Мета:Навчитись виявляти проблеми пацієнта, формулювати медсестринські діагнози,
задокументувати їх в медсестринській історії хвороби
Забезпечення заняття:“ Листки медсестринської оцінки стану пацієнта”, ситуаційні задачі, медичні карти стаціонарного хворого, листки медсестринської оцінки стану пацієнта, таблиці «Другий етап медсестринського процесу», «Таксономія медсестринських діагнозів»
Студент повинен знати:
- значення медсестринського обстеження для виявлення проблем пацієнта;
- фізіологічні та психологічні особливості пацієнтів різного віку;
- техніку огляду, антропометрії, термометрії, визначення пульсу, АТ, частоти дихання;
- фізіологічні норми пульсу, АТ, температури тіла, дихання;
Другий етап медсестринського процесу – медсестринська діагностика
Після первинної оцінки стану пацієнта та записів одержаної інформації в листок медсестринської оцінки медсестра узагальнює її, аналізує та робить певні висновки. Вона формулює проблеми, які стають предметом медсестринського догляду. Проблеми пацієнта виникають тоді, коли є труднощі в задоволенні потреб пацієнта.
Проблеми бувають дійсні, потенційні та супутні. Дійсні проблеми - це ті порушення функціонування організму, з якими пацієнт звернувся за допомогою: кашель, біль, гарячка, закреп, травма, задишка та ін. До дійсних проблем належить також неможливість пацієнта здійснити самоогляд, йому потрібна допомога медсестри при одяганні, вмиванні, сечовипусканні та ін.
Потенційні проблеми –це ті, яких на даний час немає, але можуть виникнути як ускладнення основного захворювання, погіршення стану, ускладнення ін’єкцій, лікарських чи медсестринських втручань. Наприклад, пролежні, інфікування ран, медикаментозна алергія, застійна пневмонія та ін. Потенційні проблеми можуть передбачити і медсестра, і пацієнт, тому вони спільно повинні вжити заходів до попередження небажаних проблем. Джерелом проблем можуть бути захворювання, навколишнє середовище, лікувальна терапія, медичний заклад, особисті обставини. Супутні проблеми - це ті, які не мають безпосереднього відношення до даного захворювання.
За походженням проблеми можуть бути анатомічні, функціональні, фізіологічні, психологічні, соціальні, духовні.
Таким чином, наявність проблем є основою для здійснення медсестринського догляду і опіки, але не всі проблеми потребують мед сестринського втручання. Не всі пацієнти, що страждають однією і тією ж хворобою, потребують однакових втручань і мають однакові проблеми. Часто пацієнт пристосовується до свого захворювання чи безпорадності (залежності), не створює проблем і не потребує медсестринської допомоги. Наприклад, пацієнт з паралічем правої руки навчився обслуговувати себе самостійно з допомогою лівої руки (вмиватись, одягатися, їсти), тому немає проблеми і необхідності в медсестринському догляді.
Записуючи проблеми пацієнта в план догляду, слід формулювати їх словами самого пацієнта, оскільки це дасть можливість обговорювати з ним мету догляду, а пацієнту краще зрозуміти план догляду.
Визначення пріоритетності проблем
В першу чергу повинні вирішуватись пріоритетні (першочергові) проблеми пацієнта. Пріоритети класифікуються як первинні, проміжні та вторинні. Черговість вирішення проблем повинна визначатись самим пацієнтом. Лише у випадку загрози життю пацієнта медсестра вирішує сама, яку проблему вирішувати в першу чергу. Іноді першочерговими можуть бути і потенційні проблеми. Наприклад, у старшого виснаженого пацієнта з нетриманням сечі та калу, паралічем, без свідомості - проблема розвитку пролежнів стає головною.
При наявності у пацієнта декількох проблем, які одночасно вирішити неможливо, тому плануючи догляд, медсестра обговорює з пацієнтом та його рідними черговість вирішення проблем.
В нашій країні в даний час ще немає документа, що регламентує всі права пацієнта, йому відведена пасивна роль у визначенні, хто і як буде за ним доглядати. Тому саме медсестринський процес передбачає залучення самого пацієнта, його рідних та близьких для здійснення догляду.
Виявивши проблеми пацієнта, медсестра формулює медсестринські діагнози. На відміну від лікарського діагнозу, медсестринський діагноз – це проблема пацієнта та реакція його на хворобу ( біль, гіпертермія, слабість, страх, закреп та ін.). Це виявлені в даний час чи можливе виникнення в майбутньому відхилення від комфортного, гармонічного стану здоров’я.
Лікарський діагноз може бути один, а медсестринських діагнозів може бути декілька при одному захворюванні. Лікарський діагноз лаконічний, а медсестринський – багатослівний і включає проблему, її причину виникнення та характеристику, часом висловлену словами пацієнта. Північно-Американською асоціацією медсестер у 1992 році складено та затверджено таксономію(класифікацію) медсестринських діагнозів.
Класифікація відображає 9 моделей людських реакцій:
1.Обмін. 2. Спілкування. 3. Взаємовідносини.
4.Оцінювання. 5. Вибір. 6. Рухомість.
7. Сприйняття. 8. Знання. 9. Почуття.
Нижче наведені фрагменти листків оцінки стану пацієнта в залежності від вибраної моделі та приклади формулювання проблем, дійсних та потенційних ( таблиці).