Инвагинация дивертикула по Жирару применима лишь при небольших дивертикулах во время сочетанных операций. При инвагинации дивертикула целесообразно сделать пластическое укрытие области его шейки одним из доступных способов (лоскутом плевры, мышцы и пр.).
Отдаленные результаты операций при дивертикулах пищевода, как правило, хорошие. Следует иметь в виду лишь возможность рецидива дивертикула после операции Жирара, если не применяли дополнительное укрытие местными тканями области инвагинации.
Приобретенные свищи пищевода
Приобретенные свищи пищевода относятся к тяжелым заболеваниям, которые нередко приводят к летальному исходу. Причины свищей пищевода часто неизвестны широкому кругу врачей, а это приводит к поздней диагностике, неправильной тактике и несвоевременной специализированной лечебной помощи.
ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ
Приобретенные свищи как осложнение различных повреждений и заболеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Различают наружныеи внутренние свищис органами дыхания, средостением, плевральной и брюшной полостью. В шейном отделе пищевода наружные свищи сообщаются непосредственно с окружающей средой, в грудном — обычно через плевральную полость (пищеводно-плевро-торакальный свищ). Из группы пищеводно-респираторных свищей выделяют трахеальные, бронхиальные и легочные свищи. По этиологии выделяют свищи опухолевые, травматические, а также свищи, возникающие в результате специфического и неспецифического воспаления.
Свищи опухолевого происхождениянаблюдают чаще всего. Как правило, они возникают в результате прорастания раковой опухоли пищевода в трахею и бронхи с последующим распадом. Иногда, наоборот, опухоли легкого, трахеи, средостения могут прорастать в пищевод с образованием свища. В других случаях вследствие распада и прободения опухоли пищевода развивается медиастинит, а трахея и бронхи уже вторично вовлекаются в воспалительный процесс.
Травматические свищичаще всего образуются вследствие попадания инородных тел в пищевод и трахею, при этом несвоевременное их удаление может приводить к пролежню и некрозу стенок, в результате образуется фистула. В других случаях инородное тело из-за своей формы и консистенции при проглатывании способно непосредственно вызвать сквозное повреждение стенки пищевода или же перфорация развивается при эндоскопическом удалении такого инородного тела (кости, металлической иглы, гвоздя, куска бритвенного лезвия и т.п.).
Механические (открытые и закрытые) повреждения также могут приводить к развитию наружных и внутренних свищей пищевода. Выделяют колото-резаные, огнестрельные ранения, а также тупую травму шеи, груди и живота (разрывы пищевода). Чаще всего такое травмирование происходит изнутри, со стороны просвета пищевода, при различных лечебных и диагностических манипуляциях (зондировании и протезировании пищевода, бужировании, кардиодилатации, эндоскопических исследованиях и операциях). Так, при длительном нахождении зонда в желудке могут возникать различной глубины пролежни в местах прилежания пищевода к трахее и гортани. Этому способствуют недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит, приводящие к неспецифическому воспалению стенки пищевода. Перфорация пищевода при бужировании особенно легко возникает в раннем периоде после химического ожога, а также при сложных Рубцовых стриктурах (с супрастенотическим расширением, эксцентрическим входом, псевдодиверти-кулезом и пр.). При кардиоспазме чаще всего приводит к перфорации пищевода использование механических дилататоров типа Штарка. При их использовании
ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
может происходить как разрыв стенки пищевода в результате ее форсированного растяжения, так и прямое повреждение клювом инструмента при его введении.
Повреждения пищевода при эндоскопических манипуляциях чаще наблюдают в проксимальном его отделе по задней стенке, особенно при форсированном продвижении прибора не по оси пищевода. К подобным травмам могут приводить различные деформации позвоночника и экзостозы. При эндоскопии под наркозом следует опасаться повреждения пищевода на уровне раздувной манжетки интра-трахеальной трубки, так как в этом месте пищевод механически прижимается к позвоночнику. Наконец, эндоскопические перфорации пищевода могут происходить при удалении из него или из желудка различных инородных тел, а также внутрипросветных или внутристеночных образований пищевода, при эндоскопической остановке кровотечения из варикозных вен и пр. В любом случае даже незначительное повреждение в пределах слизистой оболочки на фоне рефлюкс-эзофагита может привести к изъязвлению и перфорации стенки пищевода с образованием внутреннего свища.
В результате химического ожога концентрированной кислотой и особенно щелочью может возникать расплавление стенки пищевода на ограниченном участке с такими же осложнениями. Однако чаще после химического ожога пищеводные свищи развиваются в результате некротически-язвенного эзофагита, т.е. неспецифического воспаления стенки пищевода.
Возникновение свищей в результате облучения злокачественных опухолей пищеводазависит от характера, локализации, стадии процесса, отношения опухоли к окружающим органам и тканям, применяемого метода лучевой терапии. Развитию таких свищей способствует и так называемая лучевая пневмония, частота которой достигает 70% и более, что зависит в основном от дозы облучения.
Свищи воспалительного происхождениявозникают как осложнение длительного пребывания в пищеводе инородных тел, а также вследствие язвенного дивертикулита. Различные воспалительные процессы в средостении и легких также могут приводить к образованию свищей. Реже встречаются свищи в результате специфического воспаления(туберкулеза, актиномикоза, сифилиса).
Послеоперационные свищи пищеводаимеют, как правило, смешанное происхождение. Наряду с прямой механической травмой стенки органа причиной их может быть некроз в результате нарушения кровоснабжения (например, из-за перевязки бронхиальных артерий во время расширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого) или развития гнойных осложнений. Если при раке легкого пищевод бывает чаще отклонен в здоровую сторону, то при хронических воспалительных процессах, наоборот, — в больную. Объем пораженного легкого при этом постепенно уменьшается, стенка пищевода срастается с медиастинальной плеврой, образуются тракционные пищеводные дивертикулы. При манипуляциях в области корня легкого это может привести к травме стенки пищевода, которую иногда трудно своевременно заметить. При грубых и травматичных манипуляциях в области корня легкого в стенке пищевода может развиваться гематома, которая при нагноении прорывается в плевральную полость, что и ведет к образованию пищеводно-плеврального свища. Во время операций на легких к подобным осложнениям чаще всего приводит глубокое прошивание большого массива тканей при остановке кровотечения. Причиной этого осложнения может явиться и излишнее применение диатермокоагуляции для достижения гемостаза.
Послеоперационные свищи пищевода также развиваются вследствие пролежня от длительного нахождения трахеостомической или интубационной трубки для ИВЛ. Типична травма передней стенки шейного отдела пищевода при экстренной трахеостомии, когда концом скальпеля при слишком глубоком неконтролируемом введении ранят насквозь мембранозную часть трахеи и пищевод. Такое же повреждение возможно и при интубации трахеи во время вводного наркоза, особенно