Структурна схожість временнОй організації психотерапії

Різні психотерапевтичні методи мають елементи структурної схожості відносно временнОй організації. При всіх видах психотерапії перша після прояснення свідчень терапевтичне завдання полягає в тому, щоб встановити терапевтичні відносини між психотерапевтом і пацієнтом. Потім на цій основі починається процес терапевтичного навчення. Самі зміни більш менш систематично і безперервно оцінюються, і залежно від результату цієї оцінки терапевтичні дії або коригуються, або припиняються (див. табл. 22.1.1). Ці функціональні елементи терапії витікають з властивої нею структури завдань і мають значення не тільки для психотерапії, але і, в дещо іншому ступеню, для лікування порушених функцій. Опис різних фаз з перспективи пацієнта є у Huber, 1991; ср. також Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1991.

Таблиця 22.1.1. Структура психотерапії(ср. також Kanfer & Grimm, 1980).

(1) Фаза визначення свідчень. Клинико-психологическое лікування починається з того, що констатуються свідчення до нього. Цей процес здійснюється по певних правилах дій, «якими визначаються найбільш оптимальні заходи за заданих специфічних умов (у тому числі і при заданих цілях)» (Baumann & von Wedel, 1981, S. 13). Таким чином, вони мають структуру технологічних правил. При цьому можна виділити різні рівні ухвалення рішення: від «непрофесійної системи» до системи фахівців-психотерапевтів.

В процесі діагностики (ср. розділ 6) ставиться діагноз і робиться вибір на користь того або іншого терапевтичного методу (ср. Zielke, 1982). Теоретично найбільш відповідний, або оптимально відповідний, метод можна підібрати шляхом так званої прогностичної або селективної індикації для даного розладу. На початку встановлюються загальні рамки дій. Проте вплив такої діагностики на вибір терапевтичного методу не варто переоцінювати (ср. Blaser, 1985), оскільки, по-перше, психотерапевти мають різну освіту і володіють обмеженим репертуаром терапевтичної техніки, по-друге, існує не так вже багато обгрунтованих індикаційних рекомендацій, і, нарешті, терапевтичний процес, будучи динамічною подією, змінює з часом стан проблеми (ср. Grawe, 1981a). Звідси виникає необхідність безперервної адаптації терапевтичної дії, тобто можна говорити про адаптивне визначення свідчень, яке точніше визначає хід дій. У цьому сенсі діагноста грає роль у всіх фазах терапії. До фази визначення свідчень відноситься також інформування пацієнта і отримання його згоди (Informed Consent; Dsubanko-Obermayr & Baumann, 1998).

(2) Створення терапевтичних відносин. Щодо початкової фази Канфер і Грімм (Kanfer & Grimm, 1980) говорять про ролеву структуризацію і про створення терапевтичного альянсу, а Струпп (Strupp, 1986) — про встановлення міжособових відносин між психотерапевтом і пацієнтом, які є передумовою для терапевтичного навчення. З одного боку, пацієнт знайомиться з особливою роллю пацієнта, визначуваною по-різному в різних терапевтичних підходах; він дізнається, яких досягнень чекає від нього психотерапевт і які «правила гри» набувають чинності. З іншого боку, в цій фазі повинні виникнути довірчі відносини між пацієнтом і психотерапевтом. Розрізняні Роджерсом змінні психотерапевта — достовірність, теплота, ухвалення і эмпатия — полегшують розвиток довірчих відносин (ср. підрозділ про розмовну психотерапію). Ці відносини створюють умови для терапевтичного навчення без страху в подальших фазах і підтримують мотивацію і згоду. У психоаналізі створення «відносин перенесення» є істотною передумовою для терапевтичної роботи. Для створення терапевтичних відносин і ролевої структуризації, необхідних для спільної терапевтичної роботи («co-oriented activity»; Orlinsky & Howard, 1987), дуже важлива терапевтична обстановка. Сюди відносяться деякі зовнішні аспекти, наприклад професійні просторові умови, в яких протікає лікування; сюди ж відносяться і терапевтичні правила. Терапевтичний контракт між пацієнтом і психотерапевтом регулює зокрема частоту і тривалість сеансів (у тиждень), а також обов'язки пацієнта і психотерапевта, наприклад лікарську таємницю. У цій фазі пацієнтові нерідко повідомляється вже і перша глобальна концепція розуміння його розладу (етіологічна концепція).

(3) Програвання терапевтичного навчення. Довірчі відносини пациент—психотерапевт є однією з основоположних терапевтичних умов, які полегшують нове навчення. Струпп (Strupp, 1986) називає це «терапевтичним навченням». Відповідно до загальних визначень навчення (ср. Bower & Hilgard, 1981) терапевтичним навченням ми називаємо створення (і відповідно ліквідацію) щодо стабільних поведінкових диспозицій, а також нову організацію когнітивних структур на основі терапевтичного досвіду, тобто зміна від диспозицій до відкритої (безпосередньо спостережуваному) і/або прихованої поведінки і відкритих емоцій, до психомоторної, афектної, когнітивної і вегетативної поведінки і паралельна з цією зміною нова структуризація когниций, релевантних для розладу. Цілі навчення можуть варіюватися від елементарних цілей (наприклад, усунення якого-небудь дефекту мови) до завдань високого ступеня складності, таких як зміна установок по відношенню до самого собі і до релевантних осіб; час навчення може охоплювати від декількох годинників до декількох років. Організація терапевтичного навчення може бути у високому ступені структурована, як в поведінковій терапії, або базуватися швидше на самораскрытии, як в розмовній психотерапії (ср. Strupp, 1986). Структурні умови організації навчення визначаються конкретним терапевтичним підходом або методом в рамках цього підходу. При поведінковій терапії перша фаза терапевтичної роботи полягає в проясненні проблеми шляхом аналізу поведінки, в постановці мети і виборі методу; пізніше на перший план висувається власне терапевтичне навчення. У психоаналізі ж основна роль в терапевтичному навченні (у аналізі перенесення) відводиться інтерпретації досвіду відносин, тому число терапевтичних сеансів помітне вище. Всі психотерапевтичні підходи так чи інакше створюють пацієнтові можливість отримати досвід нових відносин в особливих умовах, отримати зворотний зв'язок у відповідь на власну поведінку, отримати мотивацію до перевірки реальності в якій би то не було формі і набути нових навичок і уміння (ср. Goldfried, 1987). У когнітивній площині всі підходи пропонують пацієнтові переконливе — в ідеальному випадку наукове — пояснення, яке дозволяє пацієнтові зрозуміти симптоми і на якому грунтуються терапевтичні процедури (ср. Frank, 1989). При лікуванні порушень функцій згадані елементи досвіду отримують декілька інше, чим при психотерапії, значення.

Організація навчення, як правило, орієнтована на певну мету (ср. Perrez, 1982), причому ці цілі можуть бути короткостроковими (проміжні цілі, які ставляться в певній фазі) або довгостроковими і різною мірою конкретними (ср. розділ 18). Цілі, лежачі в основі більшості видів лікування (табл. 22.1.2), можна класифікувати таким чином: (1) цілі, що відносяться до терапевтичного процесу, (2) цілі, орієнтовані на мікрорезультати, і (3) цілі, орієнтовані на макрорезультати (ср. Orlinsky & Howard, 1986). Цілі, орієнтовані на терапевтичний процес, завжди короткострокові і конкретні. Вони управляють діями психотерапевта під час терапевтичного сеансу, коли потрібно спонукати пацієнта до самоэксплорации, прояснити для нього якийсь взаємозв'язок, підштовхнути до розуміння; коли психотерапевт в ролевій грі хоче добитися від пацієнта якоїсь нової поведінки і закріпити його або виконати якусь вправу.

Таблиця 22.1.2. Загальні цілі і їх структура в психотерапії (ср. Orlinsky & Howard, 1986)

(4) Оцінка і закінчення терапевтичного навчення. При всіх клинико-психологических інтервенціях протікання терапії супроводжується психодіагностичними процесами, які можуть бути по-різному організовані і здійснюватися різними методами. Функція діагностики процесу полягає в тому, щоб контролювати перебіг терапії (ср. Kanfer & Grimm, 1980), тобто перевіряти, наскільки досягнуті цілі, орієнтовані на терапевтичний процес. Діагностика статусу визначає, якою мірою досягнуті намічені макрорезультати. Методи, вживані для виконання тієї і іншої діагностичної функції, варіюють від майже не регламентованою клінічною эксплорации до стандартизованих і емпірично нормованих тестових методів.

Безперервна оцінка процесу створює передумови для адаптації терапевтичних дій до індивідуальних особливостей кожного пацієнта, тоді як остаточна оцінка орієнтована на результат і на її основі ухвалюється рішення про закінчення терапії.

Поиск по сайту: