Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 347



атравматическими швами. В других случаях, например, при стриктуре пищеводно-тощекишечного анастомоза по типу «конец в конец», предпочтительнее выпол­нить его резекцию с формированием нового анастомоза такого же типа.

При стриктуре внутриплеврального пищеводного анастомоза задача усложня­ется. По понятным причинам реконструктивная операция в этой ситуации пред­ставляет значительные трудности, поэтому таким пациентам обычно проводят настойчивое консервативное лечение, вследствие чего они вынуждены переносить множественные курсы бужирования или дилатации.

После эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком под­вздошной из-за недостаточности кровообращения иногда сегмент подвздошной кишки, соединенный с пищеводом или глоткой, замещается соединительной тка­нью и полностью облитерируется. В таких случаях альтернативы оперативному вмешательству нет. Обнажают пищевод на шее и верхний отрезок трансплантата, который по возможности мобилизуют. Облитерированный участок подвздош­ной кишки резецируют и формируют новый пищеводно-кишечный анастомоз по одной из наиболее подходящих методик.

При значительных перегибах и сдавлениях трансплантатапища (кон­трастная масса) может задерживаться в нем до нескольких суток. Это происходит, например, после загрудинной толстокишечной пластики, если при формировании загрудинного туннеля ранят медиастинальную плевру. Вследствие присасывающе­го действия в плевральную полость попадает часть трансплантата и постепенно формируется «колено», вызывающее непроходимость. В таких случаях транс­плантат мобилизуют из плевральной полости (предпочтительнее абдоминальным доступом) и его избыточную петлю резецируют, тщательно оберегая от травмы основную сосудистую аркаду.

Пептические язвыразвиваются и в тонко-, и в толстокишечном трансплантате в области анастомоза с желудком, если имеет место желудочная гиперсекреция. Пептическая язва является абсолютным показанием к операции, так как она опас­на тяжелыми осложнениями, в основном профузным кровотечением. Если язва невелика и не вызывает стенозирования анастомоза, наиболее простой и прием­лемой операцией является стволовая ваготомия с пилоропластикой. В других слу­чаях приходится «снимать» анастомоз, ушивать дефект в желудке и накладывать, например, колоеюноанастомоз с петлей тощей кишки, сформированной по Ру.

Свищи(обычно наружные свищи анастомоза пищевода с трансплантатом на шее) при отсутствии тенденции к самостоятельному закрытию в результате кон­сервативного лечения (перевязки, промывания, прижигания грануляций и пр.) являются показанием к реконструктивной операции. Их оперируют по общим правилам: выделяют свищевой ход до самого устья, иссекают и дефект в стенке анастомоза ушивают двумя рядами узловых швов. При необходимости (стриктура анастомоза) проводят соответствующую реконструкцию. Следует иметь в виду, что существование свища часто поддерживается тем, что ниже (дистальнее) существу­ет какое-либо препятствие пассажу пищи (сдавление или перегиб трансплантата).

При наличии слепого мешка собственного пищеводас выраженными кли­ническими проявлениями лечение только оперативное. Если анастомоз пищевода с трансплантатом наложен на шее по типу «бок в бок», лучше пересечь собствен­ный пищевод ниже анастомоза и наглухо ушить его аборальный конец. Условием является хотя бы минимальная проходимость собственного пищевода в области стриктуры, иначе выключенный недренируемый слепой мешок может представ­лять собой значительную опасность в плане развития дальнейших осложнений, например, нагноения с последующим прорывом гнойника в средостение, образо­ванием свища и пр. В таких ситуациях предпочтительнее перевести загрудинную или подкожную пластику во внутриплевральную. Для этого «снимают» анастомоз, ушивают дефект в пищеводе и резецируют избыток трансплантата.


Грудная хирургия

Повторную пластику пищевода выполняют в тех случаях, когда все возмож­ности использования первично сформированного трансплантата уже исчерпаны или он удален ввиду некроза, а также озлокачествления. Сюда же относят сегмен­тарную пластику участком кишки на длинной сосудистой ножке или свободную ее пересадку на микрососудистых анастомозах. Выбор метода повторной эзофаго-пластики следует осуществлять строго индивидуально, учитывая характер и объем предшествовавших операций и их осложнений, а также уровень и протяженность стриктуры пищевода, наличие сочетанных Рубцовых поражений глотки и желуд­ка. Чаще всего после предшествовавших неудачных попыток эзофагопластики желудком или тонкой кишкой удается сформировать новый трансплантат из левой половины толстой кишки ввиду ее больших пластических возможностей и благо­приятных особенностей ангиоархитектоники. Даже после некроза и удаления трансплантата из правой половины толстой кишки в ряде случаев удается сфор­мировать новый трансплантат для субтотальной и тотальной эзофагопластики из левой половины толстой кишки.

В любом случае следует иметь в виду, что двух одинаковых больных с пато­логией искусственного и оперированного пищевода не существует. Для каждого пациента необходимо планировать его собственную операцию, причем этот план нередко приходится менять непосредственно во время вмешательства.Тщательное предоперационное обследование, соответствующая подготовка больного, а главное — опыт хирурга играют в таких случаях решаю­щую роль в достижении успеха.

Профилактика заболеваний оперированного и искусственного пищево­да состоит в правильном определении показаний к операции и выборе ее адекватной методики.Следует избегать неоправдавших или уже изживших себя методов, таких как, например, подкожная пластика тонкой кишкой с кожными надставками, наложение анастомозов на шее по типу «бок в бок» с преднамерен­ным оставлением слепого мешка собственного пищевода и пр. И, наконец, важную роль играет правильная и скрупулезная оперативная техника, в первую очередь, при мобилизации желудка или кишки, выкраивании трансплантата и формирова­нии анастомозов.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

См. после главы 83 настоящего руководства.

 

 

Глава 83 Рак пищевода

Среди злокачественных новообразований пищевода различают эпителиальные опухоли, лимфомы и саркомы, редко — метастати­ческие опухоли. В подавляющем большинстве случаев наблюдают опухоль эпителиального происхождения — рак.

КОД ПО МКБ-10

С15. Злокачественное новообразование пищевода.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения рака пищевода так же малоизвестны, как и причины рака вообще. Можно говорить лишь о некоторых факторах, способствующих развитию этого заболевания.

Старение организма имеет большее значение для возникновения рака пищевода, чем для новообразований других локализаций.

Ряд хронигеских заболеваний предрасполагает к развитию рака пищевода: ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардио­спазм, грыжи пищеводного отверстия, дивертикулы, лейкоплакии, сидеропенический синдром {синдром Пламмера-Винсона).

Имеют значение некоторые вредные привыгки, оказывающие раздражающее воздействие на слизистую оболочку пищевода (упо­требление слишком горячей или твердой пищи, табакокурение, злоупотребление алкоголем и т.п.).

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.