Ефективність психотерапії

На відміну від нервової булімії для нервової анорексії відсутні перевірені і в методологічному плані добре проведені дослідження терапії. Найчастіше застосовуються психотерапевтичні методи, рідко — медико-терапевтические або фармакотерапевтические заходи. Психотерапевтична програма складається часто з методів, які грунтуються на різних теоретичних напрямах (наприклад, психоаналітичних і поведінкових інтервенціях). Рідко застосовуються і оцінюються окремі терапевтичні заходи. За даними проведених на сьогоднішній день емпіричних досліджень, виліковується майже половина страждаючих нервовою анорексією, що брали участь в психотерапії: вони досягають нормальної маси тіла, у них надалі нормалізуються харчова поведінка і менструальний цикл. Якщо скористатися класичною класифікацією перебігу захворювання, що розрізняє одужання, поліпшення і хронизацию, то приблизно половина пацієнток видужують, близько 30% покращують свій стан і приблизно 20% залишаються з хронічними розладами їди (Steinhausen, 1991; Steinhausen, Rauss-Mason & Seidel, 1991).

При нервовій булімії систематично вивчалися перш за все симптоматичні когнітивно-поведінкові терапевтичні інтервенції. Програма по лікуванню булімії охоплює — з різною розстановкою акцентів — перш за все вищеописані інтервенції. При цьому як кінцева мета приймається нормалізація стилю живлення, зміна дисфункциональных уявлень щодо фігури і маси тіла, а також виробітку навиків того, що упоралося (coping-skills) з «нападами обжерливості» і блювотними позивами (Wilson & Fairburn, 1993; Wilson, Fairburn & Agras, у пресі).

Так, перші емпіричні дані одного пілотажного дослідження указують, що експозиційна терапія цілком може стати успішною стратегією редукції функціонального взаємозв'язку між реакцією на стрес і епізодами «обжерливості» (Jansen, Broekmate & Heymanns, 1992).

У іншому дослідженні була перевірена ефективність терапії «управління живленням» (Ernдhrungsmanagement-Therapie), для порівняння був вибраний тренінг того, що упоралося із стресом (Laessle, Beumont, Butow et al., 1991). Ця робота продемонструвала, що управління живленням призводить до швидшого зниження числа «нападів» і до вищих значень абстинентів. Тренінг того, що упоралося із стресом, навпаки, має сприятливіший ефект щодо зміни психопатологічних супутніх симптомів нервовій булімії (наприклад, зміни відчуття неповноцінності, недовір'я в міжособових відносинах, тривожності). Таким чином, при лікуванні нервової булімії, мабуть, доцільно використовувати компоненти обох форм терапії.

Щодо тренінгу живлення в одному з порівняльних досліджень указувалося, що когнітивно-поведінкова терапія, яка направлена як на нормалізацію харчової поведінки, так і на зміну дисфункциональных установок і відчуттів (наприклад, щодо фігури або маси тіла), ефективніше за чистий тренінг живлення (див. прим. 33.3.1). За другу групу порівняння була взята интерперсональная терапія. Безпосередньо після завершення лікування виявилось, що когнітивно-поведінкова терапія ефективніше також і интерперсональной терапії (див. прим. 33.3.1).

За наслідками проведення катамнеза — через чотири, вісім і дванадцять місяців, а також через п'ять років після лікування — ефективність когнітивно-поведінкової і интерперсональной терапії в плані редукції симптомів майже не розрізнялася (Fairburn, Jones, Peveler, Норі & O'Connor, 1993; Fairburn, Norman, Welch, O'Connor, Doll & Peveler, 1995).

Примітка 33.3.1. Тренінг живлення, когнітивно-поведінкова терапія і интерперсональная терапія: порівняльне дослідження (Fairburn, Jones, Peveler et al., 1991)

Постановка питання

(1) Чи тільки когнітивно-поведінкові інтервенції ефективні при нервовій булімії або ефективні ще і неспецифічні методи лікування, що не орієнтуються на симптоми? (2) Чи потрібна повна когнітивно-поведінкова програма або достатньо одного з її основних елементів?

Метод

-Вибірка: кожна з трьох груп складається з 25 страждаючих булімією. Більшість (88%) відповідають критеріям DSM-III-R для нервової булімії.

- Інтервенція

Для терапевтичної групи: когнітивно-поведінкова терапія включала тренінг живлення для вироблення здорового стилю живлення. Потім застосовувалися стратегії когнітивного переструктурирования для зміни дисфункциональных установок щодо фігури і маси тіла, а також самооцінки і надмірного прагнення до перфекционизму.

Для контрольних груп: одна група займалася виключно тренінгом живлення; друга — интерперсональной терапією для редукції интерперсональных перевантажень.

- Метод дослідження: реєструються симптоми нервової булімії (наприклад, напади обжерливості, мимовільна блювота, зловживання проносним, «стримана» харчова поведінка, уявлення про фігуру), а також супутні психологічні проблеми (наприклад, депресії, соціальна адаптація). Вимірювання проводилися до і після терапії; катамнез — через 4, 8 і 12 місяців після закінчення терапії.

Результати

Когнітивно-поведінкова терапія в порівнянні з обома іншими формами інтервенції приводить до значних змін дисфункциональных установок щодо фігури і маси тіла, до редукції «стриманої» харчової поведінки. Щодо зменшення частоти блювоти вона дає помітно кращі результати, чим интерперсональная терапія (але не краще, ніж тренінг живлення). Навпаки, дані катамнеза демонструють, що і когнітивно-поведінкова, і интерперсональная терапії дають зіставне зменшення булимических симптомів (Fairburn et al., 1993).

---

Інтерперсональная терапія проводилася також з пацієнтками, яким був поставлений діагноз «розлад Binge-Eating» (Wifley, Agras, Telch et al., 1993). Вона показала, що когнітивно-поведінкова і интерперсональная групова психотерапія дала зіставні результати щодо редукції епізодів «обжерливості».

Останнім часом було проведено декілька метаанализов, що намагалися дати оцінку ефективності лікування нервової булімії. Так, один з них показав, що в середньому 57% страждаючих булімією безпосередньо після закінчення когнітивно-поведінкової терапії і 46% в катамнезе повністю вилікувалися від «нападів обжерливості». Щодо того, що утримується від блювоти ці показники відповідно склали 82 і 54%, а щодо зниження «вовчого апетиту» — 76 і 75% (Jacobi, Dahme & Rustenbach, у пресі).

Інший метаанализ продемонстрував, що успіх групової терапії може збільшитися, якщо пацієнтки додатково піддаються індивідуальній терапії. Більш того, було відмічено сприятливу дію на пацієнток збільшення числа терапевтичних сеансів в тиждень (Fettes & Peters, 1992).

Узагальнюючи, можна сказати, що велика частина пацієнток, страждаючих нервовою булімією, досягла за допомогою когнітивно-поведінкових методів (наприклад, тренінгу живлення когнітивної терапії з метою зміни дисфункциональных установок; експозиційній терапії; тренінгу того, що упоралося із стресом) явного симптоматичного поліпшення. Приблизно у половини пацієнток наступило повне одужання. Інтерперсональная терапія також продемонструвала добрі довготривалі результати, але зміни наступали пізніше, ніж при когнітивно-поведінковому втручанні.

Найважливіша мета подальших досліджень — така зміна терапевтичних програм, щоб завдяки ним успішно виліковувалися і ті пацієнтки, які до цих пір не піддавалися лікуванню або не досягали помітного поліпшення.

На завершення необхідного відзначити гостру необхідність в проведенні аналогічних досліджень щодо нервової анорексії, спираючись на яких можна було б проаналізувати ефективність окремих компонентів терапії. Кількість емпіричних досліджень щодо розладу «Binge-Eating» настільки невелика, що про ефективність тих або інших терапевтичних методів сказати нічого не можна.

Поиск по сайту: