Відносини між реакціями (поведінкою) і подальшими наслідками

Мал. 22.4.3. Схема основних стратегій контролю наслідків (Reinecker, 1986, S. 46; Holland & Skinner, 1971, S. 245). R^ позначає підвищення вірогідності настання поведінки того ж оперантного класу, Rv — зниження

Процеси контролю стимулу і наслідків полягають в тісній взаємодії: їх не можна строго розділити ні теоретично, ні експериментально (ср. Kimble, 1961); та і в терапевтичному контексті таке розділення неможливе або не має сенсу. Вище, коли мовилося про контроль стимулу, ми вже стисло згадували процес негативного підкріплення, щоб пояснити підтримку поведінки уникнення: напередодні аверсивной в якому-небудь відношенні ситуації (збудження, страх і т. д.) покінчити з цією ситуацією можна або відхилившись від неї (= втеча), або взагалі відмовившись коли-небудь піддаватися такій ситуації з відповідними подразниками (= уникнення). Покінчити з аверсивной ситуацією за допомогою уникнення — означає діяти за принципом негативного підкріплення. Всі стратегії і способи поведінки, які приводять до зняття або ненастання загрозливого аверсивного досвіду, з часом виявляються все частіше. Техніка, що відноситься до контролю наслідків, називається переважно оперантными методами (ср. Karoly & Harris, 1986), або стратегіями ситуативного управління (ср. Tharp & Wetzel, 1975; Rimm & Masters, 1979). Під ситуативним управлінням при цьому мається на увазі, що наслідки якогось проблемного і відповідно цільової поведінки організовуються так, щоб в результаті частота цільової поведінки наростала (наприклад, через позитивне підкріплення), а проблемна поведінка (наприклад, через оперантное угашение) ставала б рідше. Оперантниє методи формування поведінки мають велике практичне значення (наприклад, формування мовних навиків і навиків спілкування у дітей і дорослих із затримкою розвитку).

Поступове формування бажаної поведінки пов'язане головним чином з угашением проблемної поведінки, іншими словами — позитивні наслідки даються тільки для бажаної цільової поведінки і не даються для небажаної проблемної поведінки (на відміну від того, як це нерідко буває в природних умовах). Часто застосовується жетонна система (ср. Ayllon & Azrin, 1968).

Украй обмеженим значенням володіють, навпаки, методи (прямого) покарання, за допомогою яких прагнуть редукувати частоту поведінки: що карають і аверсивные методи (ср. Reinecker, 1980, 1981) обумовлюють цілий ряд теоретичних, емпіричних, і в першу чергу етичних, проблем, тому застосування цих методів представляється легітимним лише в екстремальному випадку. Аверсивниє методи оправданны, скажімо, у дітей із затримкою розумового розвитку, що наносять собі важкі пошкодження і каліцтва; це менш рішучі заходи, чим фіксація або заспокоєння седативными засобами у великих дозах, які не дозволяють сформуватися адекватним способам поведінки (ср. Barlow, 1978; Walters & Grusec, 1977). Правда, впадає в очі, що в сучасній практиці поведінкових психотерапевтів методи аверсивного контролю поведінки (наприклад, позбавлення підкріплення), мабуть, застосовуються лише в окремих випадках; це, проте, зовсім не означає, що навіть ці окремі випадки не потребують строгої перевірки.

Як і при використанні методів контролю стимулу, при зміні поведінки за допомогою контролю наслідків передбачається якийсь континуум контролю з боку і самоконтролю. Зазвичай психотерапевт здійснює контроль за поведінкою клієнта протягом обмеженого часу, для підтримки ж терапевтичного ефекту надзвичайно бажано, щоб пацієнт сам управляв наслідками своєї поведінки (ср. Goldstein & Kanfer, 1979). Приклади взаємодії стороннього контролю і самоконтролю — це так звані договори про поведінку, коли поведінка полягає в строго певні рамки, які встановлюються рівноправними партнерами (ср. Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980).

Навчення по моделях

Навчення по моделях засноване на тому, що люди, спостерігаючи за поведінкою інших людей (і за наслідками цієї поведінки), засвоюють цю поведінку або міняють патерн власної поведінки у напрямі поведінки моделі (ср. Bandura, 1969). На відміну від інших форм навчення при навченні по моделях спостерігач може досить швидко навчитися наслідувати і перейняти навіть дуже складні способи поведінки і дії.

У поведінковій терапії техніки навчення по моделях займають проміжне положення між так званими класичними і так званими когнітивними методами, оскільки для пояснення навчення по моделях доводиться зачіпати цілий ряд різних процесів. Ці процеси теж є предметом так званої теорії когнітивно-соціального навчення (ср. Bandura, 1977; Bauer, 1979).

a) Процеси уваги. Прийом інформації спостерігачем — це активний виборчий процес, при якому увага підпадає під вплив різних чинників (наприклад, мотиваційні умови; ознаки моделі і взаємодії із спостерігачем і т. д.).

b) Процеси запам'ятовування. Спостережуваним діям звичайно не наслідують негайно ж — спочатку необхідний процес накопичення у формі образної або вербальної системи репрезентації. Когнітивне накопичення є активний процес: окремі ознаки моделі при цьому змінюються і активно кодуються спостерігачем.

c) Процеси репродукції. Спостережувану поведінку неможливо репродукувати, якщо відсутня психічна і фізична платформа до цього; саме комплексна (наприклад, моторна) активність обумовлює підготовку (іноді взагалі лише остаточне формування) деталей необхідних процесів репродукції.

d) Процеси мотивації. Мотиваційні процеси є свого роду загальною умовою навчення по моделях, без них навчення по моделях відбуватися не може. Наприклад, для виконання раніше спостережуваної поведінки украй важливо, щоб до цього спостерігалися або очікувалися процеси підкріплення.

Ось декілька прикладів використання навчення по моделях в поведінковій терапії. Для придбання складних соціальних способів поведінки в тренінгу адекватної соціальної поведінки використовується навчення по моделях на моделі психотерапевта і членів групи (див. Ullrich de Muynck & Ullrich, 1976; Hinsch & Pfingsten, 1983). Шляхом навчення по моделях найекономічніше долаються соціальні фобії і формується відповідна интеракционное поведінка. Навчення по моделях як одна з форм лікування застосовується також при лікуванні фобій загального типу — часто будучи компонентом якої-небудь комплексної терапевтичної програми (ср. Bauer, 1979). То ж можна сказати відносно формування соціальних способів поведінки у агресивних або загальмованих дітей (ср. Petermann & Petermann, 1991, 1995), та і лікування дітей взагалі: навчення по моделях дуже допомагає при формуванні цільової поведінки, оскільки чисто вербальні методи нерідко зв'язані з труднощами. Ці достоїнства навчення по моделях, зокрема, використовував Голдстейн (Goldstein, 1973), щоб надати істотну терапевтичну допомогу пацієнтам з нижчих соціальних шарів, працюючи в адекватній для них площині конкретних дій.

Огляд різних способів навчення по моделях в рамках поведінкової терапії можна знайти у Перрі і Фурукави (Perry & Furukawa, 1986). Проводячи терапію, не можна випускати з уваги, що в очах пацієнтів психотерапевт в усіх відношеннях володіє функцією моделі, як вже мовилося в розділі 6.1; ця обставина приводить до необхідності емпіричних і етичних зв'язків в області освіти, власного досвіду і супервизии для поведінкових психотерапевтів.

Когнітивні методи

Розвиток різних «когнітивних методів» в поведінковій терапії означає, зокрема, визнання того факту, що, займаючись людськими проблемами (психічними розладами), доводиться розрізняти декілька площин; це розрізнення частково походить із старіших психологічних підходів.

У поведінковій терапії найчастіше пропонується диференціація площин на когнітивно-вербальну, фізіологічно-соматичну і поведінкову (ср. Lang, 1971). Психічні розлади звичайно виявляються в різних сферах функціонування, тому при аналізі і інтерпретації необхідно враховувати і різні площини.

Когнітивним стратегіям інтервенції приділяється увага — і имплицитно, і в практиці поведінкової терапії — з тих пір, як існує сама поведінкова терапія; це видно досить виразно, якщо звернутися до книги Вольпе «Psychotherapy by reciprocal inhibition», 1958 р. Теоретична розробка різних когнітивних методів інтервенції почалася приблизно з 70-х рр. — так же стрімко, наскільки різнорідно: якщо, скажімо, А. Т. Бек розробляв методи когнітивної терапії на основі теорії психоаналізу (то ж можна сказати і про рационально-эмотивной терапію А. Елліса), то інша когнітивна техніка розвивалася рука в руку з розвитком поведінкової терапії. Це відноситься як до тренінгу вирішення проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971; Goldfried & Goldfried, 1975), так і до підходів когнітивної модифікації поведінки (Mahoney, 1974 або Meichenbaum, 1977, 1985). Останні більше інших відрізняються тим, що беруть до уваги дані фундаментального дослідження різних областей психології — і особливо когнітивні підходи. У тісному контакті з науковими і практичними тенденціями психології (ср. Kanfer et al., 1996) розвивалися також стратегії самоконтролю (Kanfer, 1970; Kanfer & Karoly, 1972; Mahoney & Thoresen, 1974; Hartig, 1973) і самоменеджмента (Karoly & Kanfer, 1982; Kanfer & Gaelick, 1986).

Тут ми не маємо можливості обговорювати окремі когнітивні методи зі всіма їх основами і зв'язками (ср. Mahoney, 1974; Kendall & Hollon, 1979; Kanfer & Goldstein, 1986; Hoffmann, 1979; Dobson, 1988; Scott, Williams & Beck, 1989; Freeman, Simon, Beutler & Arkowitz, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Hollon & Beck, 1994; ср. тут також виданий Kendall ряд «Advances in Cognitive Behavior Therapy», з 1982) і тому лише стисло зупинимося на деяких головних теоретичних і терапевтично релевантних гіпотезах, характерних для окремої техніки.

2.4.1. Підходи самоконтролю

Багато моделей самоконтролю є розширеною концепцією класичної теорії навчення — в тій мірі, наскільки у відповідного індивіда передбачається здібність до управління власною поведінкою. Це особливо добре видно на прикладі концепції саморегуляції; Канфер (Kanfer, 1970) виділяє в цій моделі наступні ступені: самоспостереження, самооцінка за допомогою певних стандартів і самоподкрепление як наслідок порівняння стандарту з власною поведінкою.

Самоконтроль означає специфічний випадок саморегуляції за наявності специфічної конфліктної ситуації: індивід перериває багато в чому автоматизований поведінковий ланцюжок, щоб точно проаналізувати ситуацію і власну поведінку. Як основа самоконтролю вирішальну роль грають мотиваційні, когнітивні і поведінкові процеси.

При розборі спеціальних методів самоконтролю в рамках поведінкової терапії потрібно виходити з того, що існує якийсь континуум стороннього контролю і самоконтролю, а значить, не має сенсу протиставляти окремі методи, оскільки при контролі комплексної людської поведінки ситуативні взаємозв'язки, з одного боку, і процеси саморегуляції — з іншою, знаходяться в тісній взаємодії (див. Karoly, 1995).

До самоконтролю у вужчому сенсі цього слова можна віднести наступні методи:

а) Методи самоспостереження, службовці найчастіше першим ступенем в процесі змін.

б) Методи контролю стимулу. Тут індивід багато в чому сам управляє власною поведінкою за рахунок того, що завдяки спеціальній організації фізичного або соціального оточення стає вірогіднішим — або неймовірним — відповідна цільова поведінка.

в) Методи контролю наслідків. Індивід в принципі самостійно може управляти вірогідністю настання власної поведінки шляхом самоподкрепления, самонаказания або висновку спеціальних контрактів.

Різні методи самоконтролю твердо зайняли своє місце у складі поведінкових методів. Це признається навіть зважаючи на той факт, що упевнено порівнювати їх ефективність можна тільки насилу, оскільки окремі стратегії навряд чи чітко разделимы. Окремі підходи володіють великою значущістю в декількох відносинах:

- підходи, засновані на самоконтролі, вирішальним чином сприяють прозорості терапевтичних дій;

- підходи, засновані на самоконтролі, можна привертати до інтервенції при проблемах дуже особистої (інтимною) природи;

- підходи, засновані на самоконтролі, можуть бути продуктивними методами в сфері, з одного боку, первинної профілактики, і з іншої — профілактики рецидивів;

- стратегії самоконтролю можуть застосовуватися самим клієнтом в природних ситуаціях і тим самим сприяти ефективності терапевтичних методів, а значить, приносити користь і пацієнтам, і суспільству.

2.4.2. Когнітивна терапія А. Т. Бека

На думку Бека (Beck, 1976), причину депресивних розладів в першу чергу слід бачити в порушенні патерну когнітивної переробки. Депресивна людина невірно переробляє важливий досвід: все визначається тим, що він дізнається про саме собі, своєму оточенні і своєму майбутньому (відповідає когнітивній тріаді, ср. Hollon & Beck, 1979). Різні помилки мислення Бек (1976; ср. Beck, 1979) відносить також до різних категорій (наприклад, виборча абстракція, довільні висновки, надмірні узагальнення і т. д.). Бек (Beck, 1976) проте відзначає, що діагностика проблемного патерну мислення у пацієнта може відбуватися тільки на основі індивідуального аналізу.

Інтервенція застосовується в декількох площинах, що має на меті наочно продемонструвати пацієнтові помилки в його сприйнятті і відповідно помилкові висновки, з тим щоб він змінив їх; таким чином, аналіз і ідентифікація проблемного патерну мислення — це тільки один крок на шляху до реалістичнішого погляду пацієнта на світ. Для переконання пацієнта Бек звертається також до конкретного досвіду, без чого навряд чи вдалося б когнітивне переструктурирование (наприклад, доручення справитися з невеликими завданнями, завдяки чому пацієнт набуває знову-таки конкретного досвіду, що він в змозі сформувати і змінити свій навколишній світ).

У минуле десятиліття підхід Бека викликав безліч емпіричних досліджень, які принципово підкреслюють його придатність (ср. Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977; Niebel, 1984; Beck, Freeman & Associates, 1993; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1993; Hautzinger, Stark & Treiber, 1992). Представники когнітивної терапії по Беку продовжують пропагувати структуроване застосування цього підходу при психічних розладах крім депресивної проблематики (див. Beck, Emery & Greenberg, 1985). Спеціальне застосування когнітивної терапії показане при особових розладах, яким останніми роками приділяється багато уваги (див. Beck, Freeman & Associates, 1993; Fiedler, 1995; Schmitz, Fydrich & Limbacher, 1996). Тут мова йде не стільки про зміну конкретних чинів поведінки, скільки про модифікацію основоположного патерну мислення і интеракции.

2.4.3. Рационально-емотівная терапія А. Елліса

Подібно Беку, Елліс (Ellis, 1962) прийшов до своєї рационально-эмотивной терапії із-за незадоволеності психоаналітичними моделями в лікуванні емоційних проблем. Згідно головному постулату Елліса, емоційні або поведінкові наслідки (= C, наслідки, проблеми) ми маємо в основному не по провині конкретних подій (A = activating events); значно більше відповідальна за це система «Belief» (= B), тобто переконань, що визначають наше мислення і наші дії (див. Ellis & Harper, 1976; Ellis & Grieger, 1979; Dryden & Hill, 1993; Dryden, 1995). Елліс (Ellis, 1984) намагався ідентифікувати в системі переконань цілий ряд помилок мислення; правда, перелік можливих ірраціональних переконань він вважає в принципі безмежним. У терапевтичному відношенні завдання психотерапевта — звернути увагу клієнта на цю ірраціональність патерну мислення за допомогою раціональної дискусії і таким чином допомогти йому змінити його проблематику. Емпіричні дослідження ефективності рационально-эмотивной терапії привели до дуже багатообіцяючих результатів відносно багатьох розладів (див. Kessler & Hoellen, 1982; Kendall, 1984; Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe & Kassinove, 1995). Правда, основні теоретичні постулати Елліса з різних сторін піддавалися серйозній критиці; це перш за все стосується поняття раціональності, а також запропонованою Еллісом директивною индоктринации (ср. тут також дискусію у Haaga & Davison, 1986).

2.4.4. Тренінг вирішення проблем

Тренінгами вирішення проблем для психічних розладів більше всього займалися Д'зурілла і Голдфрід (D'Zurilla & Goldfried, 1971) і Д'зурілла і Незу (D'Zurilla & Nezu, 1982). У цьому підході апелюють до того факту, що пацієнти з психічними порушеннями виявляють меншу здібність до вирішення когнітивних і міжособових проблем. При цьому було природним звернутися до міркувань, відомих із загальної і когнітивної психології (наприклад, Newell & Simon, 1972), де багато досліджувалися приватні компоненти ефективного вирішення проблем. Тренінг окремих етапів дозволу проблем — (1) загальна орієнтація, (2) опис проблеми, (3) висунення альтернатив, (4) ухвалення рішення, (5) оцінка — повинен не тільки допомогти клієнтові виробити або змінити окремі способи поведінки, але і навчити його різним стратегіям, які були б застосовні для вирішення широкої сфери проблем.

Тим часом моделі вирішення проблем — і як приватні компоненти терапевтичної програми, і у вигляді якоїсь метамоделі терапевтичного процесу — відносяться до стандартного репертуару дій в поведінковій терапії (ср. тут Kanfer & Busemeyer, 1982; Schmelzer, 1983). Правда, правомірність перенесення моделі вирішення проблем на емоційні і психічні проблеми теж піддається критиці в тому сенсі, що психічні розлади якраз не можна аналізувати так само, як академічні проблеми. Тренінг вирішення проблем застосовується разнопланово: і як складова частина терапії при різних розладах, і спеціально — при міжособових проблемах (делинквентности, соціальній невпевненості, а також при залежностях, див. Shure & Spivack, 1978). У цьому сенсі оцінка тренінгу вирішення проблем довела його високу ефективність (див. D'Zurilla, 1988; Nezu & Nezu, 1989).

2.4.5. Тренінг самоинструктирования і щеплення проти стресу

Обидва методи були розроблені Д. Мейхенбаумом на початку 70-х рр. (ср. Meichenbaum & Goodman, 1971; Meichenbaum, 1977). У тренінгу самоинструктирования функцію контролю над діями індивіда переймає (поступово) мова. Мейхенбаум тут звертається до психології розвитку, згідно якої мова у маленьких дітей володіє функцією управління поведінкою. В ході розвитку це самоинструктирование интернализуется і починає «приховано» управляти поведінкою. У терапевтичному плані ці міркування використовуються в тій мірі, наскільки до мови звертаються як до підтримуючого елементу при виконанні складних завдань (приклад: Stop-Think-Go-техника у імпульсних дітей, ср. Camp & Bash, 1981).

Тренінг самоинструктирования створює у пацієнта відчуття особистого контролю, що украй важливе в проблемних ситуаціях: через свою власну мову («внутрішній монолог») клієнт набуває деякого контролю над різними способами поведінки і ситуаціями (див. тут також дані дослідження атрибуції, ср. Fцrsterling, 1986).

Тренінг щеплення проти стресу (Meichenbaum, 1985) — це одна з терапевтичних стратегій для подолання неприємних стресових ситуацій. Мейхенбаум звертається тут до так званої теорії двохчинника емоцій Шахтаря (Schachter & Singer, 1962), згідно якої у емоцій можна виділити, по-перше, компонент неспецифічного фізіологічного збудження, а по-друге, компонент когнітивної оцінки. Ця не безперечна модель емоцій (ср. тут Reisenzein, 1983), евристично виявляється проте вельми плідною для клінічної психології.

Мейхенбаум (Meichenbaum, 1985) навчає пацієнтів релевантним для вирішення завдань когнициям в трьох фазах:

1) Фаза отримання інформації — аналізується проблема і пацієнтові повідомляється когнітивна поведінково-терапевтична точка зору відносно емоцій і можливостей того, що упоралося з ними.

2) Фаза вправи — пацієнт вчиться поводитися із стрессором в терапевтичній ситуації; при цьому він повинен розрізняти стадії конфронтації із стрессором і тренуватися в самовербализациях для подолання ситуації.

3) Фаза застосування, в якій пацієнт відшукує в повсякденному житті конкретні стресові ситуації і для їх подолання апробовує придбані стратегії (самовербализации).

Велике значення мають щеплення проти стресу і інші підходи для подолання стресу (ср. Lazarus & Folkman, 1984) для поведінкової медицини (ср. тут Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986); так, те, що упоралося з неминучими стрессорами (наприклад, майбутніми операціями, хронічними болями) — важлива область в міждисциплінарній спільній роботі медиків і психологів. При всьому значенні когнітивних методів, передаючи тренінг щеплення проти стресу (ср. Meichenbaum, 1991) і інші навики того, що упоралося в рамках поведінкової медицини, не можна випустити з уваги, що такі інтервенції припускають надзвичайно тонкий аналіз потреб пацієнта і можливостей того, що упоралося, що є у нього, із стресом.

Площини інтервенції

Поведінкова терапія застосовується не тільки в індивідуальній формі. З послідовного функціонального аналізу (ср. Holland, 1978) швидше витікає, що можна ідентифікувати ті незалежні змінні, які потребують зміни. Це припускає можливість, наприклад, сімейної інтервенції при порушеннях харчової поведінки, терапії партнерів при функціональних сексуальних розладах або суспільно-політичних інтервенцій при алкоголізмі.

Поиск по сайту: