Особенности психоаналитической техники при работе с пограничным уровнем патологии.

Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию психотически организованному пациенту, тот становится еще более беспокойным.

Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции личности. Их ощущение собственного Я полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры из их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным оживляющим описанием узнаваемых человеческих индивидуальностей. В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности.

Еще одной характеристикой пограничных личностей является то, что имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности они склонны к враждебной защите.

При этом отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности, в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у психотиков. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами) проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.

Область опыта, в которой пограничные личности кардинально отличаются от психотических – это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или вопиющими не казались их симптомы. Пограничный клиент может неустанно отрицать свою психопатологию, но, тем не менее, демонстрировать достаточно высокий уровень понимания всего того, что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика.

Люди с пограничной организацией психики приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые по убеждению пациента, связаны со «стрессом». Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели другого типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и т.д. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики.

Пограничные клиенты кажутся попавшими в ловушку – когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из-за страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические отношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов.

Пограничных пациентов можно рассматривать как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации, когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ.

Переносы пограничных пациентов сильны, чувства, испытываемые в них крайне полярны, не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься как полностью плохой, либо как полностью хороший. Если благожелательный, но клинически неопытный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать при работе с невротической личностью, он обнаруживает, что никакого облегчения пациенту это не приносит. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность, пребывая в одно психическом состоянии, воспринимает терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже) – как слабого и достойного презрения.

Контрпереносы с пограничными пациентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны, они могут вывести из душевного равновесия и потребуют немало сил. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее.

Термин «пограничный» имеет разнообразные значения. Дело в том, что внутри данной категории существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза, с другой. Неудивительно, что чем ближе психология пациента к невротической, тем более положительно он будет реагировать на более «неприкрытое» лечение, в то время как клиенты, находящиеся на грани психоза, лучше реагируют на более поддерживающую технику. Но в целом для людей с пограничной организацией личности следует выбирать экспрессивную терапию.

Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия. Для пограничных людей возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному принятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях лечения.

Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией: пациента просят говорить все, что приходит ему на ум; терапевт помогает ему в этом разобраться. Но различия существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотическому метанию между различными состояниями Эго, не обладая пока способностью собрать их воедино.

Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий терапии – терапевтических рамок. Это включает в себя не только время и оплату, но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать при работе с другими клиентами. Некоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов, другие проявляются в виде действия, пока проверяются границы взаимоотношений. Терапевту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены, а то, чтобы они были поставлены, постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует.

Другой аспект условий работы с пограничными пациентами состоит в том, что с ними, как правило в большинстве случаев, лучше работать лицом к лицу. Кроме того, за исключением особых обстоятельств процесс терапии не должен занимать более трех раз в неделю.

Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными клиентами, связано с формулировкой интерпретаций. Интерпретации, принятые в анализе невротических пациентов, пограничными воспринимаются, как правило, как критика и унижение. Это непонимание проистекает из их тенденции находиться в том или другом состоянии Эго, а не в состоянии комплексного личностного отождествления, когда неопределенность и амбивалентность можно перенести.

Третьей важной характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретация примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Поскольку защита у людей в пограничном состоянии носит слишком глобальный характер, и они чувствуют и ведут себя по-разному в разных состояниях Эго, то анализ защиты требует специального подхода.

С пациентами в пограничном состоянии не следует делать того, что называется генетической интерпретацией, когда реакция переноса привязывается к чувствам, которые наиболее соотносятся с фигурой из прошлого пациента, поскольку пограничный пациент искренне не понимает, чем ему это может помочь. С пограничными клиентами можно интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент.

Четвертым направлением в технике работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или-или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Эта методика, когда пациент становится методистом терапевта, имеет отношение к представлениям, основанным на принципе «все или ничего» и присутствующих у пограничных пациентов.

Они стремятся создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют только два взаимоисключающих решения, оба из которых неверны по разным причинам. Обычно это представляет собой проверку, когда, если терапевт действует одним образом, он терпит поражение на одном полюсе конфликта с пациентом, а если выбирается другая альтернатива – поражение произойдет на противоположном полюсе.

Использование данного метода позволяет снизить чувство неловкости у терапевта и, что более важно, моделирует принятие неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы.

Пятый технический момент при психоаналитической работе с пограничными пациентами вытекает из природы их основного конфликта. Поскольку эта категория пациентов имеет проблемы с прохождением стадии сепарации-индивидуации, то задачей терапевта является, проявляя достаточный уровень эмпатии, активно противостоять регрессивному и саморазрушающему поведению пациента и подчеркнуто поощрять все его усилия, направленные в сторону автономии и самостоятельности. При этом делается упор на то, чтобы пресекать цепкую зависимость, не дающую пограничным пациентам основания для самоуважения. Необходимо уметь видеть поступательные, адаптивные элементы даже в наиболее раздражающих проявлениях самоутверждения.

Шестая особенность работы с пограничными пациентами относится к вопросу, когда именно следует делать интерпретацию при работе с данной категорией клиентов. Дело в том, что когда эти люди находятся в повышенном эмоциональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что-то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло, и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств. В состоянии напряжения чувств они будут воспринимать интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства – как будто они достойны презрения. А соответствующий разговор в будущем может оказаться весьма полезным.

Последний аспект в рекомендациях, данных относительно психотерапии пациентов, диагностированных как пограничные, касается важности понимания терапевтом контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализованного переноса восприятий. Это значит, что даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах, а в «фоновой музыке» их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции терапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории и методологии. Однако, здесь нельзя доходить до крайности, поскольку не каждая мелькнувшая мысль или испытанное при работе с пограничным пациентом чувство навеяно именно им. В худшем случае терапевт может причинить вред, ссылаясь на концепцию проективной идентификации или наведенного контрпереноса. Многочисленные клинические данные свидетельствуют, что контрперенос, как и перенос всегда представляют собой смесь генерированного изнутри и стимулированного извне материала, иногда со смещением в одну сторону, иногда – в другую.

Поиск по сайту: