Инструментальная диагностика

В диагностике механических повреждений пищевода ведущее место занимают обзорная рентгенография и рентгенологическое исследование с контрастировани­ем пищевода.

Среди рентгенологигеских признаков повреждений пищевода следует различать косвенные и прямые.

Косвенные признакинаблюдают при полипозиционной рентгеноскопии шеи и грудной клетки, выявленные изменения фиксируют затем на рентгенограммах. Наиболее частый симптом повреждения пищевода — эмфизема околопищевод­ной клетгатки шеи, межфасциальных пространств шеи и подкожной клетчатки (рис. 80-3, а). Обширная эмфизема клетчаточных пространств средостения с отслойкой медиастинальной плевры и околосердечной сумки характерна для перфорации пищевода при попытках фиброэзофагогастроскопии, когда в про-

250 грудная хирургия

свет пищевода в большом количестве инсуффлируется воздух (рис. 80-3, б). Пневмоторакс, гидроторакс или гидропневмоторакс также являются косвенными признаками разрыва пищевода.

Околопищеводная клетчатка шеи и средостения весьма чувствительно реаги­рует на любые повреждения пищевода, как проникающие, так и непроникающие. При непроникающих повреждениях ее реакция ограничивается серозным параэ-зофагитом, который на рентгенограммах в боковой проекции проявляется в виде расширения пространства между пищеводом и предпозвоночной фасцией.

При проникающих повреждениях околопищеводное пространство не только расширяется, но и уплотняется. При значительном инфильтрате тень трахеи сме­щается кпереди и просвет ее деформируется. Инфильтрация верхнего средостения нередко распространяется на околопищеводную клетчатку шеи, что хорошо видно на рентгенограммах в боковой проекции. Повреждение клетчатки нижнего сре­достения проявляется веретенообразной тенью над диафрагмой и ограничением ее дыхательных движений. При перфорации нижней трети грудного или абдоми­нального отдела пищевода с ложным ходом в брюшную полость, полость малого сальника или забрюшинную клетчатку в брюшной полости определяется свобод­ный газ, а в забрюшинной клетчатке — эмфизема.

Прямым признаком разрыва пищеводаслужит затекание контрастного веще­ства, принятого через рот, за пределы стенок пищевода. При исследовании пище­вода с контрастным веществом обращают внимание на следующие признаки:

• повреждения слизистой оболочки (уровень, локализацию, направление сса­
дин и протяженность повреждений);

• затекание контрастного вещества за контуры пищевода (уровень; по какой
стенке — левой, правой, задней; величину депо контрастного вещества и его
опорожняемость при глотках воды; длину и ширину ложного хода в околопи­
щеводной клетчатке, его отношение к продольной оси пищевода, медиасти-
нальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству).

Кроме того, необходимо получить информацию о наличии жидкости в плев­ральных полостях, полости перикарда и о состоянии легочной ткани.

Обычно используют взвесь бария сульфата различной консистенции. Масляные контрастные растворы из-за высокой вязкости не всегда проникают в узкий перфо­рационный ход в стенке пищевода и не позволяют диагностировать повреждение. Водорастворимые контрастные препараты также уступают по информативности взвеси бария сульфата, так как при глотании быстро продвигаются в желудок, не обладают способностью импрегнации поврежденной слизистой оболочки пищево­да и быстро всасываются из околопищеводной клетчатки.

В то же время взвесь бария сульфата отчетливо контурирует инородные тела, импрегнирует ссадины слизистой оболочки и глубокие карманы подслизисто-го слоя, создает депо контрастного вещества в клетчатке, прилежащей к месту перфорации инородным телом, и контрастирует на всю длину ложный ход, воз­никающий вследствие продолжения поступательного движения травмирующего инструмента через дефект стенки пищевода. Характер затекания контрастно­го вещества, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решающее значение для определения лечебной тактики.В частности, длина ложного хода определяет показания к консервативному или оперативному методу лечения, уровень и сторона повреждения — вид хирургического доступа.

В большинстве случаев по характеру затекания контраста можно судить о меха­низме разрыва пищевода.

• Повреждениям инородным телом свойственно небольшое депо контрастного
вещества в околопищеводной клетчатке (рис. 80-4).

• Повреждения эзофагоскопом сопровождаются образованием длинного лож­
ного хода (рис. 80-5, а).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 251

Рис. 80-4.Рентгенограмма пациентки с перфорацией пищевода инородным телом: определяется депо контрастной массы в параэзофагеальной клетчатке.

Рис. 80-5.Рентгенограммы пациентов с перфорацией пищевода инструментами: а — фиброгастро­скопом с образованием ложного хода от входа в пищевод до диафрагмы; б — бужом при попытке бужирования послеожоговой рубцовой стриктуры.

252 грудная хирургия

• При перфорации бужом ложный ход имеет вид узкой полоски, направленной
под острым углом к продольной оси пищевода (рис. 80-5, б).

• При перфорации рубцово измененного пищевода склерозированная клетчат­
ка сохраняет форму ложного хода, проделанного инструментом.

• При больших перфорациях нижнегрудного отдела пищевода контрастное
вещество, заполнив нижние отделы заднего средостения и достигнув диафраг­
мы, может подняться выше места перфорации.

Быстрое поступление контрастного вещества из просвета пищевода в ложный ход, проделанный инструментом, может привести к неправильному заключению о более низком уровне перфорации, чем на самом деле. Такое заключение, в свою очередь, приводит к выбору ошибочного хирургического доступа: в иностранной литературе опубликовано несколько наблюдений выполнения торакотомии, в то время как разрыв локализовался в шейном отделе пищевода. Поэтому контра­стирование просвета пищевода следует проводить не только жидкой, но и густой взвесью сульфата бария и в горизонтальном положении пациента, когда прохож­дение контрастного вещества замедлено. При сомнениях в определении уровня повреждения пищевода необходима эзофагоскопия металлическими приборами Брюннингса или Мезрина, исключив инсуффляцию газа в просвет пищевода.

Отсутствие затекания контрастного вещества при однократном исследовании не исклюгает полностью повреждения пищевода, поэтому больные с подозрением на перфорацию пищевода должны быть подвергнуты повторному рентгенологи­ческому исследованию через 6-12 ч при динамическом наблюдении в условиях хирургического стационара.

Несмотря на большую диагностическую ценность, фиброэзофагоскопия при перфорации пищевода (или при подозрении на нее) строго противопоказана. Это связано с тем, что нагнетание воздуха в просвет пищевода неизбежно приведет к распространению воздуха через дефект стенки пищевода по всей клетчатке средо­стения с быстрой генерализацией гнойного процесса. Если эзофагоскопия необхо­дима, ее выполняют под наркозом на операционном столе, при этом используют приборы для ригидной эзофагоскопии (Брюннингса или Мезрина), которые не нуждаются в нагнетании воздуха. Эзофагоскопию применяют в случаях хирурги­ческого лечения для уточнения уровня перфорации, а также для выполнения таких лечебных мероприятий, как санация ложного хода в средостении и проведение под визуальным контролем зонда в желудок для питания.

Поиск по сайту: