ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 267

клетчатку средостения. Вследствие чресплевральной мобилизации палец хирурга проваливается в образовавшийся туннель и ощущает мобилизованный пищевод. Как правило, его удается захватить зажимом Люэра и вывихнуть в рану шеи. Если мобилизация снизу была недостаточной, на пищевод следует как можно ниже наложить нити-держалки и, потягивая за них, постепенно освободить его, обра­щая особое внимание на целостность возвратного нерва и мембранозной части трахеи. Следует иметь в виду, что возвратный нерв, идущий внизу в борозде между трахеей и пищеводом, вверху пересекает спереди нижнюю щитовидную артерию. Его следует оставлять медиально, прилежащим к гортани.

Затем накладывают шейную эзофагостому. На 3-4 см латеральнее коллото-мического разреза, в левой надключичной области в вертикальном направлении делают разрез кожи и подкожной мышцы шеи длиной 3 см, тупым путем проделы­вают туннель косо вверх и медиально, по направлению к мобилизованной части пищевода. Мобилизованный пищевод перемещают в образовавшийся туннель, отсекают на 2 см дистальнее уровня кожной раны и фиксируют его края к коже, обязательно захватывая слизистую оболочку. Для окончательной герметизации раны вокруг стомы часто необходимо наложение 2-3 швов, после чего производят послойное ушивание коллотомической раны.

Заключительный этап вмешательства заключается в наложении гастростомы. С учетом того что передняя стенка желудка в последующем может понадобиться для формирования анастомоза с искусственным пищеводом (возможно использо­вание и самого желудка), для наложения гастростомы следует использовать как можно меньший участок желудочной стенки. Наиболее целесообразным представ­ляется метод Кадера.

Методика дренирования зоны повреждения. Надежное дренирование зоны повреждения пищевода является заключительным, а нередко и центральным элементом хирургического лечения. В случаях ушивания разрыва дренирование служит эффективной мерой профилактики распространения гнойного процесса при несостоятельности швов: при этом формируется фактически только наружный пищеводный свищ (пищеводно-шейный, пищеводно-медиастинальный), который затем самостоятельно закрывается. В тех случаях, когда наложение швов на дефект стенки пищевода невозможно, внеплевральный доступ с активным дренировани­ем средостения (использованием промывания и аспирации) является основным методом хирургического лечения. Обоснование активного метода дренирования и технические приемы по его обеспечению изложены в главе 81, посвященной гнойному медиастиниту.

При использовании чресшейного доступа один дренаж, несущий 1-2 боковых отверстия, устанавливают к месту ушитого дефекта стенки пищевода, а второй — на всю длину ложного хода (рис. 80-14, а). В условиях чрезбрюшинного доступа один дренаж подводят к месту ушитого и прикрытого манжетой пищевода, второй, контрольный, — в левое поддиафрагмальное пространство к пищеводному отвер­стию диафрагмы (рис. 80-14, б). Второй дренаж необходим для предотвращения распространения гноя по брюшной полости в случае несостоятельности швов пищевода. Оба дренажа укладывают поверх печени и выводят через проколы брюшной стенки в правом подреберье. Зону диафрагмотомии и стояния дренажей укутывают прядью большого сальника.

Обеспечение энтерального питания.При любом повреждении пищевод дол­жен быть исключен из пассажа пищи на все время лечения. Этого достигают либо проведением мягкого назогастрального зонда (при повреждениях шейного и верхне­грудного отделов пищевода) либо наложением гастростомы или еюностомы.

Если дефект нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода ушит и адекватно укрыт фундопликационной манжетой, больному можно наложить гастростому, так как пища, введенная в желудок, не будет попадать в зону повреж-

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 80-14. Схема дренирования зоны повреждения пищевода при разрывах: а — шейного отдела, верхней и средней трети грудного отдела пищевода; б — нижней и средней трети грудного отдела пищевода.

дения. Гастростому для питания накладывают и в случаях резекции грудного отдела пищевода. Если в силу каких-либо обстоятельств не удалось выполнить фундопликацию, препятствующую забросу содержимого желудка в пищевод, гастростому используют для аспирации желудогного сока, а для питания наклады­вают еюностому по Майдлю на выклюгенной по Ру петле тонкой кишки.

Поиск по сайту: