Диагноз разрыва пищевода основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования. Клиническая симптоматика
Каждому виду повреждения соответствует определенный комплекс клинических признаков, вместе с тем большую их часть наблюдают в поздней стадии, уже при развитии гнойных осложнений.
• Повреждения пищевода инородными телами в большинстве наблюдений не имеют четкой клинической симптоматики. При травме шейного отдела пище вода симптоматика более выраженна. Самым частым симптомом является
248 грудная хирургия
боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылок (при перфорации шейного отдела), межлопаточную (при перфорации верхне- и среднегрудного отделов) или эпигастральную (при перфорации нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода) область. Как правило, боль резко усиливается при глотании и пальпации мягких тканей шеи. Однако подобный болевой синдром характерен для любого инородного тела в просвете пищевода (без повреждения его стенок или с непроникающим повреждением).
• При перфорации шейного отдела пищевода боль может усиливаться при поворотах головы, особенно в сторону, противоположную поврежденной. Перфорация инородным телом грудного отдела пищевода проявляется нео пределенными болевыми ощущениями по ходу позвоночника. В пожилом и старческом- возрасте застревание инородных тел и перфорация пищевода могут протекать безболезненно.
• Инструментальные повреждения пищевода у больных, не находящихся в момент исследования под наркозом, сопровождаются более яркой клинической карти ной. Локализация боли и ее иррадиация зависят от уровня разрыва и длины ложного хода. При инструментальных разрывах шейного отдела пищевода с образованием длинного ложного хода в средостении на первый план выступает клиническая картина поражения органов грудной клетки: боль за грудиной и по ходу позвоночника, усиливающаяся при глубоком вдохе, одышка, цианоз. Наибольшую выраженность болевых ощущений (вплоть до шока) наблюдают при значительных инструментальных разрывах, сопровождающихся повреж дением медиастинальной плевры и развитием пневмоторакса. У таких больных даже незначительная перемена положения тела вызывает усиление боли.
• При инструментальных разрывах пищевода, возникших под общим обе зболиванием (при попытках интубации трахеи, введении желудочного или назоеюнального зонда, бужировании и т.д.), болевые ощущения пациент начинает испытывать только спустя несколько часов после выхода из наркоза. Если разрыв пищевода при попытке промывания желудка происходит у лиц, находящихся в состоянии длительной атонической комы (при отравлениях барбитуратами), в диагностике можно рассчитывать только на появление каких-либо объективных признаков такого осложнения.
• Одним из признаков инструментального разрыва шейного отдела пищевода служит дисфагия. Однако она не является признаком, характерным только для разрыва, так как ее часто наблюдают в течение нескольких часов после любого инструментального исследования. Дисфагия и осиплость голоса появ ляются при распространении отека на область надгортанника, околосвя зочные пространства и голосовые связки. При перфорации грудного отдела пищевода дисфагию наблюдают редко.
• Подкожная эмфизема при перфорации инородным телом шейного отдела пищевода возникает через 10-12 ч, а при перфорации грудного и абдоминаль ного отделов пищевода — практически не наблюдается. При инструменталь ных разрывах подкожная эмфизема более выраженна, чем при перфорациях инородными телами. Особенно яркую клиническую картину наблюдают при разрывах пищевода в результате неудачных попыток эзофагогастродуодено- скопии фиброволоконными аппаратами. Вследствие нагнетания большого количества воздуха эмфизема буквально на глазах распространяется на шею, лицо, переднюю поверхность грудной стенки. В отношении инструменталь ных повреждений пищевода существует определенная закономерность: чем дистальнее локализуется дефект стенки пищевода, тем позже появля ется подкожная эмфизема на шее.
• Инфильтрацию мягких тканей шеи и гиперемию кожи относят к поздним симптомам гнойного воспаления (флегмоны). Отмечают резкий, неприятный
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 249
запах изо рта вследствие затекания гноя из полости, расположенной в околопищеводной клетчатке, в просвет пищевода.
• Одним из признаков разрыва нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода является защитное напряжение мышц брюшной стенки в эпига- стральной области. Время возникновения этого симптома зависит от уровня разрыва. При разрывах абдоминального отдела или при наличии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение мышц можно опреде лить сразу после разрыва, если он локализуется в нижней трети грудного отдела — через 10-12 ч, когда воспалительный процесс распространится на поддиафрагмальную область.
• Своеобразной и яркой клинической картиной сопровождается спонтанный разрыв пищевода. Во время рвотных или глотательных движений, реже при кашле, чиханье, смехе и крайне редко среди полного здоровья, в покое вне запно возникает резчайшая боль в левой половине грудной клетки и эпига- стральной области с иррадиацией в область позвоночника. Боль усиливается при вдохе и глотании жидкости. Сразу после разрыва пищевода появляются бледность, акроцианоз, цианоз губ, холодный пот, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония. Клиническая картина сходна с таковой пер- форативной гастродуоденальной язвы и инфаркта миокарда. Именно эти два диагноза чаще всего фигурируют в случаях ошибочного диагноза.
