Учебные ситуационные задачи. 1. Больной обратился с жалобами на частую расцементировку фарфоровых коронок на

1. Больной обратился с жалобами на частую расцементировку фарфоровых коронок на передних резцах верхней челюсти. Коронки были изготовлены 4 месяца назад. Какие ошибки были допущены при протезировании этого пациента? Ваша тактика по ведению пациента?

2. После припасовки фарфоровой коронки ее зафиксировали на временный цемент. Через неделю пациент вновь обратился в клинику с жалобами на раскол фарфоровой коронки. В чем возможные причины этого?

3. Больной жалуется на повышенную чувствительность на холодное и горячее, кислое и сладкое центральных резцов верхней челюсти. При осмотре полости рта отмечается патологическая стираемость центральных резцов верхней челюсти, зондирование и перкуссия зуба безболезненна. Прямой прикус. Какие конструкции коронок можно использовать в данной ситуации?

Контрольные ситуационные задачи.

1. Пациент обратился с жалобами на частые поломки пластмассовой коронки зуба 16. Ваша тактика в данной ситуации?

2. Пациент К, 17 лет, обратился в клинику с жалобами на эстетический дефект зуба 11. Объективно зуб депульпирован, периапикальные ткани без патологических изменений, коронка зуба разрушена на 1\3. Ваша тактика?

9. Задание на дом:

1. Напишите в тетради классификацию фарфоровых масс, клинико-лабораторные этапы изготовления

Литература.

Обязательная:

1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В.. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2005
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А.. Ортопедическая стоматология. - М.: МЕДпресс-информ, 2005.
3. Лекционный материал.

Дополнительная:

1. Абакаров СИ. Получение оттисков при изготовлении фарфоровых коронок и металлокерамичёских протезов: Учеб. пособие. - М., 1987.-21 с
2. Абакаров СИ. Современные конструкции несъемных зубных протезов: Учебное пособие. - М.: Высшая школа, 1994. - С. 28 -47.
3. Ван Нурт Р. Основы стоматологического материаловедения /Под ред. П.В Добровольского, Т.В.Гриневой, И.Я.Поюровской. - Mosby, 2002. - 304 с.
4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Новгород: НГМА, 2000. - С. 28 - 39; 52 - 54; 106 - 116.
5. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1985. - С. 149 -151, 187 -196.
6. Ортопедическая стоматология: Учебник /Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. - Изд. 2-е, доп. - М.: Медицина, 2001. - С. 156 - 165.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ЗАНЯТИЮ № 21-22

1. Тема занятия:

Методика припасовки различных видов искусственных коронок. Методы окончательной отделки (обработка) коронок

2. Цель занятия:

Студент должен знать:методику коррекции окклюзионных взаимоотношений, методику фиксации коронок на цемент.

Студент должен уметь: проводить наложение и фиксацию готовой коронки, оценивать необходимость в коррекции цвета.

Студент должен ознакомиться:с возможными ошибки на клинико-лабораторных этапах изготовления цельнолитых комбинированных коронок

Структура практического занятия.

Вопросы для повторения.

1. Основные лабораторные этапы изготовления цельнолитой коронки.
2. Как изготавливается разборная (комбинированная) модель?
3. Для чего нужна разборная модель?
4. Для каких целей используется хвостовик в разборной модели?
5. Какие воска используются при моделировании цельнолитой коронки?
6. Какие сплавы используются для отливки цельнолитой коронки?

Вопросы для контроля знаний.

1. Методика припасовки цельнолитой комбинированной коронки (металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта.
2. Коррекция окклюзионных взаимоотношений. Коррекция цвета облицовки.
3. Глазурование металлокерамической коронки. Фиксация коронки на цемент.
4. Правила и методика определения цвета облицовки.
5. Возможные ошибки на клинико-лабораторных этапах изготовления цельнолитых комбинированных коронок и осложнения при их использовании.

1. Краткое содержание занятия.

Перед припасовкой литой цельнометаллической коронки необходимо внимательно осмотреть коронку вне полости рта и убедиться в её целостности (отсутствие дефектов, трещин, пятен, наплывов, пор, отверстий и др.). Затем литую цельнометаллическую коронку припасовывают в полости рта, накладывают на зуб. Она должна легко скользить по стенкам культи зуба. Если в процессе припасовки коронок встречаются препятствия, то участки, мешающие её продвижению, выявляют с помощью эластических, корригирующих масс или специальных лаков. Введя массу внутрь коронки, еёпомещают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не будет. Участки, препятствующие свободному продвижению коронки по культе зуба, снимают с помощью алмазных головок и боров.

По мере продвижения и погружения коронки тщательно проверяют отношение края литой коронки к десне и точность прилегания к уступу.

Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка, возможно, была допущена при получении слепка или отливке модели. В таких случаях необходимо заново получить слепки и изготовить новую модель для новой литой цельнометаллической коронки.

При полном соответствии края коронки клиническим требованиям приступают к оценке уровня окклюзионной поверхности по отношению к зубам-антагонистам и точному восстановлению анатомической формы коронки. Обращают внимание и на точность восстановления межзубных контактов.

Завершают припасовку коронки созданием плотного равномерного контакта с зубами-антагонистами при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Когда имеются супраконтакты, их выявляют копировальной бумагой или окклюзиограммой и устраняют сошлифовыванием с помощью карборундовых головок или камней. Равномерный контакт литой коронки с чубами-антагонистами выверяют в положении центральной окклюзии, и затем при передних и боковых окклюзиях.

Литые цельнометаллические коронки, не охватывающие плотно зуб или не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными, подлежат переделке.

После припасовки коронки в клинике её передают в зуботехническую лабораторию, где производят шлифовку и полировку с помощью специальных щеток, кругов и специальных полировочных паст.

Припасовка литого каркаса комбинированной коронки сильно не отличается отприпасовки литой цельнометаллической коронки, но в то же время имеются некоторые особенности. Литой каркас комбинированной коронки (его ещё называют колпачок) не должен быть широким, но в то же время он должен накладываться на культю зуба без большого усилия, что позволяет избежать чрезмерного напряжения металлической основы, ав дальнейшем - скола фарфоровой или пластмассовой облицовки.

Толщина колпачка должна быть равномерной и составлять не менее 0,35-0,4 мм, край его должен заходить в зубодесневой желобок на 0,20-0,25 мм, межокклюзионная щель должна быть в пределах 1,5-2,0 мм. Также должен быть достаточным зазор между колпачком и рядом стоящими зубами.

Окклюзионная поверхность колпачка на боковую группу зубов изготавливается с учетом сохранения равномерного пространства для нанесения фарфоровой массы или пластмассы. Поэтому толщина колпачка для этой группы зубов изготавливается неравномерной толщины. Это необходимо для сведения внутренних напряжений в фарфоре до минимума и недопущения появления микротрещин.

Подбор цвета облицовочного материала в каждом конкретном случае проводится индивидуально для каждого зуба по расцветке, имеющей много оттенков. Подбор проводят только при естественном освещении, избегая прямого попадания солнечных лучей; симметричный зуб необходимо предварительно увлажнить.

Приступая к определению цвета, полезно нарисовать на бумаге цветовую схему коронки с обозначением границ распространения отдельных цветов. Извилистой линией обозначают границу плавного перехода одного цвета в другой, а сплошной - резкий переход. Если в расцветке нет желаемого оттенка, его можно получить путём смешивания отдельных порошков.

При выборе цвета коронки пациент должен находиться в вертикальном положении, рот - на уровне глаз врача, который должен находиться между пациентом и источником света, лучше естественного. Цвет коронки должен быть определен сравнительно быстро, так как определение в течение длительного времени приводит к слиянию в зрительном анализаторе цвета зубов пациента и цвета эталона расцветки. Это вызывает усталость глаз врача, а выбранный цвет может не соответствовать действительному цвету. В таких случаях целесообразно советоваться с коллегами и пациентом.

Поскольку коронка зуба имеет различные цвета, начиная от шейки по направлению к режущему краю, цвет и оттенки определяют по каждой зоне в отдельности. При выборе цвета режущего края губы пациента должны находиться в таком положении, в каком они бывают во время разговора или когда он улыбается. При определении цвета в области шейки губы приподнимаются до десны, а врач в это время закрывает рукой 1/3 зуба от режущего края. Найденные оттенки цвета переносят на рисунок зуба с соблюдением размеров и локализации.

Специфика протезирования цельнолитыми комбинированными коронками (металлокерамика, металлопластмасса) требует обязательной проверки конструкции в полости рта перед окончательным лабораторным этапом. На этом клиническом этапе имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества изготовления комбинированной литой коронки и исправлении возможных ошибок.

Во время припасовки коронки в полости рта приложение чрезмерных усилий недопустимо. Все старания должны быть направлены на исправление неточностей в работе, в частности некачественного препарирования зубов, неточности при получении оттисков и моделей и др. Если определяются неточности в препарировании зубов, то их необходимо допрепарировать. Если же определяются дефекты или неточности в изготовлении моделей, необходимо переснять оттиски и переделать модели.

В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному наложению комбинированной коронки на зуб. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам. Повреждение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск приводят к избытку облицовочной массы на контактных поверхностях искусственных коронок. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмассу или фарфор с обеих апроксимальных поверхностей в местах прилегания коронки к соседним зубам. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на зуб.

Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоотношений, необходимо отметить следующее. Окклюзионные контакты с зубами-антагонистами должны быть равномерными и плавными на всем протяжении и при всех движениях. С этой целью вначале проверяют взаимоотношение коронки с зубами-антагонистами в состоянии центральной окклюзии. При наличии супраконтактов или чрезмерно плотного контакта на отдельных участках их устраняют пришлифовыванием. Затем проверяют наличие или отсутствие неравномерных контактов при передних и боковых окклюзиях.

Добившись точного установления коронки на культе зуба, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправления, стачивая часть облицовочного материала. Последним этапом при припасовке цельнолитой комбинированной коронки является проверка соответствия цвета.

Несоответствие цвета облицовки цельнолитой комбинированной коронки может быть связано с несколькими причинами:

· неправильный подбор эталонов расцветки;

· нарушение технологического процесса при нанесении и изготовлении облицовочной массы.

Несоответствие цвета комбинированных коронок цвету выбранного эталона должно быть выявлено ещё в лаборатории и по возможности устранено. Такая ошибка может возникнуть в том случае, когда подбор цвета происходит при недостаточном естественном освещении или при искусственном освещении.

Несоответствие цвета во втором случае должно быть устранено только путём полного переделывания облицовочного слоя. При этом необходимо точно следить за временным и температурным режимом полимеризатора или вакуумной печи для обжига фарфоровых масс.

При возникновении необходимости незначительной коррекции цветовой раскраски искусственной коронки используются специальные наборы красителей: "Колорит", "Керамколор", "Vitachrom L" и др., с помощью которых можно откорректировать оттенки искусственной коронки. Этот процесс происходит перед глазурованием. По согласованию с врачом в технической лаборатории зубной техник с помощью кисточек наносит красители на места, которым необходимо придать тот или иной оттенок.

Целью глазурования является формирование тонкой стекловидной пленки, которая не сглаживает и не стирает текстуру поверхности и мелкие детали. Глазурование производят без вакуума. После нанесения глазури на коронку её предварительно подсушивают у входа печи при температуре 700-900°С в течение 6 мин, далее изделие на триггере вводится в печь, где проводится обжиг при обычной скорости повышения температуры (для каждой керамической массы определён свой режим обжига). Пленка глазури формируется в интервале от 750 до 940°С. После образования глазури, коронку вынимают из печи и постепенно охлаждают до комнатной температуры.

Фиксация цельнолитых комбинированных коронок на цемент является последним клиническим этапом при протезировании такими видами ортопедических конструкций.

Перед фиксацией искусственных коронок необходимо провести припасовку их в полости рта. Проверить, нет ли изменений в анатомической форме и цвете коронок после проведения глазурования. После этого проводится антисептическая обработка коронок по общепринятой методике (3% - перекись водорода, 96% - этиловый спирт, эфир). Проводят антисептическую обработку тех зубов, на которые одеваются искусственные коронки. Зубы обкладываются ватными валиками и высушиваются. Фиксацию коронок производят на следующие цементы:

1) цинк-фосфатные цементы: "Висфат", "Унифас" (Россия), "Adhesor"(Чехия), "Poscol", "Phosphatcement", "Phosphacap" (Германия), "Septocell"(Франция);

2) поликарбоксилатные цементы: "Carboco" (Германия), "Selfast"(Франция);

3) стеклоиономерные цементы: "Aqua Mepon", "Meron" (Германия), "lonoscell" (Франция), "Fuji ionomer" (Япония);

4) полимерные цементы: "Resiment" (Франция), "Bifix", "Dual-cement"," Vario-link", "Ф-21" (Германия) и др.

Ошибки и осложнения при протезировании цельнолитыми комбинированными коронками могут возникать на любом этапе изготовления данных конструкций. Они связаны с необходимостью значительного сошлифовывания твёрдых тканей зубов, а так же с многоэтапностью и технологической сложностью изготовления этих коронок.

Наиболее частым осложнением при препарировании интактных зубов считается травматический пульпит, который является следствием ожога пульпы. Такое осложнение может возникнуть при неправильном препарировании твёрдых тканей зубов, отсутствии водяного и воздушного охлаждения, низкой скорости вращения режущего инструмента. Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если:

• не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов;
• временные коронки изготовлены во рту пациента из быстротвердеющих акрилатов;
• временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами (цинкоксиэвгеноловые пасты).

Отдельную группу составляют осложнения, обусловленные возникновением вторичного кариеса (зубы с кариозным поражением твёрдых тканей, ранее не пломбированные; некроз твёрдых тканей зубов под коронкой). Причиной вторичного кариеса зубов могут быть ошибки, связанные с неправильной фиксацией искусственной коронки; некачественное (широкие коронки) изготовление колпачка; некачественное литье; механическое расширение коронки при припасовке на модели и в клинике.

Ошибки могут наблюдаться при создании культи естественных зубов. При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдается расцементировка коронки, плохая её фиксация, скол облицовочного материала.

При недостаточном укорочении культи зуба и при различных движениях нижней челюсти возникает недостаточность окклюзионного пространства и, как следствие, откол облицовочной массы и перегрузка пародонта протезируемого зуба (прямой травматический узел).

При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к возникновению в каркасе внутреннего напряжения и отколу облицовочного материала.

При чрезмерной конусности значительно ослабляется фиксация коронки и часто происходит расцементирование.

При препарировании зубов без уступа в пришеечной области могут решиться следующие осложнения:

1) скол облицовочного материала в пришеечной зоне из-за деформации металлического каркаса; косметический дефект коронки в области шейки зуба;

3) травма краевого пародонта утолщенным краем коронки.

Ошибки при получении слепков препарированных зубов могут быть вызваны несколькими причинами:

1) использование некачественного слепочного материала;

2) неправильное замешивание компонентов слепочных масс;

3) плохое проснятие и отображение в оттиске пришеечной зоны препарированного зуба вследствие использования корригирующей массы недостаточной жидкотекучести без предварительной ретракции десны.

К фиксации цельнолитой комбинированной коронки (металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта можно приступить только в том случае, если она полностью удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнена безупречно, так как существуют особые сложности снятия коронки и практически отсутствуют эффективные методы внутриротовой починки сколов облицовочного покрытия.

Выбор фиксирующего цемента ортопедической конструкции имеет немалое значение при выборе боров, поэтапности их применения. Если планируется использование стеклоиономерных цементов, то окончательную обработку рекомендуется производить твердосплавными борами против часовой стрелки. При этом происходит заглаживание твердых тканей зуба. Этот метод хорошо подходит для живых и депульпированных зубов, когда культя препарированного зуба состоит в основном из естественных тканей и точность литья очень высока. Стеклоиномерный цемент характеризуется наличием химической связи с твердыми тканями зубов, и позволит получить хорошую степень адгезии к гладко обработанным зубам.

Если препарированный зуб восстановлен литой штифтовой вкладкой, подход к препарированию будет несколько другой. Стеклоиномерный цемент не обладает возможностью химически связываться с металлами, поэтому ретенция в таком случае будет осуществлена в основном за счет микромеханической фиксации. Для этого нужно создать участки с микронеровностями, которые обеспечат микроретенцию стеклоиномерного цемента и металла культевой вкладки зуба. Сначала культевую вкладку препарируют по часовой стрелке борами с крупными гранями, которые позволят относительно быстро снимать металл. Для этих целей хорошо подходят боры, предназначенные именно для работы по металлу, например такие специально выпускаются Great White фирмой SS White.

На втором этапе следует препарировать твердосплавными борами, причем обязательно против часовой стрелки. Это позволит создать точную форму препарированной культи, ровную поверхность. Большое значение при такой обработке будет иметь создание хорошего краевого прилегания между металлом и твердыми тканями зуба вследствии создания как бы наплыва металла на зуб, «заглаживание», «завальцовывание» металлом границы перехода металла в зуб. Особенно это важно для мягких сплавов из серебра и золота. Если применить другое направление режущего инструмента при обработке твердосплавными борами, краевое прилегание не будет таким идеальным.

Финишную обработку необходимо провести алмазным инструментом с некрупной алмазной крошкой, которая позволит создать необходимые условия для будущего микросцепления цемента и металла.

Когда в качестве цементирующего состава применяются цинк-фосфатные цементы, то в любом случае необходимо создавать микрошероховатости на поверхности культи зуба, независимо от того, из какого материала она состоит. У этого вида фиксирующих цементов нет большой химической связи ни с твердыми тканями зуба, ни с металлами, и для достижения долгосрочной фиксации им необходимы условия для микромеханического сцепления.

Поликарбоксилатные цементы обладают большей химической ретенций к металлам, чем к тканям зубов, поэтому создание условий для микроретенции на культевых вкладках Им не требуется, но на естественных зубах она необходима.

Микрошероховатости на зубах, обработанных под коронки, можно наносить как до снятия оттисков, так и позже. Какой вариант выбрать, должен решать врач. Гладкая поверхность культи будет способствовать более точному проснятию всех деталей зуба, но если финишная обработка будет производиться после оттисков и препарирование будет значительное, то точности прилегания внутренней стенки коронки и зуба не получится, что может сказаться на фиксации. В таком случае окончательное препарирование следует проводить особенно бережно и алмазными инструментами с мелкой крошкой, не крупнее 60 микрон. В пользу финишного препарирования перед самой цементировкой говорит и тот факт, что при этом поверхность культи зуба будет надежно очищена от различных лекарственных составов, препаратов и компонентов ротовой жидкости, которые могут создать микропленку на зубе и ухудшить фиксацию ортопедической конструкции. Эти вещества за счет ранее созданных микрошероховатостей хорошо фиксируются в них, и различные способы их удаления могут оказаться несостоятельными для их полного удаления.

Другой метод создания микроретенционных участков это обработка перед цементировкой хэндибластером, ротовой пескоструйкой, в которой применяется специальный порошок, и с помощью давления воздуха они очищают поверхность зуба и параллельно наносят микровмятинки, которые и будут являться участками для создания будущей микроретенции. Этот способ неплох, но требует от медперсонала большой аккуратности, так как при попадании частиц порошка на десну она начинает кровоточить, что заставляет тогда перед цементировкой применить кровоостанавливающие препараты которые могут загрязнить поверхность препарированных зубов и вызвать большие затраты по времени. Предварительной изоляцией для предотвращения этого может служить коффердам.

Поиск по сайту: