Реатрібуция органічної моделі хвороби пацієнтів

При розгляді моделі хвороби пацієнта, як правило, виявляється, що він бачить в її основі органічну причину і тому хоче отримати органічно-орієнтоване лікування. Тому рекомендується переконати пацієнта в тому, що такі уявлення про хворобу є найбільш поширеними, і тим самим спонукати його до критичного перегляду даної моделі і перевірки інших можливих моделей захворювання (Salkovskis, 1989). Для розуміння психосоматичних захворювань необхідно врахувати, що фізичні симптоми не обов'язково виникають у зв'язку з хворобою (вони можуть бути обумовлені, наприклад, напругою, стресом, страхами, змінами дихання і т. п.). Навіть якщо порушення обумовлені органічно, існують значні індивідуальні відмінності в тому, наскільки інтенсивно сприймаються порушення і який вплив вони надають на подальше життя пацієнта. Фізичні зміни пов'язані з певними емоціями або по-різному можуть сприйматися фізичні процеси. Наслідки захворювання в психосоциальной сфері (наприклад, звуження круга інтересів, скорочення соціальних контактів) здатні надавати вторинну дію на суб'єктивне переживання хвороби, так що і вони є частиною індивідуальної моделі хвороби (мал. 38.3.1).

Мал. 38.3.1. Психологічні дії при соматоформных розладах

Впливати на органічне розуміння захворювання можна, удаючись до різних методик. Так, вже згаданий щоденник симптомів, як правило, наочно показує, що порушення, з одного боку, не завжди однаково серйозні, а з іншого боку, часто супроводжуються певними емоційними станами. Тому, щоб прояснити зв'язки між звичайними змінами поведінки, фокусуванням уваги, емоційними процесами і неприємними фізичними відчуттями, доцільні різні експериментальні способи поведінки. За рахунок як можна більшого числа прикладів пацієнт повинен усвідомити, скільки і як часто виникають фізичні відчуття, які не є ознаками важкого захворювання, а також ознаками інших соматичних хвороб. Так, наприклад, за допомогою гіпервентиляції (прискореного дихання) можна симулювати симптоми панічної атаки. Фокусування уваги на звичайному фізичному навантаженні (наприклад, при піднятті важкого предмету) може показати, наскільки важче стають такі прості процеси при фокусуванні на них уваги (наприклад, за допомогою уяви) на відміну від ситуацій, коли увага на них не звертається. Фокусування уваги на фізичних процесах (наприклад, протягом двох хвилин на гортані) також може привести до сумніву в їх нормальній течії або здоровому стані органу. І ще існує багато прикладів з повсякденного життя, здатних пояснити вплив суггестії неприємних фізичних відчуттів (наприклад, бажання чухнутися при докладному описі бліх, вош або корости).

Психофізіологічні взаємозв'язки добре ілюструються також при проведенні сеансів з біозворотним зв'язком. При біозворотному зв'язку пацієнтові повідомляються його показники (наприклад, частота серцебиття, м'язова напруга, провідність шкірного покриву і т. п.), так що він може безпосередньо сприйняти, наприклад побачити на моніторі, зміни цих фізіологічних процесів. Крім цього, проводяться прості провокації (наприклад, релаксація, розумові навантаження при усному рахунку, емоційні навантаження при представленні якої-небудь важкої сімейної ситуації). В результаті пацієнт дізнається, яким чином такі психологічні процеси роблять безпосередній вплив на фізичні процеси (Rief, Heuser & Fichter, 1996).

Поведінкові зміни

Типова поведінкова ознака захворювання — це часті відвідини лікаря і проходження медичних і парамедицинских обстежень. З іншого боку, при частих контактах з лікарями виникає небезпека, що вони всі знову і знову активізуватимуть у пацієнта швидше органічне розуміння хвороби і тим самим протидіяти самостійному подоланню хвороби. Тому, якщо це дозволено з медичної точки зору, доцільно на якийсь час відмовитися від відвідин лікаря. Якщо ж пацієнт розглядає відвідини лікаря як украй необхідне, потрібно хоч би поклопотатися про те, щоб ці відвідини не виходили по частоті і тривалості за певні рамки. Це означає, що пацієнт хоча і продовжує консультуватися у лікаря, але консультації здійснюються по строгому графіку і незалежно від суб'єктивної симптоматики пацієнта. Час між контактами з лікарем пацієнт повинен використовувати для розробки самостійних стратегій того, що упоралося (Gordon, 1987).

Інший компонент поведінки, особливо при іпохондричних страхах, є постійною потребою пацієнта в підтвердженні з боку тих, що оточують ненебезпеки його порушень. І в цьому випадку пацієнт повинен усвідомлювати, що таке поведінка перешкоджає формуванню ефективних самостійних стратегій того, що упоралося. Тому соціальне оточення, включаючи лікаря, що лікує, не повинно задовольняти потребу в підтвердженні ненебезпеки порушень, а при відповідних розпитуваннях обговорювати з пацієнтом його власні можливості упоратися з розладом (Warwick & Salkovskis, 1989).

При неадекватній контролюючій поведінці пацієнтові часто буває дуже важко відмовитися від нього. Тому, можливо, доцільніше не наполягати на дуже ранній редукції цього способу контролюючої поведінки, а прагнути на початку навіть до посилення цього контролю. Якщо пацієнт частіше оглядатиме шкіру, свідомо частіше ковтати або частіше промацувати живіт, чим це було до цих пір унаслідок страху перед різними формами раки, то він швидше усвідомлює, що ці способи контролюючої поведінки приводять до зміни фізичних відчуттів. Завдяки цьому невеликому «обхідному маневру» можна легше мотивувати пацієнта до редукції способів контролюючої поведінки або до відмови від них.

Перш ніж прагнути до зміни поведінки, необхідно пройти фазу когнітивної підготовки і створити мотиваційні передумови. Тут часто доцільно показати замкнутий круг, який, наприклад, може складатися з таких компонентів: оцінка себе як хворого — підвищення щадної поведінки — редукція фізичної витривалості — підвищена схильність до переживання неприємних фізичних відчуттів (мал. 38.3.2). Пацієнти виходять з того, що у них є якесь фізичне захворювання, із-за якого вони винні себе більше щадити, щоб швидше досягти одужання. Щадна поведінка приводить до редукції фізичних здібностей, і тому при нових навантаженнях фізичні наслідки стають явнішими. Якщо розглядати разом з пацієнтом такі замкнуті круги, то йому стає очевидною необхідність поступового поліпшення його фізичної форми і проведення відповідного тренінгу (прим. 38.3.2).

Мал. 38.3.2. Уникаюча поведінка як підтримуючий чинник при соматоформных розладах

Примітка 38.3.2. Показовий приклад «соматоформного розладу»

Пацієнт

32-річний пацієнт поступив для стаціонарного лікування в психосоматичну клініку і повідомив при першій бесіді, що він потребує лікування унаслідок частих болів в животі, постійної блювоти, а також у нього часто виникає запаморочення і його кидає в піт. Він побоюється, що захворів невідомим захворюванням, яке ослабило його організм. Вперше сильні порушення у нього виникли 7 років тому, під час кризи подружніх відносин. Але ще в дитинстві і в юності він був «слабким», часто хворів і потребував спеціального щадного режиму. Батьки були сильно стурбовані його фізичним здоров'ям.

Інтервенція

Було зроблено восьмитижневе лікування, що складалося з 12 індивідуальних психотерапевтичних бесід, 9 групових сеансів з елементами прогресуючої м'язової релаксації, 8 сеансів групового курсу «соціальна компетентність», фізичних вправ і інших підтримуючих заходів. Першою метою терапії було формування мотивації до психологічного лікування. За допомогою щоденника симптомів пацієнт зміг зрозуміти, що фізичне самопочуття схильне до коливань, зв'язаних з психічним самопочуттям. Так, сімейні конфлікти або відсутність заохочення з боку тих, що оточують приводили до сприйняття симптомів як що погіршали. Після цього в сенсі когнітивної терапії був перероблений негативний образ Я пацієнта як слабкого, такого, що не витримує навантажень індивіда (наприклад, все «за і проти» цього образу Я). Паралельно з цим йшла когнітивна робота з поняттям «здоров'я». Як тільки виникали неприємні фізичні відчуття, пацієнт починав рахувати себе хворим і робив тим самим крок назад. За допомогою тренування нових способів поведінки пацієнт усвідомив, що можна бути здоровим, навіть не будучи повністю вільним від деяких фізичних порушень. Формувалися уявлення про реалістичну фізичну витривалість, про те, які переваги може це дати, що не перед всіма фізичними недугами потрібно відступати. Потім було проведено фізичне тренування. У завершальній фазі лікування ще раз указувалося, що проблеми взаємодії як в сім'ї, так і на роботі приводять до погіршення симптоматики. Тому на закінчення був проведений тренінг підвищення соціальної компетентності.

---

Поиск по сайту: