, 4. астения Осложнения:1. острая левожелудочковая недостаточность, 2. симптоматическая гипертония, 3. геморрагический синдром, 4. энцефалопатия с эклампсией. Исход:1. выздоровление в 60-90% случаев, если не было осложнений. Лечение:1. устранение причины, 2. дезинтоксикационная терапия, 3. коррекция электролитных нарушений, 4. коррекция ацидоза, 5. гемодиализ.

Потребности пациента, нарушенные при гломерулонефритах и ХПН:дышать (при левожелудочковой недостаточности), пить и есть (необходимость соблюдения диеты), осуществлять физиологические потребности (полиурия, олигурия, анурия, изменение частоты мочеиспускания и боли при нём), спать (энурез), двигаться (одышка, отёки, слабость), одеваться и раздеваться (апатия, слабость), соблюдать гигиену (апатия, слабость), поддерживать температуру тела (лихорадка), избегать опасности (апатия, слабость), общаться (апатия), трудиться и отдыхать (слабость, снижение работоспособности).

Сестринское наблюдениепри гломерулонефритах и ХПН необходимо за: 1. показателями гемодинамики, температурой для диагностики осложнений, 2. массой тела (выявление отёков), 3. цветом и количеством мочи с целью диагностики осложнений, 4. приёмом лекарственных средств, в особенности тех, которые выводятся через почки для выявления и предупреждения побочных эффектов, 5. соблюдением диеты и питьевого режима с целью профилактики осложнений, 6. сбором мочи на анализ для повышения информативности результатов. Сестринский уходпри гломерулонефритах и ХПН предполагает 1. помощь при осуществлении физиологических отправлений с созданием уединённой обстановки, 2. помощь при гигиенических процедурах, в том числе туалете наружных половых органов, 3. кормление при тяжёлом состоянии, 4. помощь при тошноте и рвоте.

Сестринские процедуры и манипуляции, в которых нуждаются пациенты с гломерулонефритами, ХПН: 1. постановка уход за мочевым катетером, 2. измерение АД, 3. определение суточного диуреза.

Поиск по сайту: