Клиническое течение и ведение родов

Доцент Н.В. Дармограй

Роды – безусловный рефлекторный процесс, направленный на изгнание из матки плода и последа (плацента и оболочки).

До начала родовой деятельности женщина называется беременной, с началом схваток – роженицей, а после окончания родов – родильницей.

В течение родового акта выделяют 3 периода: I – период раскрытия (шейки матки), II - период изгнания (плода), III – последовый период. После окончания родов начинается послеродовый период.

Первый период родов начинается с регулярных схваток, которые повторяются каждые 8-10 минут и приводят к структурным изменениям шейки матки (к её укорочению и раскрытию). В течение процесса родов схватки становятся чаще (через 10 – 5 – 3 минуты), продолжительнее (по 20 – 40 – 60 сек.) и интенсивнее. Заканчивается 1 период полным открытием маточного зева, при котором влагалище, шейка и полость матки представляют собой единый родовой канал (около 10 см в диаметре, достаточно для прохождения предлежащей части плода).

В 1 периоде родов раскрытие шейки матки происходит за счет схваток (непроизвольные периодические сокращения матки). При этом в мышечной стенке матки в верхнем сегменте происходят процессы контракции (сокращение мышечных волокон) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу), а в нижнем сегменте - процессы дистракции (растяжение и расслабление мышечных волокон), что приводит к укорочению и раскрытию шейки матки. У первородящих раскрытие ш/матки начинается со стороны внутреннего зева, при этом шейка укорачивается и сглаживается. Цервикальный канал «исчезает», остается только наружный зев, который при этом принято называть просто «маточный зев». Затем происходит раскрытие ш/матки (раскрытие «маточного зева») со скоростью примерно 1 см/час вплоть до полного раскрытия (как указывалось выше - порядка 10 см). Открытие ш/матки происходит не с постоянной скоростью, а выделяют фазы – латентную и активную. Продолжительность 1 периода родов у первородящих – 10 – 12 часов. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно с укорочением ш/матки, поэтому шейка раскрывается быстрее и 1 период родов длится короче – 7-8-10 часов.

В норме при полном или почти полном (7-8 см) раскрытии маточного зева происходит разрыв плодных оболочек и отходят околоплодные воды (своевременное излитие околоплодных вод). Несвоевременное излитие околоплодных вод (точнее, разрыв плодных оболочек) – м/быть раннее (до полного раскрытия ш/матки) и преждевременное (до появления схваток). При длительном безводном периоде возрастает риск инфицирования полости матки (хориоамнионит, эндометрит) и внутриутробного плода (врожденная пневмония).

Однако необходимо помнить о возможности запоздалого разрыва плодных оболочек, когда при чрезмерной плотности их плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. Тогда его необходимо вскрыть, чтобы не нарушать физиологическое течение родов и не допустить, напр., отслойки плаценты. При достижении полного раскрытия маточного зева (10 см.) первый период родов заканчивается и начинается II период – период изгнания, во время которого происходит рождение плода. При этом схватки еще более усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу. Предлежащая часть (чаще всего – головка) приближается к тазовому дну и оказывает на него давление, что вызывает у роженицы желание тужиться – появляются т.наз. потуги. Потуги отличаются от схваток тем, что к непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется сокращение поперечнополосатых мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Силу потуг может регулировать сама роженица, напрягая мышцы в большей или меньшей степени. Потуги длятся до 1-1,5 минут и повторяются каждые 2-3 минуты. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. Вслед за ней рождается всё туловище плода и изливаются задние околоплодные воды. Период изгнания продолжается у первородящих 30 минут – 1 час, у повторнородящих может быть короче. Максимальная продолжительность – до 2 часов.

После рождения плода наступает III период родов – последовый. Через несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая место прикрепления плаценты к маточной стенке (плацентарная площадка). При этом начинается отделение «детского места» – плаценты, которое происходит в губчатом слое отпадающей оболочки (эндометрия). Плацента и оболочки отделяются от стенок матки и рождается послед. При этом из родовых путей выделяется 200 – 250 мл крови (0,5 % от массы тела, но в норме - не более 400 мл) из ретрохориального пространства. Продолжительность последового периода составляет в среднем 10 – 15 минут, максимально допустимая – 30 минут.

С этого момента роды считаются законченными, Начинается ранний послеродовый период и женщина теперь называется «родильница».

Необходимо отметить, что у части женщин началу родов предшествует прелиминарный (подготовительный) период (т.наз. «ложные роды»). При этом отмечаются нерегулярные, редкие (через 15 – 30 минут), неодинаковые по частоте, силе и продолжительности схваткообразные боли внизу живота в сочетании с ощущением напряжения матки. При этом не нарушается ритм сна и бодрствования, нет тенденции к нарастанию схваток и не происходит раскрытия шейки матки. Этот период может длиться 6 или несколько более часов, и затем плавно переходить в I период родов или спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки или более в виде родовых схваток.

Если схватки становятся регулярными, с тенденцией к нарастанию и при этом происходят структурные изменения мягких родовых путей, то можно считать, что с этого момента начался первый период родов.

Роженица поступает в родильный дом обычно, когда начинается родовая деятельность или преждевременно отходят околоплодные воды. При поступлении уже в приемном отделении оценивается состояние женщины (жалобы, пульс, АД). Измеряют окружность живота и высоту стояния дна матки сантиметровой лентой. Производится измерение наружных размеров таза и наружное акушерское исследование (приемы Леопольда – Левицкого). Существует 4 приема наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в дне. Вторым – положение, позицию и вид плода. Третьим – определяют предлежащую часть и отношение её ко входу в малый таз. Четвертым приемом можно определить местоположение предлежащей части по отношению к плоскостям малого таза.

Выслушивается сердцебиение внутриутробного плода.

После этого производится осмотр влагалища и шейки матки с помощью специальных зеркал. При этом визуально оценивается характер выделений, внешний вид шейки матки. Берутся мазки для последующей оценки микробиоценоза влагалища и цервикального канала (так называемые «мазки на GN»). При необходимости – производится внутреннее влагалищное исследование. После этого роженица поступает в родильное отделение.

В родильном отделении врач повторно проводит все вышеуказанные мероприятия и тщательно производит внутреннее влагалищное исследование. При этом если шейка матки не сглажена и нет раскрытия маточного зева, оценивается её длина и консистенция, положение относительно проводной оси малого таза, проходимость цервикального канала. Если ш/матки сглажена и уже имеется раскрытие, оценивается величина раскрытия маточного зева (в сантиметрах или в условных поперечных пальцах, который принимается приблизительно за 2 см). Определяется мягкость и растяжимость краев маточного зева, наличие или отсутствие плодного пузыря, его форма (куполообразный или плоский), характер (что предлежит) и расположение (как высоко находится, в какой плоскости) предлежащей части. При раскрытии 4 см и более стараются определить положение швов и родничков на предлежащей головке плода, что позволяет точно судить о характере имеющегося предлежания или вставления (затылочное, переднеголовное, лобное, лицевое), а также точно оценить позицию (первая или вторая)и вид плода (передний или задний). От этого во многом завися особенности ведения и прогноз последующих родов.

В периоде раскрытия необходимо оценивать характер развития сократительной деятельности матки и темп раскрытия шейки матки. При слабости родовой деятельности используется в/венное капельное введение окситоцина, скорость которого регулируется в зависимости от степени выраженности патологии и получаемого результата (на фоне введения препарата желательно иметь 3-4 схватки за 10 минут). При чрезмерной родовой деятельности можно уменьшить силу и частоту схваток, если положить роженицу на бок, противоположный позиции (т.е. спинке плода), или проводя в/венную инфузию β-адреномиметика - гинипрала (изучается более современный препарат – атосибан). При дискоординированной родовой деятельности используются спазмолитики, аналгетики, гинипрал или длительная перидуральная анестезия. Очень важно контролировать продвижение плода. При отсутствии продвижения предлежащей части и полном открытии маточного зева можно говорить о несоответствии между головкой плода и тазом матери. В этом случае роды необходимо закончить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. При гипоксии внутриутробного плода и необходимости скорейшего родоразрешения могут быть, в зависимости от положения предлежащей головки, использованы различные способы: кесарево сечение (головка подвижна над входом в полость малого таза или прижата ко входу, или, возможно, фиксирована малым сегментом), вакуум – экстракция плода (головка плода фиксирована во входе в м/таз большим сегментом или находится ниже этой плоскости), наложение акушерских щипцов (головка в полости м/таза или в плоскости выхода, на тазовом дне) или перинеотомия (головка плода врезывается). При этом возможно рождение плода через минимальное время, что позволяет срочно оказать ему необходимую помощь.

При физиологическом течении родов во время прорезывания головки акушерка приступают непосредственно к приему рождающегося ребенка. Роженице оказывают ручное пособие, которое носит название «защита промежности» и включает в себя пять моментов:

1. воспрепятствование преждевременному разгибанию головки;

2. выведение головки плода из половой щели вне потуг;

3. уменьшение напряжения промежности (заимствование тканей из соседних областей)

4. регулирование потуг

5. освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), производится перинеотомия (разрез промежности), т.к. резаная рана заживает лучше, чем рваная. Перинеотомия производится также при рубцовых изменениях промежности и в случае гипоксии плода.

Последовый период начинается сразу же после рождения плода и заканчивается рождением последа. Максимальная его продолжительность – 30 минут. Принцип ведения – выжидательно – активный. Врач периодически проверяет, не отделилась ли самостоятельно плацента от стенки матки, и если это произошло, способствует выделению (рождению) последа (плацента вместе с оболочками).

Признаки отделения плаценты:

1. Признак Шредера – после отделения плаценты дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо.

2. Признак Альфельда – лигатура или зажим, наложенные на пуповину у половой щели, после отделения плаценты опускаются на 8 – 10 см и более

3. Признак Кюстнера–Чукалова – при надавливании краем ладони над лобком пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если пуповина отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной.

Если при очередной проверке выявляются признаки того, что плацента отделилась, роженице предлагают потужиться и послед рождается самостоятельно. Если послед самостоятельно не рождается, то для выделения его используют один из следующих способов:

1. Способ Абуладзе – переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

2. Способ Креде – Лазаревича – дно матки охватывают ладонью и надавливают сверху вниз в направлении к лобку. В результате этого послед «рождается».

Необходимо помнить, что наружные методы выделения последа можно применять только если плацента уже самостоятельно отделилась, но пока ещё находится в полости матки.

Нельзя использовать эти методы, а также тянуть за пуповину, если нет признаков того, что плацента отделилась от стенки матки, т.к. в этом случае возможно выделение плаценты с дефектом плацентарной ткани или даже выворот матки.

После того, как послед родится, врач производит осмотр целостности плацентарной ткани и оболочек. При выявлении дефекта плаценты или оболочек показано под общим наркозом ручное обследование полости матки и удаление задержавшихся частей последа. В противном случае возможно кровотечение или развитие метроэндометрита в послеродовом периоде.

Обезболивание родов

Обезболивание родов оказывает благоприятное действие на течение всего родового акта и уменьшает число осложнений. Очень важен для роженицы психологический комфорт, внимательное и доброжелательное отношение ней со стороны персонала, что способствует устранению страхов и снижает восприимчивость к боли. Этому же способствуют занятия по психопрофилактической подготовке во время беременности.

Уменьшить ощущение боли помогают правильное дыхание в процессе родов, поглаживающие движения в подвздошной области, надавливание в области крестца, теплый душ.

Из медикаментозных средств используются транквилизаторы, анальгетики, спазмолитики. Возможна нейролептаналгезия в родах, что достигается сочетанием дроперидола и фентанила. Также можно применять неингаляционные (ГОМК) и ингаляционные анестетики (запись азота, трихлорэтилен, фторотан, метоксифлуран).

Высокоэффективным и современным методом обезболивания является длительная перидуральная анестезия, которая, также, обладает лечебным эффектом при дискоординации родовой деятельности и при наличии гестоза с артериальной гипертензией.

Поиск по сайту: