Медикаментозное лечение.

Основной принцип:

• рациональная антибиотикотерапия,
• дезинтоксикационная терапия,
• иммунокоррегирующая,
• симптоматическая,
• гормональная и др.

Хирургическое лечение.

Основная роль хирургического лечения: ликвидация очага инфекции.

Чаще всего проводят экстирпацию матки с маточными трубами, ревизию, санацию и дренирование брюшной полости.

Обязательно выполняют ревизию всех отделов брюшной полости. Важно завершить операцию санацией брюшной полости (не менее 3л антисептика, введением 100 – 120 мл о,25% раствора новокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки), широким дренированием полости малого таза с двух сторон и через культю влагалища (просвет дренажей не менее 0,8 – 1,2 см).

Прогноз.

Перитонит относится к тяжёлым инфекциям; при распространённой его форме летальность достигает 15 – 30%. В ближайшем послеоперационном периоде возможны также осложнения:

• вялотекущий (третьичный) перитонит;
• ранняя спаечная непроходимость;
• в отдалённом периоде – спаечная болезнь с возможной кишечной непроходимостью кишечника;
• послеоперационные вентральные грыжи;
• опущения и выпадения мочевого пузыря и прямой кишки.

Септический шок.

К наиболее тяжёлым проявлениям септической инфекции относится септический шок.

В основе септического шока лежит острое расстройство гемодинамики, резкое снижение обмена веществ и энергообразования в результате расстройства микроциркуляции в тканях с нарушением их функции и структуры. Септический шок возникает преимущественно в случаях массового лизиса грамотрицательных бактерий (группа кишечной палочки, протей, синегнойной палочки, сальмонеллы), при разрушении оболчки которых освобождается эндотоксин. Под влиянием этого эндотоксина возникает повреждение эндотелия сосудов с выделением тканевого тромбопластина, агрегация тромбоцитов, гемолиз эритроцитов. Внутрисосудистое выпадение фибрина приводит к тромбообразованию в микроциркуляторном русле с последующим развитием реактивного фибринолиза (ДВС-синдром).

Эндотоксин, воздействуя на стенку сосудов, приводит к их спазму, который в дальнейшем сменяется паралитическим расширением. Сосудистая стенка становится проницаемой для плазмы крови, в результате чего уменьшается масса циркулирующей крови без кровопотери. Все эти изменения сопровождаются гипотонией, ацидозом, изменением реологических свойств крови, олигурией, дыхательной и почечной недостаточностью, мозговыми нарушениями.

Непосредственной причиной летальных исходов является остро развившаяся почечная, печёночная и лёгочная недостаточность.

Клиническое течение.

В клинике септического шока условно различают 2 фазы:

1. ранняя или «тёплая»;

2. поздняя или «холодная».

Септический шок начинается остро, чаще всего после операции или манипуляций в очагах инфекции, создающих условия для «прорыва» микроорганизмов и их токсинов в кровеносное русло больной.

Наиболее характерными признаками токсического шока являются:

• несоответствие между местными изменениями в септическом очаге и тяжестью общего состояния.
• Высокая температура, озноб, причём, внезапное изменение температуры тела чаще свидетельствует о возникновении шока.
• Падение АД без предшествующей кровопотери или не соответствующее ей.
• Выраженная тахикардия до 120 – 140 уд. в 1 минуту на фоне падения АД.
• Тёплая и сухая кожа с акроцианозом при гтподинамическом синдроме («тёплая» гипертензия).
• Или «холодная» влажная кожа при гиподинамическом синдроме («холодная» гипотензия).
• Раннее появление выраженной одышки от 30 до 60 дыханий в 1 минуту.
• Нарушение свёртывания крови (коагулопатия потребления) с возможным развитием ДВС – синдрома.
• Петехиальные кровоизлияния на коже лица, туловища.
• Рано появляющиеся нарушения со стороны ЦНС: эйфория, возбуждение, дезориентация, бред, галлюцинации, вялость, адинамия и др.
• Боли непостоянного характера различной локализации: в эпигастрии, в нижних отделах живота, в конечностях, в пояснице, в грудной клетке, головные боли.
• Нарушение функции печени. В случае присоединения печёночной недостаточности кожа приобретает желтушный оттенок.
• Акроцианоз, петехиальная сыпь на груди, на сгибательных поверхностях конечностей, на животе появляется гораздо позже.

Неэффективность терапии и тяжесть повреждения органов в дальнейшем обусловливают развитие рефрактерной фазы шока и смерть больной.

В настоящее время большинство больных переживает острую фазу шока, но часть из них погибает через несколько дней от суперинфекции.

В течение шока различают следующие степени:

I степень: Состояние близко к удовлетворительному, сознание сохранено. Больная мало контактна, кожа и слизистые бледные, температура нормальная или несколько снижена. Пульс ритмичный, учащён, небольшая одышка, АД 100/90 – 90/60 мм рт. ст.

II степень: Сознание сохранено или затуманено. Кожа бледная, холодная. Взгляд неподвижен. Дыхание учащено, ослаблено. Пульс частый, слабого наполнения,

АД 85-75/50 мм рт. ст.

III степень: Сознание спутано. Зрачки на свет не реагируют. Пульс частый, нитевидный. Кожа бледная или цианотичная, липкий пот. АД 70 и ниже/около 30 мм рт. ст.

В целях дополнительной оценки степени тяжести определяют «шоковый индекс» (Индекс Альговера) – отношение пульса к максимальному АД. В норме он равен 0,5 – 0,6, при шоке 0,8 и выше единицы.

Септический шок представляет смертельную опасность больной, поэтому важна его ранняя диагностика, Фактор времени на данном этапе играет решающую роль, т.к. необратимые изменения в организме наступают рано, в пределах 6 – 12 часов.

Лечение.

Лечение септического шока осуществляется акушером-гинекологом совместно в реаниматологом. При необходимости привлекают других специалистов (нефролога, кардиолога и др.)

Комплексное лечение проводится по принципу лечения всех септических заболеваний.

Лечение полиорганной недостаточности.

Хирургическое лечение – экстирпация матки.

При своевременной диагностике и адекватном лечении выздоравливают 60 - 80% больных.

IV этап.

Сепсис.

Сепсис (от греческого слова sepsis –гниение) – синдром системной воспалительной реакции, развиавшейся в результате воздействия микробиологически идентифицированного инфекционного агента. Это патологическое состояние, характеризующееся токсемией микробного и тканевого происхождения, постоянным или периодическим поступлением в общий ток крови микробов из очага инфекции (септический очаг) и образованием в ряде случаев гнойных метастазов.

Классификация.

I. По клиническому течению:

• Молниеносный,
• Острый,
• Подострый,
• Хронический,
• Рецидивирующий.

II. По бактериологическому признаку:

• Стафилококковый,
• Стрептококковый,
• Гонококковый, колибациллярный и др.

III. По источнику инфекции:

• раневой,
• при внутренних болезнях (ангина, пневмония, мастит и др.),
• послеоперационный,
• криптогенный.

IV. По локализации первичного очага:

• акушерско-гинекологический,
• урологический и др.

V. По времени развития:

• ранний, развившийся до 10 – 14 дней с момента повреждения,
• поздний, развившийся позже 2 недель с момента повреждения,

Формы сепсиса:

1. Септицемия - сепсис без гнойных метастазов.

2. Септикопиемия - сепсис с метастазами.

3. Смешанная форма сепсиса.

Септицемия.

Тяжёлое общее септическое заболевание, характеризующееся тем, что в кровяное русло в течение длительного времени периодически из раны или другого гнойного очага, из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток, поступают патогенные микроорганизмы и их токсины, размножаются в крови и разносятся по всему организму.

Микробные токсины вызывают отравление организма. В сердце, сосудах, печени, почках, других органах возникают резко выраженные дистрофические явления.

Клиника.

• Заболевание начинается на 2 – 3 день после родов (операции).
• Повышение температуры до 40 - 41◦С, озноб.
• Тахикардия (больше 90 уд. в 1 минуту).
• Одышка.
• Гипотензия (систолическое менее 90 мм рт. ст. снижение систолического давления на 40 мм рт. ст. и более от начального уровня).
• Резкое ухудшение общего состояния.
• Больная апатична, сонлива.
• Головная боль.
• Иногда возбуждение, бред.
• Кожа сухая с сероватым или желтоватым оттенком.
• На коже появляются мелкие иногда крупные кровоизлияния.
• Часто понос.
• Цианоз конечностей, связанный с ослаблением сердечной деятельности.
• При посеве крови высеваются септические возбудители.
• Больные нередко погибают даже при современных методах лечения.

Септикопиемия.

Септикопиемия чаще развивается как следующий этап генерализации инфекции. Она развивается на 10 – 17 день после родов (операции). Микробы периодически поступают в кровь из существующих очагов септической инфекции и образуют в разных органах и тканях новые очаги инфекции (метастазы), которые обычно подвергаются нагноению.

Очагом распространения инфекции может быть любой поражённый орган.

Клиника.

В клинической картине септикопиемии и септицемии много общего:

• Тяжёлое состояние,
• Высокая температура, озноб.
• Частый пульс,
• Одышка и т.д.

Однако существуют некоторые особенности, связанные с тем, что при септикопиемии образуются метастазы в разных органах. В зависимости от этого к симптомам, типичным для генерализованной септической инфекции присоединяются ещё признаки поражения того или иного органа (лёгкого, печени, почек, сердца и т.д.) Обратное развитие метастатического очага инфекции сопровождается некоторым улучшением общего состояния, прекращением озноба, снижением температуры.

При возникновении нового очага, вновь появляются все вышеперечисленные признаки, появляются дополнительные симптомы поражения того или иного органа.

Лечение.

Цели лечения:

1. Устранить очаг и блокировать дальнейшую генерализацию инфекции. Выполнение каких –либо внутриматочных вмешательств категорически противопоказано из-за высокого риска развития инфекционно-токсического шока. Выполняют экстирпацию матки с маточными трубами, санацией брюшной полости антисептиками, дренирование полости малого таза с двух сторон и через культю влагалища.
2. Воздействие на воспалительные каскадные реакции.
3. Комплексно и интенсивно поддерживать функцию соседних органов.

Поиск по сайту: