Розділ 36. Депресивні розлади

Класифікація і діагностика

Ліліан Блешль

Класифікація

Як у феноменологічному, так і в етіологічному плані сьогодні всіма прийнята і підтримується багатоосьова оцінка картин депресивних розладів. Це різноманіття видів розладу і потенційних обумовлюючих чинників, природно, істотно утрудняє визначення понять і класифікацію депресій. Якщо узяти найзагальніше визначення, то під депресією розуміється пригнічений настрій, який іноді може включати тривогу або роздратування; поняття депресії в сенсі клінічного синдрому охоплює разом з цими ознаками емоційного розладу цілий ряд симптомів в когнітивно-мотиваційній сфері (негативна самооцінка, порушення концентрації уваги, втрата інтересу до життя і т. п.), в поведінковій сфері (пасивно-загальмоване або тревожно-ажитированное поведінка, скорочення соціальних контактів і т. п.) і в соматичній сфері (розлади сну і апетиту, швидка стомлюваність і т. д.). Як і раніше активно обговорюється питання про те, чи існують плавні переходи між субклінічними проявами депресивного настрою і клінічними депресивними розладами (Grove & Andreasen, 1992, Costello, 1993).

Депресивні розлади неодноразово намагалися класифікувати, причому класифікації проводилися по різних підставах — по етіології, по симптоматиці, за течією хвороби і іншим підставам (Fritze, 1988; Grove & Andreasen, 1992). При цьому беруться до уваги як класифікаційні підходи багаточинників, так і класифікаційні підходи дихотомічного типу; у останні десятиліття особливо широко обговорюються такі дихотомії, як ендогенні / невротично-реактивні (депресивні розлади, обумовлені швидше біологічно / розлади, обумовлені швидше навколишнім середовищем); первинні / вторинні (депресії в чистому вигляді / депресії в контексті інших психічних і соматичних розладів); і уніполярні / біполярні (тільки депресивні епізоди / депресивні і маніакальні епізоди). Хоча нова термінологія і увійшла до останніх варіантів класифікаційних систем МКБ-10 і DSM-IV, групування по принципах «ендогенні / невротично-реактивні» і «первинні / вторинні» сьогодні частково ще вимагають вивчення. Така ознака перебігу захворювання, як уніполярний / біполярний отримав визнання в рамках МКБ-10 і DSM-III-R / DSM-IV.

У популярних сьогодні підходах до класифікації депресій, приведених в МКБ-10 або DSM-IV, визначення підтипів грунтується переважно на описових оперативно певних ознаках. Основні категорії депресивних розладів поміщені в групі «афектні розлади»; але і в інших групах розладів присутні категорії, релевантні з погляду депресії. При цьому із-за численних додаткових класифікацій (з урахуванням ступеня тяжкості, симптоматики і патерну перебігу хвороби) в обох системах представлена вельми складна картина; класифікаційне впорядкування по МКБ-10 наближене до впорядкування по DSM-IV, але співпадає не повністю. Все це дозволяє констатувати, що нові класифікаційні підходи, хоча, безумовно, і підвищили точність діагностики і більш-менш уніфікували її, проте в цій області як і раніше належить зробити дуже багато що. У табл. 36.1.1 і 36.1.2 представлені основні релевантні для депресії категорії з МКБ-10 і DSM-IV (для МКБ-10 цей перелік ще повинен бути доповнений афектними станами зниженого настрою в рамках органічно обумовлених або викликаних вживанням психоактивних речовин психічних розладів, — F0, F1). У табл. 36.1.3 в скороченому вигляді представлені діагностичні критерії епізодів великої депресії по DSM-IV; у МКБ-10 картина цього розладу приблизно відповідає середнім або важким депресивним епізодам.

Таблиця 36.1.1. Категорії відповідно до МКБ-10, що мають значення для класифікації депресивних станів (у скороченому вигляді)

Таблиця 36.1.2. Категорії відповідно до DSM-IV, що мають значення для класифікації депресивних станів (у скороченому вигляді; включаючи коди МКБ-9-СМ зліва і МКБ-10 справа)

Таблиця 36.1.3. Діагностичні критерії для епізоду Великої депресії по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 387, 388)

A. Протягом двох тижнів мають місце принаймні п'ять наступних симптомів, які є змінами працездатності в порівнянні з тією, що існувала до цього; принаймні один з симптомів — або 1) депресивна зміна настрою, або 2) втрата інтересу або радості життя).

Звернете увагу: виключаються ті симптоми, які однозначно обумовлені соматичною хворобою, маренням, не пов'язаним з настроєм, або галюцинаціями.

1. Депресивна зміна настрою майже щодня, велику частину дня, про що можна судити або по суб'єктивних висловах (наприклад, скаргам на відчуття смутку або спустошеності), або за спостереженнями інших осіб (наприклад, поява зліз). (Звернете увагу: у дітей і підлітків це може бути зміна настрою з переважанням дратівливості).

2. Виразно виражене зниження інтересу до всіх видів діяльності або радості від їх виконання, майже щодня, велику частину дня (про це можна судити або по суб'єктивних висловах, або за спостереженнями тих, що оточують).

3. Значне зменшення ваги без дотримання дієти або його збільшення (більш ніж на 5% ваги тіла протягом місяця); або пониження або підвищення апетиту, майже щодня. Звернете увагу: у дітей таким порушенням вважається відсутність очікуваної надбавки маси тіла.

4. Безсоння або підвищена сонливість майже щодня.

5. Психомоторні неспокій або заторможенность, майже щодня (за спостереженнями тих, що оточують, а не тільки на підставі суб'єктивного відчуття ажитации або заторможенности).

6. Втома або занепад сил, майже щодня.

7. Відчуття власної неповноцінності, надмірної або необгрунтованої провини (яке може бути і маревним), майже щодня (стосується не тільки докорів самому собі або відчуття провини із-за хвороби).

8. Зниження здатності думати або концентрувати увагу або збільшення нерішучості, майже щодня (про це можуть свідчити або самоспостереження, або спостереження тих, що оточують).

9. Періодично виникаючі думки про смерть (не просто страх смерті), періодично виникаючі суицидальные думки без конкретного плану реалізації, фактичні суицидальные спроби або точне планування суїциду.

Б. Симптоми не відповідають критеріям змішаних епізодів.

B. Симптоми є причиною клінічно значущих порушень в соціальній, професійній або іншій життєво важливій сфері.

Г. Симптоми не є наслідком безпосередньої дії психоактивних речовин (наприклад, наркотиків, ліків) або соматичного захворювання (наприклад, гипотиреоза).

Д. Симптоми не можуть бути краще пояснені наявністю простій печалі, тобто після втрати улюбленої людини, симптоми продовжуються довше за два місяці або характеризуються порушеннями функцій, хворобливим відчуттям безцінності, суицидальными думками, психотическими симптомами або психомоторною заторможенностью.

Діагностика

Рука в руку із змінами, подіях останнім часом в класифікаційних системах, йдуть зміни діагностики шизофренії, наприклад використання (більш менш сильно структурованих) інтерв'ю, які притягуються для постановки діагнозу по МКБ-10 або DSM-III-R / DSM-IV, вийшло на перший план. Зрозуміло, окрім них важливу роль і далі гратимуть психодіагностичні методи, засновані на інших методиках і переслідуючі інші змістовні цілі; це відноситься, зокрема, до широкого спектру шкал сторонніх оцінок і опитувальників, заснованих на власній оцінці, метою яких є не віднесення до якої-небудь класифікаційної категорії, а (кількісне) встановлення ступеня тяжкості депресивної симптоматики (ср. методологічні передумови тестування, а також можливості і межі різних діагностичних підходів: Wittchen, Unland & Knauper, 1994; Katz, Shaw, Vallis & Kaiser, 1995). Табл. 36.1.4 дає огляд деяких сучасних загальноприйнятих інструментів для класифікаційної і вимірювальної діагностики депресії, використовуваних в німецькомовних країнах (адаптація різних методів інтерв'ю до DSM-IV очікується незабаром); не приведені такі методи інтерв'ювання (наприклад, CIDI, DIPS) і контрольні списки, які разом з різними іншими захворюваннями дозволяють діагностувати і депресії (див. розділ 6). Як приклад в прим. 36.1.1 разом з шкалою депресії Бека (Beck-Depressions-Inventar; BDI) коротко описаний відповідний особливо часто використовуваний опитувальник самооцінки.

Таблиця 36.1.4. Деякі методи класифікації і вимірювальної діагностики депресії (що існують німецькою мовою)

Примітка 36.1.1. Короткий опис Шкали депресії Бека (Beck-Depressions-Inventars; BDI)

Найменування, автор

Шкала депресії Бека (Beck Depressions Inventar; BDI) (Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J., 1961; перероблено для німецького видання: Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F., 1994).

Область застосування

Визначення ступеня тяжкості депресивної симптоматики в клінічних популяціях дорослих хворих (проте часто використовується і в неклінічних популяціях, а також для підлітків).

Структура методу

-Шкала депресії Бека — це опитувальник для власної оцінки, що містить вислову для визначення ступеня тяжкості 21 депресивного симптому: печаль, песимізм, постійні невдачі, незадоволеність, відчуття провини, бажання понести покарання, ненависть до самого собі, самозвинувачення, суицидальные тенденції, слізна, дратівливість, соціальна ізоляція, нездатність ухвалювати рішення, негативні уявлення про своє тіло, низька працездатність, розлади сну, стомлюваність, втрата апетиту, втрата ваги, іпохондрія, втрата лібідо.

- Оцінка: ступінь вираженості того або іншого симптому оцінюється пробандами в балах від 0 до 3; загальне число балів по всіх симптомах є індексом тяжкості депресії. Потім оцінюється необхідність госпіталізації: при сумарному числі балів між 11 і 17 ступінь вираженості вважається від середньої до помірної, сума понад 18 дає підставу зробити вивід про клінічно релевантну вираженість депресивних симптомів.

Критерії якості

Численні дослідження, проведені в англомовних і німецькомовних країнах, загалом явно підтвердили високу надійність і валидность Шкали депресії Бека.

- Надійність: у дослідженні, проведеному Хаутцингером і ін. (Hautzinger et al., 1994), набуте значення середньої внутрішньою консистентности (альфа Кронбаха), рівне 0,88.

- Валідность: кореляція з іншими схожими опитувальниками для власної оцінки лежить в межах між 0,71 і 0,89, з відповідними шкалами сторонньої оцінки — між 0,34 і 0,61; чутливість до змін і дискримінант валидность задовільні.

---

Приведені діагностичні підходи направлені, як підкреслювалося вище, на виявлення депресивного синдрому або визначення його ступеня тяжкості; але існує безліч діагностичних методів, використовуваних для вимірювання тільки певних аспектів депресивних (як, втім, і деяких інших) розладів. Огляд відповідних опитувальників, заснованих на когнітивних і интерперсональных підходах, можна знайти в Rohrle, 1988; сучасні німецькомовні приклади — Опитувальник того, що упоралося із стресами (Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im Verlauf; UBV; Reicherts & Perrez, 1993), Шкала безнадійності (Skalen zur Hoffnungslosigkeit; H-Skalen), створена Крампеном (Krampen, 1994) на основі «Шкали безнадійності» («Hopelessness Scale») Бека і його співробітників (Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974). Через нестачу місця ми можемо тут тільки згадати про існування різних методів для реєстрації невербальних і/або вербальних індикаторів депресії за допомогою систематичного спостереження за поведінкою; те ж саме справедливо і для широкого спектру біологічних — біохімічних, нейроэндокринологических і нейрофізіологічних — підходів до діагностики депресій (Kupfer, 1991; den Boer & Sitsen, 1994).

Примітно, що останнім часом швидко розповсюджуються методи, створені спеціально для діагностики депресивних розладів в дитячому і підлітковому віці (Rossmann, 1991; Reynolds & Johnston, 1994); аналогічна тенденція спостерігається і по відношенню до діагностики депресій у літніх людей (Geiger-Kabisch & Weyerer, 1991; Knдuper, 1994).

Література

American Psychiatric Association.(1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Stцrungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: SaЯ, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Gцttingen: Hogrefe.

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.

Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D. & Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 861-865.

Blцschl, L. (1993). Interpersonelles Verhalten und Depression: Befunde, Probleme, Perspektiven. In L. Montada (Hrsg.), Bericht ьber den 38. KongreЯ der Deutschen Gesellschaft fьr Psychologie in Trier 1992 (Bd. 2) (S. 134-140). Gцttingen: Hogrefe.

Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS (Hrsg.). (1996) . Internationale Skalen fьr Psychiatrie (4., ьberarb. U. erw. Aufl.). Gцttingen: Beltz-Test.

Costello, C. G. (Ed.). (1993). Symptoms of depression. New York: Wiley.

den Boer, J. A. & Sitsen, J. M. A. (Eds.). (1994). Handbook of depression and anxiety. A biological approach. New York: Marcel Dekker.

Ellgring, H. (1989). Nonverbal communication in depression. Cambridge: Cambridge University Press.

Fritze, M. (1988). Klassifikatorische Aspekte depressiver Stцrungen. Frankfurt/Main: Peter Lang.

Geiger-Kabisch, C. & Weyerer, S. (1991). Zur Reliabilitдt und Validitдt von Screening-Instrumenten zur Erfassung von Depression bei дlteren Menschen: Ein Ьberblick. Zeitschrift fьr Gerontopsychologie und -psychiatrie, 4, 75-89.

Grove, W. M. & Andreasen, N. C. (1992). Concepts, diagnosis and classification. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective disorders (2nd ed., pp. 25-41). Edinburgh: Churchill Livingstone.

Hautzinger, M. & Bailer, M. (1993). Allgemeine Depressionsskala ADS. Weinheim: Beltz.

Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F. (Hrsg.). (1994). Beck-Depressions-Inventar BDI. Bern: Huber.

Katz, R., Shaw, B. F., Vallis, T. M. & Kaiser, A. S. (1995). The assessment of severity and symptom patterns in depression. In E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression (2nd ed., pp. 61-85). New York: Guilford.

Knдuper, B. (1994). Depressionsdiagnostik im Alter. Verstдndnis und Verstдndlichkeit standardisierter diagnostischer Interviewfragen. Regensburg: S. Roderer.

Krampen, G. (1994). Skalen zur Erfassung von Hoffnungslosigkeit (H-Skalen). Gцttingen: Hogrefe.

Kupfer, D. J. (1991). Biological markers of depression. In J. P. Feighner & W. F. Boyer (Eds.), The diagnosis of depression (pp. 79-98). Chichester: Wiley.

Reicherts, M. & Perrez, M. (1993). Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im Verlauf UBV. Bern: Huber.

Reynolds, W. M. & Johnston, H. F. (Eds.). (1994). Handbook of depression in children and adolescents. New York: Plenum.

Rцhrle, B. (1988). Fragebogen zur verhaltenstherapeutischen Diagnostik depressiver Stцrungen. Ein Kompendium. Tьbingen: Deutsche Gesellschaft fьr Verhaltenstherapie.

Rossmann, P. (1991). Depressionsdiagnostik im Kindesalter. Grundlagen, Klassifikation, Erfassungsmethoden. Bern: Huber.

Wittchen, H.-U., Unland, H. & Knдuper, B. (1994). Interview. In R.-D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Stцrungen (S. 107-125). Stuttgart: Enke.

Поиск по сайту: