Учебные ситуационные задачи. 1. При наложении готовой металлокерамической коронки обнаружено несоответствие цвета

1. При наложении готовой металлокерамической коронки обнаружено несоответствие цвета коронки естественному цвету зубов. Прилегание коронки хорошее. Ваша тактика?

2. При наложении готовой металлокерамической коронки обнаружено, что десневой край не закрывает край коронки, коронка плотно прилегает к уступу. На предшествующих этапах десна была на уровне уступа. В чем причина явления? Ваша тактика?

Контрольные ситуационные задачи.

1. После фиксации металлокерамической коронки на временный цемент пациент обратился в клинику на 3-й день с жалобами на скол керамики в пришеечной области. В чем причина? Ваша тактика?

2. После фиксации металлокерамической коронки на постоянный цемент пациент обратился на 5-й день с жалобами на боль в области протезированного зуба, болезненность при накусывании. Зуб депульпирован, коронка плотно прилегает в области уступа. В чем причина болезненности? Ваша тактика?

9. Задание на дом:

1. Написать в тетради возможные ошибки и осложнения при протезировании цельнолитыми и комбинированными коронками. Распределить ошибки на клинические и лабораторные.

2. Написать классификацию цементов для фиксации, их преимужества и недостатки.

Литература.

Обязательная:

1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В.. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2005
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.. Ортопедическая стоматология. - М.: МЕДпресс-информ, 2005.
3. Лекционный материал.

Дополнительная:

1. Рыбаков А.И. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицина, 1984.

2. Лекарства и препараты фирмы Specialties Septodont. - М.: Издательская фирма"Олма-Пресс", 1995.

3. Петросов Ю.А. Изготовление зубных протезов из фарфора и металлокерамики: Методические разработки. - Краснодар: КГМА, 1996.

1. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Ниж. Новгород: НГМД, 1997.
2. Рыбаков А.И., Каральник Д.М. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы. -М.: Медицина, 1984.

6. Лекционный материал.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ЗАНЯТИЮ № 23-24

1. Тема занятия:

Методы восстановления дефектов коронок зубов штифтовыми конструкциями. Показания к применению. Клинико-лабораторные этапы изготовления.

2. Цель занятия:

Студент должен знать: классификацию штифтовых конструкций, клинические варианты придесневой части корней, виды современных штифтовых конструкций.

Студент должен уметь: проводить оценку состояния коней по рентгенограмме, подготавливать корень к протезированию

Студент должен ознакомиться:с клиническими этапами изготовления штифтовых конструкций.

Структура практического занятия.

Вопросы для повторения.

1. Опишите анатомические особенности строения корней жевательных зубов верхней челюсти.
2. Опишите анатомические особенности строения корней фронтальных зубов верхней челюсти.
3. Опишите анатомические особенности строения корней жевательных зубов нижней челюсти.
4. Опишите анатомические особенности строения корней фронтальных зубов нижней челюсти.
5. Как соотносится высота естественной коронки зуба с длиной его корня?
6. Какова толщина стенок корней различных зубов?
7. Какие инструменты используются для препарирования зубов?
8. Какие инструменты используются при эндодонтическом лечении?
9. Какие методы диагностики применяются для оценки качества пломбирования корневых каналов?

Вопросы для контроля знаний.

1. Этиология полного разрушения коронки зуба. Клинические варианты придесневой части корней.
2. Классификация штифтовых конструкций.
3. Требования, предъявляемые к корню зуба.
4. Показания к выбору штифтовой конструкции в зависимости от клинического состояния придесневой части корня.

6. Краткое содержание занятия.

Полное разрушение коронки зубав подавляющем большинстве происходит в результате кариеса, реже при травме. Развитие вторичного кариеса вследствие недостаточной и клинически необоснованной обработки полости при первичном посещении, применение некачественного материала ведут к отколам и расколам коронок зубов, к значительной или полной потере коронки приводят патологическая стираемость, дисплазии и наследственные нарушения развития зубов. К полным дефектам коронковой части чуба относятся разрушения при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)>0,7. В этих случаях остатки коронковой части зуба выступают над уровнем десны на 2-3 мм. При таких разрушениях сосудисто-нервный пучок пульпы, как правило, полностью некротизирован, определяются околоверхушечные воспалительные процессы. При гипоплазиях и патологической стираемости, при самой значительной убыли твердых тканей, жизнедеятельность пульпы может быть сохранена, кроме того могут отсутствовать патологические процессы в периапикальных тканях. К полным дефектам коронковой части зуба относят:

• наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края на расстояние до 3 мм;
• наличие твёрдых тканей зуба на уровне десневого края;
• разрушение твёрдых тканей зуба ниже уровня десневого края до четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).

Разрушение коронки зуба приводит к морфологическим изменениям зубных рядов: рядом стоящие зубы наклоняются (конвергируют), антагонирующий зуб смещается в сторону дефекта. Отсутствие коронковой части нескольких зубов, особенно рядом стоящих, может привести к деформации зубных рядов, прикуса, дисфункции жевательных мышц и ВНЧ сустава.

Исходя из клинического состояния надальвеолярной части можно выделить 4 типа корней, которые можно использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зубов (Ф.Н. Цуканова, 1986).

I тип - корни с сохранившейся наддесневой частью (2 мм и более)

II тип - корни на уровне десны с сохранением стенок

III тип - корни, края которых скрыты под десной

IV тип - корни с разрушением бифуркации.

Штифтовые зубыразличают в зависимости от их назначения, конструкции, метода изготовления и материала, из которого они сделаны. Штифтовые конструкции, которые служат только для замещения коронок естественных зубов, называются восстановительными. По конструкции штифтовые зубы делятся на монолитные и комбинированные. По методу изготовления - литые и паяные. По материалу, из которого изготовлены, - металлические, пластмассовые, фарфоровые и облицованные.

Металлические и неметаллические части штифтового зуба могут соединяться при помощи цемента (коронка Дэвиса, Дюваля), припоя (штифтовой зуб по Ахметову), непосредственно (пластмассовые штифтовые зубы). В некоторых конструкциях штифтовых зубов облицовка в виде фарфоровой фасетки соединяется с металлической защитной пластинкой посредством крампонов или других приспособлений.

Л.В. Ильина-Маркосян разделяет штифтовые зубы в зависимости от принципа укрепления их на корне. В одних случаях штифтовой зуб прилегает своей коронковой частью или корневой защитной пластинкой к наружной поверхности подготовленного корня (пластмассовые штифтовые зубы), в других - выступающая часть корня зуба покрывается кольцом (штифтовой зуб по Ричмонду), в третьих - фиксирующая часть штифтового зуба прилегает не только к наружной поверхности корня, но и к внутренним стенкам устья канала (штифтовой зуб по Ильиной-Маркосян).

Различными авторами предложено много модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы.

1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба:

· пластмассовый штифтовой зуб;

· стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);

· паяный штифтовой зуб.

Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности.

2. Штифтовые зубы, при изготовлении которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:

· по Ильиной-Маркосян;

· по Цитрину;

· штифтовая культевая вкладка.

3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом:

· по Ричмонду;

· по Катцу;

· по Ахметову.

Основными недостатками всех этих конструкций являются:

1. Невозможность применения на многокорневых зубах.
2. Монолитное соединение самого штифта и надкорневой части.
3. Невозможность применения на корнях, разрушенных до или ниже уровня десневого края.
4. Необходимость препарирования оставшейся части зуба для создания ровной площадки.

Поэтому в настоящее время большинство вышеуказанных конструкций не применяется в практике ортопедической стоматологии. Это стало возможным после разработки и внедрения в практику культевых конструкций.

Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня и квалификации врача. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передаёт давление на стенки корня, поэтому существуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к корню зуба:

· корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне с ней (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную конструкцию);

· корень должен быть устойчив в лунке;

· в области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений в тканях пародонта;

· стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом;

· корневой канал должен быть проходим на длину не меньше, чем высота коронки;

· корневой канал не может быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;

· не должна быть повреждена циркулярная связка зуба;

· корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее чем на одну треть от верхушечного отверстия.

Отсутствие условий является противопоказанием для изготовления штифтовых конструкций. Следует учитывать характер прикуса, т.е. при глубоком прикусе необходимо предварительное ортодонтическое лечение, а при наличии дефектов в боковых отделах зубного ряда - их замещение. Необходимо учитывать также анатомо-топографические и возрастные особенности корневого канала.

Как уже было сказано, в настоящее время штифтовые зубы практически не применяются в практике ортопедической стоматологии. Это стало возможным после разработки и внедрения в практику культевых конструкций, которые можно разделить на две группы:

1. Индивидуальные культевые штифтовые вкладки (разработанные В.Н.Копейкиным, А.Л. Грозовским, Я.Б.Ковалевой);
2. Штифтовые конструкции из стандартных штифтов..

Основное отличие в том, что после изготовления, фиксации и допрепарирования в полости рта культевой штифтовой вкладки на нее можно изготовить любую искусственную коронку. Поэтому их можно применять на многокорневых зубах, на корнях, разрушенных до или ниже уровня десневого края, использовать в качестве опоры в мостовидных протезах. Обработку оставшейся части коронки зуба или поверхности корня проводят по типу подготовки зуба к обыкновенной коронке, т. е. максимально сохраняя оставшиеся стенки коронки и твердые ткани зуба. В случае повреждения коронковой части остается возможность снять коронку и изготовить новую, не трогая сам корень.

Культевые конструкции позволяют сохранить и восстановить большинство корней зубов. Культевые литые штифтовые вкладки предпочтительнее применять во всех случаях, так как они отличаются очень высокой надежностью и долговечностью. Абсолютным показанием к их применению является тотальное разрушение коронковой части зуба. Сорокин С.Н. (2002) предложил ввести в конструкцию штифтовых культевых вкладок, а также цельнолитых штифтовых зубов поддесневое кольцо. Такая конструкция показана при разрушении коронковой части зуба до и ниже уровня десны и при необходимости использования корня под опору несъемных и съемных конструкций. В особенности она оправдана при концевых дефектах, с последующим применением как кламмерной, так и замковой фиксации протезов. Использование литого кольца, как элемента штифтовой конструкции, позволяет предотвратить дальнейшее разрушение корня от избыточной нагрузки (эффект «консоли») и профилактировать расцементировку конструкции.

Культевые вкладки на анкерных штифтах больше показаны при сохранившихся (хотя бы одной) стенках зуба. Культевые вкладки на стекловолоконных штифтах показаны при изготовлении безметалловых коронок, преимущественно в области фронтальных зубов.

Основными требованиями к штифтовым конструкциям, их качеству и эффективности являются надежная изоляция сохранившихся поверхностей корня от среды полости рта и укрепление его за счет плотного охвата в пришеечной части элементом конструкции. Этим требованиям соответствуют лишь штифтовой зуб по Ричмонду, литая культевая штифтовая вкладка с последующим изготовлением искусственной коронки, цельнолитой (с облицовкой и без облицовки) штифтовой зуб, культевая вкладка на анкерном штифте и культей из композитного материала с последующим изготовлением искусственной коронки.

Обязательным условием при протезировании штифтовой культевой вкладкой является хорошо сохранившийся устойчивый корень, канал которого может быть полностью запломбирован. Длина штифта при любой конструкции должна составлять 2/3, или минимум половину длины корня и при этом не может быть меньше вертикального размера восстанавливаемой коронковой части. Длина корня должна быть не менее длины коронковой части, стенки корня достаточной толщины (1,0 мм), чтобы удержать штифт и выдержать давление, которое будет испытывать корень во время пережевывания пищи. Не должно быть патологических процессов в периапикальных тканях. Очень важно учитывать вид прикуса.

При сохранности супрагингивальной (наддесневой) части коронки зуба, выступающей над дешевым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов.

Изготовление литой культевой штифтовой вкладки возможно двумя методами: прямым и косвенным.

Прямой метод: Препарирование оставшейся коронковой части или поверхности корня.

1. При препарировании оставшейся части зуба устраняют все острые и истонченные края стенок, культе придают форму и диаметр шейки зуба, со дна полости и оставшихся стенок удаляют весь размягченный дентин, дно полости зуба формируют плоским. Во избежание образования раскалывающего момента стенки полости не должны сводиться к входу в канал на конус.

2. Расширение канала корня - проводят с помощью боров, разверток, учитывая анатомическое строение корня и толщину его стенок. Подбирается и притачивается внутриканальный штифт из ортодонтической проволоки, стандартных кламмеров или штифтов из беззольной пластмассы (например, SDI Plastic Pins for Post and Core Build Up).

3. Моделирование культевой вкладки можно проводить воском или пластмассой. Применяют тугоплавкие моделировочные воска (например, Лавакс) или беззольные пластмассы (например, Patern Resin). После моделировки форма смоделированной культи должна соответствовать культе отпрепарированного под коронку зуба.

4. Отливка металлической культи. Металлическую культю со штифтом отливают из серебряно-палладиевых сплавов, хромоникелевой и хромокобальтовой стали, реже золотоплатинового сплава.

5. Припасовка и фиксация металлической культи со штифтом в полости рта. Во время припасовки добиваются плотного прилегания культи и штифта к корневой и коронковой поверхностям зуба. Правильно смоделированная и отлитая культевая вкладка вообще не требует припасовки. Фиксируют культевую вкладку на цинк-фосфатные или стеклоиономерные цементы.

Косвенный метод: 1-й и 2-й этапы те же, что и при прямом методе.

3. Получение двойного оттиска с тканей корня и корневого канала силиконовой массой. Получают предварительный оттиск базисной массой, затем в канал корня нагнетают оттискную массу низкой вязкости, после чего в него вводят штифт из беззольной пластмассы. Затем получают окончательный оттиск.

4. Изготовление огнеупорной модели и моделировка культи восстанавливаемого зуба. Отливка вкладки.

5. Припасовка и фиксация металлической культи со штифтом в полости рта Дальнейшее лечение предусматривает изготовление одиночной коронки или других видов несъемных протезов.

Штифтовые конструкции из стандартных штифтов. Корневые стандартные штифты различают:

по материалу:

1. металлические (из титана и его сплавов, золото-платино-палладиевых сплавов, нержавеющей стали),

2. неметаллические (углеродные, стекловолоконные, керамические).

по форме:

1. конические;

2. цилиндрические;

3. гладкие;

4. зубчатые;

5. с нарезкой для ввинчивания;

6. гибридные (цилиндрические, ввинчивающиеся в верхней трети, и конические, гладкие в нижних двух третях);

по эластичности:

1. эластичные (стекловолоконные, углеродные С-посты);

2. неэластичные (керамические, металлические стандартные - inlay-core);

по способу фиксации:

1. пассивные [Керамические корневые штифты, стандартные гладкие металлические корневые штифты: система VLOCK (фирма Komet), система MOOSER (фирма Maillefer); стекловолоконные корневые штифты; углеродные корневые штифты];
2. полуактивные;
3. активные;
4. блокируемые.

Этапы восстановления коронковой части зуба с использованием культевой вкладки на анкерном штифте:

1. Подбор штифта. Основными геометрическими параметрами при подборе стандартного штифта являются его длина и диаметр, которые должны соответствовать:

• длина - от 1/2 до 2/3 длины канала,

• диаметр - не более 1/3 мезиодистального диаметра корня.

2. Подготовка корня под выбранную конструкцию штифта. Подготовка посадочного ложа для штифта в канале осуществляется при помощи разверток, калибр которых соответствует калибру штифта. На этом же этапе проводится формирование посадочной площадки для коронковой части штифта с помощью торцевой фрезы.

3. Припасовка штифта. Металлические штифты припасовываются в канале корня с помощью торцевого ключа. Широкая (коронковая) часть штифта должна плотно прилегать к устью корневого канала. Нельзя пытаться с усилием ввинчивать штифт в корневой канал, имеющиеся на некоторых штифтах винтовые нарезки, предназначены для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта. При использовании активного (ввинчиваемого) штифта, необходимо предварительное нарезание резьбы в канале корня специальным инструментом (метчиком).

4. Фиксация штифта в канале корня. Посадочное ложе, канал корня и штифт должны быть тщательно обезжирены и высушены. Штифт фиксируется с помощью цемента.

5. Воссоздание культи зуба из композитного материала. Восстановление проводится с помощью специальных особо прочных композитов химического и/или светового отверждения или стеклоиономерных цементов. Коронковой части придается форма отпрепарированной под искусственную коронку культи зуба.

Поиск по сайту: