Аксиальные (скользящие)

• Пищеводные.

• Кардиальные.

• Кардиофундальные.

• Субтотальные желудочные.

• Тотальные желудочные.
Параэзофагеальные

• Фундальные.

• Антральные.

• Кишечные.

• Кишечно-желудочные.

• Сальниковые.

Среди параэзофагеальных грыж чаще всего встречают фундальные, когда в заднее средостение смещается только дно желудка, а кардия остается на месте, т.е. ниже уровня диафрагмы. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны (Лаймера-Бертелли) через расширенное ПОД смещается в средостение также и кардия с более или менее значительной частью желудка. В таких случаях фундальная параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Встречают также и антральные желудочные грыжи ПОД. Выделение параэзофагеальных грыж в особую группу оправдано тем, что они, в отличие от скользящих (аксиальных), склонны к ущемлению, поэтому их обнару­жение является прямым показанием к операции.

Из скользящих грыж чаще всего обнаруживают кардиальные грыжи ПОД. При этом наблюдают укорочение пищевода,которое подразделяют на две степени: I — кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы и II — кар­дия расположена выше.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 313

Рис. 82-11. Схематическое изображение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Верхний ряд — аксиальные (скользящие) грыжи: а — кардиальная; б — кардиофундальная; в — субтотальная желудочная; г — тотальная желудочная. Нижний ряд — параэзофагеальные грыжи: а — фундальная; б — антральная; в — кишечная; г — сальниковая.

В зависимости от этиологических факторов, скользящие грыжи ПОД можно подразделить на три группы: пульсионные, тракционные и смешанные. Главными факторами в происхождении пульсионных грыж являются конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инволюция, а также состояния, веду­щие к повышению внутрибрюшного давления (переедание, ожирение, запоры, беременность, асцит и др.). Тракционный механизм становится понятным, если обратиться к экспериментам Г. Бергмана (1932), в которых было установлено, что раздражение блуждающих нервов приводит к продольным сокращениям пищево­да и подтягиванию кардии к ПОД. В дальнейшем экспериментально и клинически было доказано, что ряд заболеваний (язвенная болезнь, хронический холецистит и др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводят к возникновению патоло­гических продольных сокращений пищевода. При кардиальной грыже ПОД с уко­рочением пищевода наиболее вероятен тракционный генез заболевания. При кар­диальной грыже без укорочения пищевода, по-видимому, имеет место смешанный механизм происхождения, т.е. тракционный и пульсионный. Кардиофундальные грыжи, как правило, являются пульсионными.

При кардиальной грыже ПОД кардиальная часть желудка во время глотания пролабирует в заднее средостение, угол Гиса распрямляется, расстраивается клапанный механизм кардии. В результате постепенной декомпенсации цирку­лярного мышечного слоя жомное действие vestibulum gastroesophageale утрачива­ет способность предупреждения желудочно-пищеводного рефлюкса, возникает рефлюкс-эзофагитразличной степени тяжести, вплоть до развития пептиче-ской стриктуры.

В патогенезе развития пептических стриктур пищевода придается также зна­чение эктопии желудочной слизистой в пищевод, которую описал F.N. Taylor в 1927 г. Вместе с тем P.R. Allison в 1948 г. указывал, что рубцевание слоев пище­водной стенки при тяжелом рефлюкс-эзофагите идет неравномерно, в результате желудочная слизистая вытягивается в пищевод в виде языков, которые могут отделяться, образуя отдельные островки. В 1957 г. N.R. Barret описал патоло­гические изменения в пищеводе (названные впоследствии синдромом Баррета),

Грудная хирургия

при которых нижний отдел пищевода был выстлан цилиндрическим эпителием. Кардиальный отдел желудка в норме выстлан цилиндрическим эпителием, лишен­ным пищеварительных желез (такой же эпителий наблюдают и при синдроме Баррета). Этим эпителием выстланы также 0,5-2 см дистального отдела пищевода, образуя вместе с кардией так называемую буферную зону между истинным пище­варительным эпителием и чувствительным к желудочному соку плоскоклеточным эпителием пищевода.

Об истинной (врожденной) эктопии можно говорить только тогда, когда островки цилиндрического эпителия со всеми качествами, присущими желудочной слизистой, находят высоко над кардией. Гораздо более вероятным представляется следующий механизм. При рефлюкс-эзофагите часто полностью разрушается пло­скоклеточный эпителий в зоне воспаления, а кардиальные железы, расположенные поверх собственной мышечной пластинки слизистой пищевода, более устойчивы к агрессивному желудочному соку. В таких случаях регенерация слизистой оболочки пищевода может происходить за счет кардиальных желез. Пищевод Баррета тре­бует особенно тщательного обследования и наблюдения подобных больных, ибо при тяжелой дисплазии специализированного цилиндрического эрителия Баррета велика опасность развития рака в этой области.

Различают следующие степени рефлюкс-эзофагита.Легкий эзофагит макро­скопически характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, при эзофа-гите средней степени эти изменения усугубляются, появляются эрозии на слизистой. Тяжелый эзофагит характеризуется грубыми изменениями в виде язв, покрытых фибрином, на фоне резко воспаленной, легко кровоточащей слизистой оболочки, которая в дистальном отделе пищевода может быть полностью разрушена. В целом ряде случаев при высокой пептической активности желудочного сока тяжелый рефлюкс-эзофагит заканчивается формированием рубцовой пептической стрик­туры пищевода.Характерно также развитие пептической язвы пищевода.

Пептические стриктуры разделяют на короткие (<3 см) и протяженные (дли­ной чаще всего от 3,5 до 6-7 см). Они локализуются, как правило, в нижней трети пищевода. Эта область в наибольшей степени подвергается действию агрессивного желудочного сока. Кроме того, высота распространения гастроэзофагеального рефлюкса может быть небольшой из-за рефлекторного спазма вышележащих отделов пищевода. Воспалительный процесс обычно поражает все слои стенки пищевода, но больше всего патологические изменения выражены в его слизистой оболочке и подслизистом слое.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов эзофагита (боль, изжога, отрыжка, срыгивание) и непроходимости пищевода (дисфагия).

• Боль различной интенсивностичаще всего связана с приемом пищи, но
может быть и постоянной. Иногда боль беспокоит только ночью в горизон­
тальном положении, усиливается при физической нагрузке. Характерна лока­
лизация боли за грудиной и на уровне мечевидного отростка. Иррадиация
боли разнообразна, чаще всего в грудную клетку, область шеи, лопатки.

• Вторым по частоте симптомом является изжога.Изжога прямо указывает
на недостаточность запирательной функции кардии и является характерным
симптомом рефлюкс-эзофагита. Изжога обычно возникает после еды, при
наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении (из-за затекания
агрессивного желудочного содержимого в пищевод), а также при тяжелой
физической нагрузке вследствие сильного напряжения брюшного пресса.
Часто больные просыпаются ночью от сильной изжоги, облегчают ее прие­
мом соды. Некоторые вынуждены принимать соду многократно в течение дня
и ночи, поглощая ее в большом количестве.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 315

• Третьим по частоте симптомом являются отрыжкаи срыгивание.Отрыжка
может быть пустая, но чаще она бывает кислой, горькой или с пищевой окра­
ской. Срыгивание чаще наблюдают после еды, иногда во время приема пищи.
Особенно легко возникает срыгивание в горизонтальном положении и при
наклоне туловища вперед.

• Дисфагия— частый симптом тяжелого рефлюкс-эзофагита. Обычно наблю­
дают интермиттирующую дисфагию, связанную с обострением заболевания,
употреблением раздражающей пищи (в результате рефлекторного спазма
пищевода). Иногда в течение нескольких суток наблюдают полную или почти
полную непроходимость пищевода, затем дисфагия может неожиданно исче­
зать. Часто подобных больных подвергают повторным рентгенологическим
и эндоскопическим исследованиям, подозревая рак пищевода. Постоянную
и постепенно нарастающую дисфагию наблюдают при формирующейся пеп-
тической стриктуре пищевода. При этом характерно уменьшение, а затем
и исчезновение изжоги, так как сама стриктура является препятствием для
желудочно-пищеводного рефлюкса.

• Нередким симптомом кардиальных грыж ПОД служит пищеводное кро­
вотечение.В большинстве случаев оно не бывает интенсивным, но ино­
гда может проявляться рвотой «кофейной гущей» или даже алой кровью, а
также дегтеобразным стулом. Иногда единственным проявлением заболева­
ния является анемия, чаще всего при кардиофундальных грыжах. В редких
случаях возникает профузное кровотечение, что может служить поводом к
экстренной операции. У большинства больных с кардиальной грыжей ПОД,
особенно осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом, пищеводное кровоте­
чение возникает из эрозий и изъязвлений в зоне пептического эзофагита. В то
же время у части больных во время эзофагоскопии наблюдают выраженное
кровотечение в зоне эзофагита, но без изъязвлений слизистой, очевидно,
путем диапедеза. Кровотечение возможно и при кардиофундальных грыжах
вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка, т.е. в этих случаях
следует говорить не о пищеводном, а о желудочном кровотечении.

• При грыжах ПОД нередко появляется рефлекторная стенокардия (син­
дром Удена-Ремхельда).При внимательном расспросе больного чаще
всего удается установить прямую связь между появлением сердечных болей и
приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

• Нередки сочетания рефлюкс-эзофагита и бронхита с приступами бронхо-
спазмавследствие заброса желудочного содержимого в трахею и бронхи во
время сна.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от различных вариантов, размеров и формы грыжевого выпячивания, его содержимого, степени смещения и сдавления окружающих органов. В клинической картине параэзофаге­альных грыж выделяют желудочно-кишечные и сердечно-легочные проявления.

Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся чаще всего, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной области и за грудиной, возни­кающими после приема пищи, отрыжкой. В большинстве случаев при параэзофа-геальной желудочной грыже ПОД, в отличие от скользящей, механизм замыкания кардии не нарушен и поэтому желудочно-пищеводного рефлюкса не наблюдается. Необходимо отметить, что параэзофагеальные грыжи в течение многих лет могут себя ничем не проявлять. Они довольно часто бывают случайной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях первыми проявлениями параэзофагеальной грыжи могут явиться острые ослож­нения — профузное кровотечение или ущемление. Параэзофагеальные грыжив принципе склонны к ущемлению, в отличие от скользящих грыж ПОД, которые никогда не ущемляются.Кровотечение ввиду венозного застоя в гры-

316 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

жевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» анемию. В других случаях такие проявления, как боль, могут возникать уже в преклонном возрасте из-за развития в грыжевой части желудка каллезной язвы (так называе­мой язвы Кэя)или раковой опухоли на фоне хронического гастрита.

Поиск по сайту: