ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Оперативные вмешательства при дисгормональных заболеваниях молочных желез занимают важное место, поскольку более 50% этих больных нуждаются в хирургическом лечении. Необходимо определить последовательность лечебных мероприятий: оперативное вмешательство, затем консервативная терапия или в обратной последовательности. Целью оперативного вмешательства является удаление доброкачественной опухоли, очагов фиброза и пролиферации, сгруппи­рованных микрокальцинатов, кист, расширенных протоков. Другая задача опера­тивного вмешательства — тщательное морфологическое исследование удаленных тканей для исключения неинвазивного и инвазивного рака.

Показания

Показания для оперативного вмешательства зависят от форм дисгормональных заболеваний молочных желез.

• При диффузной мастопатииоперативное вмешательство показано в слу­
чае выявления очагов пролиферации с атипией эпителия, подтвержденных
прицельной биопсией, или очагов сгруппированных микрокальцинатов. Эти
показания распространяются и на другие формы дисгормональных заболе­
ваний.

• При узловой мастопатии— в случаях выявления единичных отграничен­
ных крупных (более 1,5-2 см) фиброзных (с кистами или без них) и узлов
меньших размеров у больных с пролиферацией эпителия. Во всех этих случа­
ях проводят срочное гистологическое исследование во время операции. При
множественных узлах и мелких кистозных образованиях с отсутствием про­
лиферации оперативное вмешательство может быть проведено через 3-6 мес
после обязательной консервативной терапии с оценкой состояния молочных
желез. После успешного лечения (у 50-70% больных) отмечают уменьшение
количества узлов, их размеров, однако могут выявиться ранее не обнаружен­
ные (ввиду неравномерной плотности тканей) фиброаденомы или кисты.
В этих случаях производят удаление (секторальную резекцию)оставших­
ся подозрительных образований, не поддавшихся консервативной терапии
(чаще у женщин старше 35-40 лет).

В плане дифференциальной диагностики с раком молочной железы только проведение трех исследований (физикального обследования, визуалазации уплотнения с помощью УЗИ или маммографии и тонкоигольной биопсии) гарантирует (в 99-100% случаев) безопасность длительного консервативного лечения.

• Солитарныеи множественные кистыпри мастопатии подлежат пункции
с эвакуацией содержимого (с цитологическим исследованием) и проведени­
ем пневмоцистографии (рис. 71-6). При тонкостенных кистах со светлым

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

содержимым без пролиферации боль­ным проводят консервативное лече­ние (кисты могут рецидивировать в 40-50% случаев, что требует повтор­ной пункции). В случае выявления разрастаний в кисте, утолщения стен­ки, пролиферации эпителия, кровяни­стого или густого замазкообразного содержимого показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. Кисты размером более 2 см часто персистируют после опо­рожнения и консервативного лечения. Нередко требуются повторные пунк­ции. Если кисты наполняются после неоднократной пункции, проводят сек­торальную резекцию со срочной биоп­сией.

Незначительные непостоянные выде­ления из сосков (от белого до зелено­ватого цвета) наблюдают у двух третей здоровых женщин и обусловлены апо­криновой секрецией. Патологические выделения из сосков в большем объеме обусловлены папилломами, галакто-реей, дуктоэктазией, перидуктальным маститом и требуют наряду с обычным обследованием дуктографии. При оди­ночных папилломахв одном протоке

показано его удаление, при множественных папилломах, ювенильном папилломатозе протокови в сочетании одиночных папиллом с уплотнени­ем в зоне протоков выполняют секторальную резекцию со срочным гистологи­ческим исследованием. Расширение протоков с развитием хронического перидуктального маститапри обострении (чаще всего в виде периареоляр-ных инфильтратов) требует предоперационного консервативного лечения с включением антибактериальных средств (в 83% отмечают инфицирование грамотрицательными бактериями, в том числе анаэробами) и противовос­палительных средств. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана секторальная резекция. Дуктэктазию с маститом (нередко плазмо-клеточным) связывают с атрофией паренхимы желез и часто наблюдают у много курящих женщин. Галакторею лечат преимущественно консервативно (купирование гиперпролактинемии), в редких случаях возможна перевязка дистальных млечных протоков.

Показанием для оперативного лечения являются одиночные или множе­ственные (в 10%) фиброаденомы.Проводят удаление опухоли с капсулой и дочерними узлами или секторальную резекцию. В последнем случае воз­можны гистологическая оценка ткани молочной железы и установление морфологической формы мастопатии. До операции проводят пункционную биопсию (озлокачествление наблюдают в 1-1,5% случаев). Листовидная опухоль(составляет 4% всех доброкачественных опухолей молочных желез) часто (более 10%) озлокачествляется при длительном существовании в зависимости от сроков ее роста. При отсутствии озлокачествления (по дан­ным биопсии) проводят секторальную резекцию, подкожную или простую

46 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

мастэктомию в зависимости от размеров опухоли по отношению к таковым молочной железы. При крупных размерах опухоли (более 7-10 см) с дефор­мацией сосково-ареолярного комплекса, подозрении на озлокачествление (по клиническим признакам, даже при отсутствии цитологического подтвер­ждения) рассматривают вопрос о простой мастэктомии без вмешательства на лимфатических коллекторах.

• Гинекомастияу мужчин старше 17-20 лет после исключения факторов, при­водящих к развитию этого заболевания (медикаментозных, наследственных, сопутствующих патологических состояний), при нерезкой гиперплазии желез подлежит консервативному лечению, как и при мастопатии. Консервативное лечение эффективно лишь в 30-50% случаев. Для исключения рака грудной железы проводят пункционную биопсию (этот рак у мужчин в 40% случаев развивается на фоне гинекомастии). При выраженной гинекомастии и неэф­фективности консервативной терапии показана подкожная мастэктомия со срочным гистологическим исследованием.

Поиск по сайту: