Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Основные звенья зубочелюстно-лицевой системы и их функция



Каждая группа зубов имеет специ­фическую функцию и соответству­ющую форму. Так, передние зубы откусывают пищу, направляют дви­жения нижней челюсти («передний направляющий компонент»), боко­вые зубы своими бугорками разма­лывают пищу. Поверхность зубов



защищена эмалью — самой твердой субстанцией организма. Наличие бугорков уменьшает жевательную нагрузку на пародонт.

Пародонт— функциональная опорно-удерживающая система, осуществляющая эластическое сое­динение зуба и альвеолярной кости.

Между цементом корня и альвео­лой расположены периодонтальные волокна, поэтому зуб имеет естест­венную подвижность (ротацион­ную, горизонтальную и вертикаль­ную). В пародонте находятся ре­цепторы, кровеносные и лимфати­ческие сосуды, которые реагируют на изменение нагрузки на зуб, «программируют» при этом поло­жение нижней челюсти и актив­ность жевательных мышц. Таким образом, происходит «защита» па-родонта от чрезмерных нагрузок.

При отсутствии нагрузки перио­донтальные волокна имеют волни­стую форму, аксиальные нагрузки распрямляют их, создают равно­мерное давление на стенки альвео­лярной кости (рис. 2.2, а). Боковые нагрузки приводят к тому, что амортизирующие (буферные) свой­ства волокон в определенных уча­стках «исчерпываются», нагрузка передается на альвеолярную кость. При этом в одних участках возни­кают силы давления, а в других — натяжения, так как зуб перемеща­ется относительно центра ротации, расположенного в апикальной тре­ти корня (рис. 2.2, б). Кратковре­менные нагрузки не вызывают па­тологию пародонта. При продол­жительных нагрузках в пародонте возникают необратимые измене­ния.

В пародонте при окклюзионной травме гистологически наблюда­ются:

• сосудистые нарушения;

• тромбоз сосудов пародонталь-
ной связки;

• отек и гиалинизация коллаге-
новых волокон;

• воспалительная инфильтрация;


Рис.2.2. Аксиальные и боковые на­грузки на зуб и изменения в пародонте. Объяснение в тексте.

• пикноз ядер остео-, цементо- и
фибробластов.

Клинические проявления окклю­зионной травмы:

• подвижность зуба;

• изменение его положения в
зубном ряду;

• боль в зубе при перкуссии и же­
вании;

• «ложные пульпиты»;

• маргинальный периодонтит;

• рецессия десны, клиновидные
дефекты;

• вертикальные трещины эмали;

• чувствительность зуба к терми­
ческим раздражителям (особенно на
холодовые), что связано с прежде­
временными контактами и переги­
бом зуба, при котором в области
эмалево-цементной границы (шей­
ка зуба) открываются дентинные ка­
нальцы и раздражаются отростки
одонтобластов (рис. 2.3).

Рентгенологические изменения: расширение периодонтальной ще­ли, разрушение компактной плас­тинки кости, рентгенопрозрачность области фуркации, верхушки корня и резорбция корня.

Челюсти— основа жевательного аппарата. Как и большинство дру­гих костей, они состоят из компак-


 

 


 


Рис. 2.3. Перегиб зуба и открытие ден-тинных канальцев, в которых проходят отростки одонтобластов [Freesmeyer W., 1993].

Толстой стрелкой обозначено возможное смещение нижней челюсти, горизонтальны­ми стрелками — перемещение зубов в лун­ках при суперконтакте II класса; вертикаль­ной стрелкой с вестибулярной стороны — силы растяжения; вертикальными стрелка­ми с оральной стороны — силы сжатия твердых тканей зуба.

Рис. 2.4. Контрфорсы челюстей. 20


тного и губчатого вещества, кост­ные балочки последнего имеют функционально ориентированное направление.

Изменение направления основ­ной нагрузки на зуб изменяет на­правление костных балочек. Жева­тельная нагрузка, возникающая в альвеолярном отростке, способст­вует формированию в челюстях уплотнений — контрфорсов, имею­щих функциональную направлен­ность (рис. 2.4). Через них жева­тельное давление передается на контрфорсы черепа.

Существует эластическая дефор­мация нижней челюсти при нор­мальной жевательной нагрузке. На рабочей стороне нижняя челюсть изгибается книзу, а на балансирую­щей — кверху. Это явление больше выражено при дефектах зубных ря­дов (рис. 2.5).

Билатеральная сбалансированная окклюзия естественных интактных зубных рядов в конце жевательного цикла приводит к возникновению преждевременных контактов на ба­лансирующей стороне. Для выявле­ния балансирующих контактов «на­гружают» противоположную сторо­ну (накусывание ватного валика в течение нескольких минут).

Широкое открывание рта вызы­вает сужение нижней челюсти в об­ласти моляров на 0,3—0,4 мм, при выдвижении нижней челюсти эта величина равна примерно 0,7 мм. Удаление зуба приводит к потере костной ткани, разрыву межзубных связок пародонта, и эти величины возрастают до 2 мм [Motsch A., 1977].

Жевательные мышцы.Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок зависит от ко­ординированной функции жевате­льных мышц. Эта функция сложна и многообразна. Помимо мышц-поднимателей, выдвигателей и опу-скателей, в движении нижней че­люсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевид-


ная, трапециевидная, затылочная) и глоточные (рис. 2.6). Эти мышцы изменяют форму и положение язы­ка, глотки, гортани, смещают ниж­нюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед.

Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении под­нимает нижнюю челюсть. Добавоч­ная функция этой мышцы заключа­ется в том, что она продвигает ниж­нюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы. ЭМГ-активность мышцы наблюда­ется при движениях вперед, назад и значительных боковых смещениях нижней челюсти.

Собственно жевательная мышца имеет прямоугольную форму и со­стоит из двух частей. Поверхност­ная часть начинается от нижнего края скуловой дуги, глубокая — от внутренней поверхности и задней части нижнего края скуловой дуги. Обе части прикрепляются у наруж­ной поверхности ветви и угла ниж­ней челюсти.

Височная мышца не только подни­мает нижнюю челюсть, но и переме­щает ее кзади (задние и средние пучки). Равнодействующая всех ее пучков направлена вверх и кзади, а жевательной мышцы вверх и вперед.

Эта мышца начинается широким основанием у височной впадины, прикрепляется к венечному отрост­ку нижней челюсти. В отличие от собственно жевательной и внутрен­ней крыловидной мышц, которые обеспечивают силу жевательных со­кращений, она координирует поло­жение челюсти при смыкании че­люстей, так как ее волокна имеют различное направление.

Медиальная крыловидная мышца берет начало в ямке крыловидного отростка основной кости и при­крепляется на внутренней поверх­ности угла нижней челюсти. Она поднимает нижнюю челюсть, при двустороннем сокращении смещает ее вперед, при одностороннем —


Рис. 2.5. Эластическая деформация нижней челюсти при нагрузке [Motsch A., 1977]. Объяснение в тексте.

перемещает челюсть в противопо­ложную сторону.

Собственно жевательная и внут­ренняя крыловидная мышцы обра­зуют мощную мускульную петлю, которая действует в направлении вверх и вперед, вверх и наружу. При совместном сокращении соб­ственно жевательных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается толь­ко кверху, так как остальные ком­поненты в этом комплексе дейст­вий взаимно исключаются. Таким образом, результирующая сила же­вательных мышц имеет вертикаль­ное направление в момент прибли­жения нижней челюсти к верхней; при открывании рта равнодейству­ющая этих мышц отклоняется кпе­реди.

Направления тяги мышц, при­крепляющихся к нижней челюсти, отличаются разнообразием. Стаби­лизирующие факторы — окклюзия зубных рядов, ВНЧС, нейромышеч-ная регуляция активности мышц (рис. 2.7).

Работа мышц-поднимателей

нижней челюсти происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям мышц-опускателей ниж­ней челюсти, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку и пре-



M.temporalis M.masseter; Pars profunda

Capsula articularis

M. masseter; Pars superficialis \

M.digastricus; Venter posterior

M. digastricus; Venter anterior

M. splenius capitis M. levator scapulae

Os hyoideum M. omohyoideus; Venter superior

Cartilago thyroidea M. sternohyoideus

M. trapezius M.skalenus anterior, medius, posterior

M. sternocleidomastoideus

M.omohyoideus; Venter inferior



Рис. 2.6. Жевательные и шейные мышцы (а) [Ash M., Ramfjord S., 1995]. Зависимость положе­ния челюсти и окклюзии зубов от состояния же­вательных (1), подъязычных (2), мышц выше подъязычной кости (3) и шейных (4) мышц (б) [Lotzmann U., 1998].



дохраняют сустав от вредных толч­ков и повреждений.

Латеральная крыловидная мышца при двустороннем сокращении вы­двигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в


сторону, противоположную сокра­тившейся мышце. Она играет доми­нирующую роль в смещении челю­сти вперед.

Эта мышца состоит из верхней и нижней частей. Верхняя часть идет


от большого крыла клиновидной кости, нижняя — от наружной по­верхности латеральной пластин­ки крыловидного отростка и зад­ней поверхности верхней челюсти. Верхняя часть прикрепляется к капсуле сустава и к передней по­верхности диска, нижняя — к кры­ловидной ямке суставного отростка нижней челюсти (рис. 2.8).

При двустороннем сокращении эта мышца выдвигает нижнюю че­люсть вперед и опускает ее. Верх­няя часть активна при движении нижней челюсти вверх, она вращает суставную головку, тянет ее вперед и оттесняет вниз, что предохраняет суставную ямку от толчков и по­вреждений. Тонус этой мышцы имеет значение для нормального расположения комплекса головка— диск—ямка.

Помимо мышц-поднимателей и выдвигателей, в движении нижней челюсти принимают участие мыш-цы-опускатели (челюстно-подъя-зычная, подбородочно-подъязыч-ная, двубрюшная, подбородочно-язычная, подъязычно-язычная).

Мышцы-опускатели при сокра­щении тянут нижнюю челюсть вниз и назад. Вертикальный компонент их равнодействующей антагонирует с равнодействующей мышц-закры-вателей, другие компоненты имеют сагиттальное направление назад.

Движения нижней челюсти осу­ществляются при участии всех мышц: активно сокращаются одни мышцы и пассивно растягиваются их антагонисты, которые в последу­ющий момент, получив нервные импульсы, начинают тоже сокраща­ться и приводят нижнюю челюсть в исходное положение.

Мимические мышцы и мышцы языка в соответствии с расположе­нием и направлением их волокон участвуют в стабилизации окклю­зии. Между этими двумя группами мышц существует «нейтральная зона». Если протез расположен не в этой зоне, возникают парафункции


Рис. 2.7. Направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.

1 — височная мышца; 2 — наружная крыло­видная мышца; 3 — собственно жевательная мышца; 4 — внутренняя крыловидная мыш­ца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — двубрюшная мышца; 7 — подбородочно-подъязычная мышца.

языка, щек, губ, возрастает актив­ность мышц, которые пытаются «вытолкнуть» инородное тело и восстановить мышечное равнове­сие.

Височно-нижнечелюстной сустав— парное сочленение суставных голо­вок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются враща­тельные и поступательные движе­ния. При открывании рта до 12 мм

Рис. 2.8. Функции верхней (1) и ниж­ней (2) частей наружной крыловидной мышцы. Объяснение в тексте.

Стрелкой показано направление жеватель­ной нагрузки вперед и вверх, на суставной бугорок.





 


Рис. 2.9. Височно-нижнечелюстной сустав (схема).

1 — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — диск; 5 — «задисковая» зона; 6 — капсула; 7 — верхняя и 8 — нижняя части наружной крыловидной мышцы; а — шарнирные, б — поступа­тельные движения [McHorris W., 1997].


в суставе происходят шарнирные движения, центр ротации — шар­нирная ось. При дальнейшем от­крывании рта начинаются поступа­тельные движения: головки сколь­зят (вместе с дисками) по заднему скату суставного бугорка.

По своему строению ВНЧС име­ет ряд общих черт с другими суста­вами, однако отличается от них многими особенностями. К ним от­носятся, например, влияние ок­клюзии зубных рядов на простран­ственное положение элементов сус­тава и характер движений нижней челюсти.

Правое и левое сочленения обра­зуют одну систему, и движения в них совершаются одновременно. Каждое сочленение состоит из го­ловки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабан­ной части височной кости, сустав­ного бугорка, диска, капсулы и свя­зок (рис. 2.9).

Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер ее в поперечном направлении около 20 мм, в переднезаднем — 10 мм. Внутренний полюс головки распо­ложен листальнее, чем наружный, продольная ось головки находится примерно под углом 10—30° к фронтальной плоскости. Выпуклая поверхность суставной головки рас­положена напротив выпуклой по-


верхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения головки и из-за несоответствия формы суставных поверхностей со­здает неустойчивое положение го­ловки в ямке, обусловливая полную зависимость внутрисуставных взаи­моотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Инконгруэнтность сустава вырав­нивается благодаря двум факторам:

1) суставная капсула прикрепля­
ется не вне суставной ямки (как в
других суставах), а внутри ее — у
переднего края каменисто-барабан­
ной (глазеровой) щели, что «умень­
шает» суставную ямку. Передняя
выпуклая внутрикапсулярная часть
суставной ямки представлена плот­
ным костным образованием — сус­
тавным бугорком, приспособлен­
ным для восприятия жевательно­
го давления. Задняя внекапсуляр-
ная часть суставной ямки — тонкая
костная пластинка (ее толщина
0,5—2 мм), отделяющая суставную
ямку от средней черепной. Она яв­
ляется одновременно стенкой бара­
банной полости и слуховой трубы;

2) суставной диск, располагаю­
щийся между суставными поверх­
ностями в виде двояковогнутой
пластинки, создает своей нижней
поверхностью как бы иную по­
движную ямку, более соответствую-



щую суставной головке (рис. 2.10). Однако диск — не стабильное обра­зование, так как к его передней по­верхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мыш­цы. Тонус этой мышцы имеет боль­шое значение для нормального рас­положения подвижного комплекса головка—диск—ямка. Тонус наруж­ной крыловидной мышцы во мно­гом зависит от окклюзии зубных рядов.

Суставной диск делит полость су­става на верхний и нижний изоли­рованные друг от друга отделы, за­полненные синовиальной жидко­стью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем — поступательные движения комплекса головка—диск по отношению к суставному бугор­ку. Эти движения совершаются од­новременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вра­щательные движения суставной го­ловки, а в середине — поступатель­ные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных оконча­ний. Последние в основном рас­полагаются в задней части диска, «задисковой» зоне, где вырабаты­вается синовиальная жидкость, ко­торая уменьшает трение сустав­ных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.

Толщина диска в центре 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе — 3 мм.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При откры­вании и закрывании рта диск и го­ловка ВНЧС слева и справа дви­жутся синхронно. При максималь­ном открывании рта они устанав­ливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смеще­ния происходит преимущественно вращательное движение, а на про-


 

 

Рис. 2.10.Анатомический препарат ВНЧС [Bumann A., Lotzmann U., 2000].

Правильное взаимное расположение элемен­тов сустава: головки, диски и ямки. Стрел­ками обозначена центральная зона диска.

тивоположнои стороне — движение вниз, вперед и внутрь. Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависят от правильного расположения комплекса голов­ка—диск—ямка.

Капсула сустава — соединитель­нотканная оболочка, которая на ви­сочной кости прикрепляется к пе­реднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-ба­рабанной щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке суставного от­ростка. Толщина суставной капсу­лы 0,4—1,7 мм. Капсула имеет два слоя: наружный (фиброзный) и внутренний (синовиальный). На­ружный слой содержит коллагено-вые и эластические волокна, сосу­ды и нервы.

Наиболее податливым участком суставной капсулы является ее пе­редний отдел, что, очевидно,стано­вится причиной чрезмерных сме­щений нижней челюсти вперед.

Связки сустава подразделяются на внутри- и внесуставные: пер­вые — короткие и тонкие — распо­ложены между диском и капсулой, вторые представлены в основном височно-челюстной связкой (liga-mentum temporomandibalare), волокна


 


 

которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и на­зад, сходясь на наружной и задней сторонах шейки суставного отрост­ка нижней челюсти; часть волокон сращена с капсулой сустава. Две другие связки не имеют прямого отношения к суставу, однако в определенной степени обеспечива­ют стабилизацию нижней челюсти: первая — клиновидно-челюстная (liqamentum sphenomandibulare) — спускается от угловой ости (spina anqularis) клиновидной кости к язычку нижней челюсти (linqula mandibulae); вторая — шиловид-но-челюстная (liqamentum styloman-dibulare) — берет начало от шило­видного отростка (processus styloide-us) и прикрепляется к заднему краю челюсти вблизи его угла [Тонкое В.М., 1953].

ВНЧС относится к суставам «мы­шечного типа». Положение нижней челюсти, а следовательно, и сустав­ной головки, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зави­сит от координированной функции жевательных мышц, что в значите­льной степени определяется состо­янием зубных рядов.

Корреляция деятельности боль­шого числа различных мышц, име­ющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осу­ществляется рефлекторно. Источ­ником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окон­чания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

ВНЧС участвует не только в ме­ханическом перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех на­правлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жеватель­ных движений [Kawamura J., Maji-ma Т., 1964].


Кроме того, ВНЧС имеет направ­
ляющие плоскости для движений
нижней челюсти. Резцовое пере­
крытие обеспечивает передний
ограничительный компонент.

Определение и установка этих ком­понентов — основа работы с арти-кулятором. Стабильное вертикаль­ное и трансверсальное положение нижней челюсти зависит от окклю-зионных контактов жевательных зу­бов, которые препятствуют смеще­нию нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС. Направляющие плоскости зубов влияют на характер окклюзионных движений нижней челюсти.

Жевательная нагрузка на ВНЧС.В литературе нет единого мнения о нагрузке на ВНЧС. Одни авторы утверждают, что сустав при жева­нии испытывает значительные на­грузки, и пытаются это обосновать сомнительными теориями рычагов; другие предполагают, что такие на­грузки незначительны или отсутст­вуют.

Гистологически в строении сус­тава имеются структуры, которые могут воспринимать жевательную нагрузку:

• суставной бугорок — плотное
костное образование, способное
воспринимать жевательное давле­
ние. Костная ткань остальной верх­
ней части ямки состоит из тонких,
функционально не ориентирован­
ных балочек;

• диск в центральной части, где
располагается суставная головка, не
имеет сосудов;

• хрящи, покрывающие сустав­
ные поверхности, характеризуются
функциональной направленностью
волокон.

Основное жевательное давление сустав воспринимает между голов­кой, диском и бугорком, в направ­лении вперед и вверх. С одной сто­роны, эта область по своему гисто­логическому строению более всего способна противостоять жеватель­ному давлению. С другой стороны,



такие особенности строения ВНЧС, как инконгруэнтность, тонкий лег­ко ранимый соединительный хрящ суставных поверхностей, тонкие и короткие внутрисуставные связки, свидетельствуют о том, что ВНЧС не приспособлен к восприятию значительных жевательных нагру­зок.

Нагрузки на сустав зависят от ко­ординированной работы жеватель­ных мышц, состояния окклюзии, сохранности боковых зубов.

Важную информацию о состоя­нии тканей ВНЧС можно получить при томографии сустава в привыч­ной окклюзии, при реоартрографии и особенно при магнитно-резонан­сной томографии (МРТ).

Результирующая сила жеватель­ной, височной и внутренней кры­ловидной мышц имеет вертикаль­ное направление вверх в момент приближения нижней челюсти к верхней, а результирующая сила мышц-опускателей — вертикальное направление вниз. Кроме того, мышцы дна полости рта действуют в сагиттальном направлении назад, антагонируют с наружными крыло­видными мышцами, смещающими нижнюю челюсть вперед. В услови­ях такого мышечного равновесия, обеспеченного слаженной коорди­нированной работой мышц, основ­ная нагрузка при жевании прихо­дится на пародонт, который регули­рует силу мышечных сокращений. Работа мышц, поднимающих ниж­нюю челюсть, происходит четко и плавно благодаря тормозящим вли­яниям мышц-опускателей нижней челюсти, а также -наружных крыло­видных мышц, которые амортизи­руют давление суставной головки на суставную ямку [Puff А., 1963].

Путем рефлекторной координа­ции мышечной деятельности основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклю­зионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствитель­ность пародонта регулирует степень


жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее располо­жена пища, тем благоприятнее ра­бота мышц и сильнее жевательное давление. Теоретические и экспе­риментальные исследования на мо­делях показали, что при жевании нижняя челюсть действует как об­щий рычаг с точкой опоры в облас­ти пищевого комка. В норме работа мышц регулируется проприорецеп-торами пародонта так, что ВНЧС с обеих сторон выполняет равномер­ную опорную функцию с незначи­тельной нагрузкой. Функциональ­ное воздействие на сустав от паро­донта в норме является подпорого-вым, оно поддерживает гармонию строения тканей сустава.

ЭМГ-картина жевательных мышц при произвольном жевании в норме характеризуется перемежающейся активностью одноименных мышц, согласованной функцией мышц-ан­тагонистов и синергистов, четкой сменой фаз активности и покоя в фазе одного жевательного движе­ния.

При нарушениях окклюзии от пародонта преждевременно контак­тирующих зубов идут сигналы в чувствительное ядро тройничного нерва, затем в двигательное ядро и связанный с ним мезэнцефаличе-ский корешок, а от них к жеватель­ным мышцам. Функция жеватель­ных мышц перестраивается для преодоления окклюзионных пре­пятствий. На стороне более благо­приятных окклюзионных контактов выше ЭМГ-активность жеватель­ной и височной мышц, а на проти­воположной стороне — наружной крыловидной мышцы. Формирует­ся односторонний тип жевания. Нижняя челюсть смещается в вы­нужденную окклюзию, изменяется топография элементов сустава справа и слева. На стороне привыч­ного жевания суставная головка уплощается, смещается вверх, назад и наружу, угол сагиттального сус-


 


Рис. 2.11. Суставные головки при мак­симальном смыкании зубных рядов в правильном положении (1), при сме­щении назад и вверх (2), назад (3), на­зад и вниз (4) в положение привычной вынужденной окклюзии.

тавного пути увеличивается, угол бокового суставного пути уменьша­ется. Наблюдаются сдавление мяг­ких тканей сустава, асептическое воспаление, нарушение кровообра­щения и трофики. Раздражение нервных элементов капсулы и зади-сковой зоны усиливает эти про­цессы.

На противоположной стороне го­ловка сустава смещается вперед, вниз и внутрь, уплощаются диск и задний скат суставного бугорка, угол сагиттального суставного пути уменьшается, а бокового увеличи­вается. Происходят перерастяжение мягких тканей сустава, раздражение нервных волокон, расстройство ин­нервации, кровообращения, дест­руктивные изменения мягких, а за­тем и костных тканей сустава (арт­роз).

Факторами, способствующими артрозу данной этиологии, являют­ся врожденное одностороннее уко­рочение ветви нижней челюсти и суставного отростка, асимметрия положения суставного комплекса по вертикали по отношению к основанию черепа. Эти аномалии могут вызывать нарушения функ­ции и гемодинамики сустава.


Афферентные импульсы от суста­ва поступают в чувствительное, за­тем в двигательное ядро тройнич­ного нерва, изменяя ЭМГ-актив-ность жевательных мышц, нарушая их координированную функцию [Bessette R. et al., 1971].

Нейромышечная система, предо­храняя ткани сустава от чрезмерно­го сдавления на стороне жевания, обеспечивает повышение активно­сти надподъязычных мышц, удли­нение времени рефлекторного тор­можения активности жевательных мышц (суставно-мышечный реф­лекс).

Перестройка функции мышц, на­рушение гемодинамики и трофики сустава ведут к деформации сустав­ных тканей, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение и иннер­вацию ВНЧС. Возникает своеоб­разный порочный круг.

Окклюзионные нарушения, од­нако, не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, кото­рая проявляется изменением нерв­но-мышечной активности всех зве­ньев этой системы [Korber К., 1971]. В этом отношении важней­ший фактор — психическое состоя­ние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функцио­нальной адаптации зубочелюст-но-лицевой системы.

При нарушениях в зубных рядах и жевательных мышцах возникают не­физиологические силы давления и растяжения тканей сустава в виде:

• компрессии суставных тканей;

• дистракции этих тканей (рис.
2.11).

При компрессии наблюдаются сужение суставной щели, травма диска и суставных поверхностей, связки сустава и капсула не испы­тывают нагрузок. При дистракции, наоборот, происходит расширение суставной щели, а связочный аппа­рат испытывает нагрузки на растя­жение. Эти две формы изменения



нагрузки на ВНЧС клинически проявляются различно.

Причины компрессии ВНЧС: по­теря боковых зубов (опорных зон, врожденная или ятрогенная), их стертость, чрезмерное препарирова­ние жевательных зубов при ортопе­дических вмешательствах.

Если опорные зоны (премоляры и моляры) отсутствуют, происходят дегенеративные изменения диска вплоть до его перфорации, а также деформация костных тканей арти­кулирующих поверхностей.

Компрессия тканей сустава мо­жет быть осложнением использова­ния окклюзионных шин с окклюзи-онными накладками на боковые зубы. Выведенные из окклюзии пе­редние зубы вступают в контакт, а боковые зубы внедряются в альвео­лы (интрузия) с образованием сту­пеньки между передней и боковой группами зубов. Компрессия ВНЧС может быть при парафункциях, при аномалиях прикуса II класса II под­класса Энгля с отсутствием контак­та передних зубов.

Наряду со значительными на­грузками на ткани сустава в стати­ческой окклюзии при бруксизме в переднезаднем и боковом направ­лениях происходит износ диска, су­ставных поверхностей: истончение, эрозия, склероз. В начальной ста­дии могут быть только временные ограничения открывания рта, кре­питация. В развившейся стадии возникают боли при любых движе­ниях нижней челюсти.

Лечение должно включать испо­льзование дистракционных шин, физиотерапию для регенерации по­врежденных тканей сустава.

Причина дистракции ВНЧС — завышение межальвеолярного рас­стояния на молярах. Преждевре­менный контакт на молярах прео­долевается смешением нижней че­люсти кпереди от этого контакта вверх, чтобы достичь множествен­ного смыкания зубов. При этом су­ставная головка смещается вниз.


Клинические проявления: гипер­мобильность в суставе с максималь­ным открыванием рта более 50 мм, увеличение амплитуды боковых и передних движений нижней челю­сти, угла Беннетта. На рентгено­грамме при открывании рта головка располагается кпереди от вершины суставного бугорка. Пациента бес­покоят тянущие боли в суставе при смыкании зубных рядов, боль при пальпации сустава перед наружным слуховым проходом (пальпируется капсула сустава), щелчки. Проявле­ния компрессии и дистракции за­висят от направления смещения го­ловок, состояния жевательных мышц (см. «Мышечно-суставная дисфункция»). Нередко на одной стороне наблюдается компрессия (привычная сторона жевания), а на другой — дистракция (нерабочая сторона).

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.