Осложнения терапии и меры предосторожности при лечении опийной наркомании

Лечение опийной наркомании (вне зависимости от выбран­ной стратегии) сопровождается серьезным риском развития осложнений, в основе которых, по нашему мнению, лежат следу­ющие основные причинные факторы.

1. Нарушение церебральной регуляции, в том числе обмена катехоламинов и других нейротрансмиттеров, связанное с изме­ненным опиоидным метаболизмом и нередко усиливающееся в состоянии острой абстиненции.

2. Высокий индекс соматического и неврологического отяго­щения болезни.

3.Сниженный иммунитет.

4. Плохая переносимость лекарственных средств, в первую очередь нейролептиков, что связано с измененной реактивнос­тью ЦНС вследствие хронической наркотизации.

5.Замедленный клиренс лекарств, обусловленный поражени­ем печени и почек.

6. Нарушение режима лечения, в первую очередь немедицин­ское употребление препаратов седативно-снотворного действия и интрагоспитальная наркотизация.

7. Недифференцированное (без достаточного учета показаний и противопоказаний) применение психотропных средств.

8. Недостаточное использование методов интенсивной терапии.

9.Отсутствие лабораторного контроля состояния больных.

10. Практика амбулаторного лечения наркомании.

Риск развития осложнений терапии наиболее высок в стадии абстиненции. Это объясняется декомпенсацией психофизичес­кого состояния, обусловленной острой депривацией опиоидов, а также активным характером медикаментозной терапии, при­менением препаратов (нередко в высоких дозах) со сложным профилем действия и побочными эффектами. Ниже приводит­ся краткая характеристика некоторых осложнений лечения.

Нейролептические состояния.Они являются наиболее часты­ми осложнениями терапии, связанными с недифференцирован­ным применением нейролептиков, назначением препаратов без учета противопоказаний и особенностей индивидуальной пере­носимости, превышением допустимых доз, недостаточной кор­рекцией центральными холиноблокаторами. Самым грозным ос­ложнением терапии нейролептиками является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС).

Необходимо отметить, что нейролептические реакции у боль­ных опийной наркоманией отличаются выраженным своеобра­зием, которое проявляется следующими особенностями.

1. Нейролептики способны вместо выраженного седативного Действия, проявляющегося в лечении других психических болез­ней, вызывать растормаживание вплоть до развития психомо­торного возбуждения.

2. Нейролептики мало влияют на влечение к приему нарко­тиков и в слабой степени снижают аддиктивные и другие негативные тенденции в поведении больных, а в некоторых случа­ях могут даже усиливать эти тенденции.

3. Психопатологические проявления нейролептического син­дрома (в первую очередь психическая ригидность и акайрия) опережают неврологические симптомы и могут играть системо­образующую роль в поведении больных, приводя к снижению "терапевтического контакта".

4. Нейролептики (за исключением Клозапина) обладают умерен­ной способностью облегчать засыпание у больных наркоманией.

К числу мер предупреждения нейролептических нарушений у больных наркоманией относятся следующие.

1. Осторожное назначение нейролептиков лицам с выражен­ными проявлениями энцефалопатии, а также пациентам, зло­употребляющим алкоголем и обнаруживающим полинаркоманические тенденции.

2. Подбор нейролептических средств с учетом профиля их действия в строгом соответствии с особенностями психопатоло­гического синдрома.

3. Отказ от массивной нейролептизации.

4. Отказ от проведения антиабстинентной терапии в амбула­торных условиях.

5. Снижение доз препаратов либо полная отмена при появ­лении первых признаков нейролептических состояний.

Коррекция нейролептических осложнений обычно проводится с применением центральных холиноблокаторов - Тригексифе-нидила и Биперидена. Определенной эффективностью при этих состояниях обладают Пирацетам, Пиридоксин, Кофеин. Злокаче­ственный нейролептический синдром требует реанимационных мероприятий.

Лекарственный гепатит.Большинство лекарственных средств, применяемых в наркологической практике и описываемых в данной книге, подвергаются биотрансформации в печени и, следовательно, создают для нее метаболическую нагрузку. В наибольшей степени это касается психотропных препаратов. Таким образом, применение практически любых лекарств в те­рапии опиоидной зависимости можно рассматривать как фак­тор риска развития лекарственного гепатита. Гипотетический риск приобретает характер клинической реальности в связи с высокой (свыше 98 %) распространенностью различных форм вирусного гепатита у больных наркоманией.

Можно выделить три формы фармакогенного гепатита как осложнения лечения наркомании.

1. Токсический гепатит, связанный с прямым повреждением паренхимы печени лекарственными препаратами.

2. Обострение хронического вирусного гепатита, вызванного гепатотоксическим действием лекарств.

3. Переход латентного гепатита в яркие клинические формы, связанный с токсическим влиянием лекарственных средств.

Особенностью гепатитов при опийной наркомании является относительное преобладание в клинической картине холестати-ческого синдрома над цитолитическим и иммуновоспалительным, что в первую очередь проявляется повышением содержания би­лирубина в крови (примущественно связанной формы), а также щелочной фосфатазы (ЩФ) и у-глутамилтрансферазы (у-ГТ).

К числу мер предупреждения лекарственного гепатита как ос­ложнения терапии наркомании относятся применение умерен­ных доз препаратов, особенно алифатических производных фенотиазина (в частности, Хлорпромазина и Левомепромазина), Клозапина, Карбамазепина, Фенитоина и производных барбиту­ровой кислоты; отказ от необоснованного назначения лекарств и полипрагмазии; использование гепатопротекторов как компо­нента комбинированной терапии; регулярный лабораторный контроль.

Лечение гепатитов обычно проводят при полной отмене ра­нее применявшихся лекарственных средств, с клиренсовой детоксикацией солевыми растворами, растворами Декстрозы и Гемодеза. В схему лечения могут быть включены витамины, ге-патопротекторы (например, Адеметионин), а также желчные кислоты (Кислота урсодезоксихолевая) и метаболические средства (Лактулоза).

Следует отметить, чхо ₍фармакогенные гепатиты у больных наркоманией могут развиваться даже при соблюдении необхо­димых мер предосторожности. Это связано с низкой толеран­тностью гепатоцитов к метаболической нагрузке, обусловлен­ной приемом лекарств, высокой, как уже указывалось, инфицированностью больных вирусами гепатита, а также тем, что сам характер интенсивной терапии абстинентных состояний далеко не всегда позволяет сочетать эффективность и безопас­ность лечения.

Фармакогенные психозы.Они являются относительно редким осложнением терапии опиоидной зависимости и практически всегда связаны с применением лекарственных средств с выра­женными холинолитическими (атропиноподобными) свойства­ми. Кроме того, определенную роль в развитии острых лекар­ственных психозов играет собственно абстинентный фактор. Основной формой фармакогенного психоза является острый делирий (Стрелец Н.В., Уткин С.И., 1998]. Мы выделяем сле­дующие факторы риска развития делирия в фазе острой депривации опиоидов.

1. Злоупотребление алкоголем до развития опиоидной зави­симости и в интермиссиях наркотизации.

2. Сопутствующая зависимость от транквилизаторов и препа­ратов снотворного действия.

3. Органические церебральные поражения, связанные с трав­мой и другими причинами.

4. Соматические заболевания, развившиеся или обостривши­еся в абстиненции.

Непосредственно пусковым (триггерным) фактором в разви­тии острого делирия при опийной наркомании является фармакогенный.

Высокий риск развития фармакогенного делирия при опий­ной наркомании связан с применением таких лекарственных средств, как Атропин, Хлорпромазин, Левомепромазин, Перициа-зин, Пипотиазин, Клозапин, Зуклопентиксол, Оланзапин, Проме-тазин, Дифенгидрамин, Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин, Доксепин, Тригексифенидил, Бипериден.

Горячечные состояния обычно развиваются на 3 — 4-е сутки депривации опиоидов, чаще во второй половине дня или но­чью; они имеют торпидное начало. Психотические расстройства отличаются лабильностью и, как правило, спонтанно исчезают в дневное время, возобновляясь к вечеру, легко купируются с помощью лекарственных средств, уменьшающих симптомы аб­стиненции (что косвенно указывает на значимость депривационных механизмов в развитии психоза). Тревога, ощущение внешней угрозы и оборонительное поведение, двигательное возбуждение, а также выраженные соматоневрологические на­рушения (или утяжеление течения соматических расстройств, спровоцировавших развитие горячки) нехарактерны для делириев у больных наркоманией. В целом делирий при наркомании является значительно более доброкачественным состоянием по сравнению с алкогольной белой горячкой.

Делириозные симптомы у больных наркоманией обычно легко купируются введением антиабстинентных средств (и том числе Клонидина), производных бутирофенона с селектив­ной антипсихотической активностью (в частности, Галопери-дола и Дроперидола). В ряде случаев применяют транквилиза­торы бензодиазепинового ряда (Диазепам) и барбитураты, а также Пирацетам. Обязательным компонентом лечения явля­ется клиренсовая детоксикация. В отличие от алкогольных психозов Тиамин, как правило, не обладает достаточной ак­тивностью в купировании делирия при наркомании, что, ви­димо, следует объяснять патогенетическими различиями меж­ду этими состояниями.

Можно сказать, что из всех осложнений терапии опиоидной зависимости лекарственный делирий является наиболее пред­сказуемым и сравнительно легко предупреждаемым состоянием.

Респираторный дистресс-синдром взрослых.Респираторный ди­стресс-синдром взрослых (РДСВ) как следствие неблагоприят­ного развития прогрессирующей аспирационной пневмонии является сравнительно нечастым, но самым опасным осложнени­ем лечения наркомании; летальность достигает 50 -- 90 %.

Аспирация рвотных масс может возникать при недифферен­цированном применении или передозировке супрессоров ЦНС, в частности нейролептиков. Риск развития аспирационных со­стояний и РДСВ существенно возрастает при нарушении боль­ными режима лечения и интрагоспитальном приеме наркоти­ков (в первую очередь опиоидов), транквилизаторов бензоди­азепинового ряда, алкоголя (Спирт этиловый) и других супрес­соров ЦНС.

Синдром проявляется дыхательной недостаточностью, некардиогенным отеком легких, нарушением внешнего дыхания и ги­поксией. Первыми клиническими признаками РДСВ являются одышка, тахипноэ, поверхностный характер дыхания.

Респираторный дистресс-синдром взрослых в наркологичес­кой практике следует дифференцировать с некоторыми легоч­ными инфекциями, в первую очередь с вызванной Рneumocystis саrinii пневмонией, развивающейся на фоне иммунодефицита, в том числе у ВИЧ-инфицированных больных.

В лечении РДСВ используется ряд сложных реанимационных мероприятий, в большинстве случаев проводится эндотрахеальная интубация и ИВЛ. Обязателен мониторинг ОЦК, газового и электролитного состава крови.

"Серотониновый синдром".Представляет собой опасное ос­ложнение терапии серотонинергическими антидепрессантами, в частности Кломипрамином, а также селективными ингибито­рами обратного нейронального захвата (геир1аке) серотонина -Флуоксетином, Пароксетином, Сертралином, Циталопрамом, Флувоксамином.

Основные проявления "серотонинового синдрома" - тошно­та, рвота, диарея, анорексия, тремор, сексуальные расстройства, психомоторное возбуждение; в тяжелых случаях развиваются профузное потоотделение, гипертермия, выраженные нарушения гемодинамики; в далеко зашедших стадиях состояние может приобретать большое сходство с ЗНС.

Лечение предполагает отмену антидепрессанта и применение антисеротонинергических средств -- Ципрогептадина и Пропра-нолола. Проводится симптоматическая терапия; в тяжелых слу­чаях необходимо проведение реанимационных мероприятий.

Сообщений о развитии "серотонинового синдрома" как ос­ложнения лечения наркомании практически нет, однако риск развития подобных состояний необходимо принимать во вни­мание в связи с широким использованием в практической нар­кологии серотонинергических антидепрессантов. Особенно Рискованным представляется недифференцированное примене­ние Флуоксетина в связи с особенностями его фармакокинетических характеристик и высокой вероятностью кумулятив­ных реакций.

Поиск по сайту: