ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 231

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы — стойкое одностороннее высокое расположение диа­фрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной клетки, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости. В клинической практике можно встретить несколько синонимов: эвентрация диафрагмы, пер­вичная диафрагма, мегафрения. При ограниченных выпячиваниях участка купо­ла диафрагмы используют термины «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая диафрагма», «дивертикул диафрагмы».

Этиология

Причиной этого заболевания является неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Неполноценность может быть как врожденной(аплазия органа, внутриутробная травма диафрагмального нерва, порок развития — отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы), так и приобретенной(атрофические и дистрофические изменения мышц, переход воспалительных явле­ний с серозных покровов органов брюшной полости, воспаление, травма или ново­образование диафрагмы). Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы служат эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмально-медиастинальные сращения.

Классификация

Различают полную и гастигную релаксацию диафрагмы. По клиническому течению выделяют следующие формы:

• бессимптомную;

• со стертыми клиническими проявлениями;

• с выраженными клиническими проявлениями;

• осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация протекает с более выраженными нару­шениями вследствие кардиореспираторного синдрома. В клинической картине можно выделить патологическую симптоматику со стороны органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, общие симптомы. Жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения, а также нарушениями функций диафрагмы.

Больные жалуются на ощущение тяжести после приема пищи, частые отрыжки, икоту, изжогу, урчание в животе, тошноту, рвоту, метеоризм и запоры, дисфагию, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причинами этих жалоб являются нарушение статической (опорной) функции диафрагмы, перегиб абдо­минального отдела пищевода, заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения вплоть до его гангрены, наличие язв и эрозий.

У больных с релаксацией диафрагмы отмечают одышку, тахипноэ, кашель. Возникают тахикардия, нарушения ритма, боли в области сердца. Эта симптомати­ка связана со смещением и ротацией средостения, выключением из дыхания части диафрагмы. Кроме того, больные отмечают потерю массы тела, слабость.

Диагностика

При физикальном обследованиивыявляют симптом Гувера (более силь­ное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи). Перкуторно определяют увеличение и смещение кверху пространства Траубе: нижняя граница легких спереди приподнята до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы, шум плеска над грудной клеткой.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Инструментальные исследованияпозволяют выявить нарушения внешнего дыхания (особенно ЖЕ Л), замедление внутрижелудочковой проводимости по дан­ным ЭКГ,экстрасистолию.

При рентгенологическом исследованииобнаруживают стойкое повышение уровня соответствующего купола диафрагмы до И-Ш ребра (рис. 79-7, 79-8). В горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху. Контуры диафрагмы представлены ровной, непрерыв­ной дугообразной линией. При рентгенологическом исследовании можно обнару-

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 233

жить характерные рентгенологические и клинико-рентгенологические симптомы релаксации диафрагмы:

• симптом Альшевского-Винбека — парадоксальное движение диафрагмы
(подъем при глубоком вдохе и опускание при выдохе);

• симптом Фунштейна — контрастное вещество растекается в желудке, повто­
ряя контуры купола диафрагмы;

• феномен Диллона — на рентгенограммах определяется ускоренное смещение
релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха;

• синдром Кофферата — врожденный или травматический (родовой) одно­
сторонний паралич диафрагмы, который часто сопровождается симптомами
выпадения функций шейного сплетения (одышкой, грудным ускоренным
дыханием, цианозом, впалым животом, дисфункцией кишечника);

• синдром Грзана — односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловлен­
ный шейным остеохондрозом и проявляющийся релаксацией диафрагмы;

• синдром диафрагмального нерва — парез или паралич диафрагмы, проявляю­
щийся ослаблением кашлевого толчка и высоким стоянием, а также непод­
вижностью купола диафрагмы.

Лечение оперативное. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функций желудочно-кишечного тракта. При релаксации диафрагмы применяют несколько видов операций:

• иссечение участка диафрагмы и сшивание ее краев;

• рассечение диафрагмы в месте выпуклости и подшивание одного лоскута под
другим (френопликация по Butsch и Leahy, рис. 79-9);

• подъем истонченной части диафрагмы на держалках для создания трапецие­
видной дубликатуры с последующим сквозным прошиванием ее у основания

.:;•■■:■■ ■ . • , ■■■.■■■■.■■. -

Рис. 79-8.Релаксация левого купола диафрагмы. Рентгенограмма грудной полости в прямой про­екции.

234 грудная хирургия

Рис. 79-9. Схема френопликации по Butsch и Leahy: а, б — наложение П-образных швов на рас­сеченный участок диафрагмы; в — создание дубликатуры.

и дополнительным подшиванием боковой плоскости дубликатуры к диа­фрагме;

• гофрирование диафрагмы по С.Я. Долецкому (рис. 79-10);

• дополнительное использование аллопластических материалов (рис. 79-11).

Рис. 79-10. Схема гофрирования диафрагмы по С.Я. Долецкому: а — наложение гофрирующего шва; б - состояние диафрагмы после затягивания шва.

Рис. 79-11. Схема пластики диафрагмы с исполь­зованием аллопластических материалов: подшивание «заплаты» из синтетического материала после иссече­ния измененного участка.

Поиск по сайту: