Хірургічна санація вогнища інфекції.

Покази до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами:

- відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії;

- наявність у матці гною;

- маткова кровотеча;

- гнійні утвори у ділянці придатків матки;

- виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плідного яйця.

Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування є одним із важливих завдань при лікуванні хворих з сепсисом та септичним шоком, оскільки відновлення бар’єрної функції кишківника є запорукою подальшої транслокації мікроорганізмів у кров’яне русло та зменшення проявів системної запальної відповіді.

Це досягається ентеральним крапельним введенням 0,9% розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води 400 – 500 мл на добу через шлунковий зонд, або ніпельний дуодентальний зонд з подальшим збільшенням обсягу введеної рідини і розширенням харчових препаратів за умови нормалізації перистальтики у режимі „аліментарного фактору”, що відповідає 2000 – 4000 ккал на добу (В).

Доцільно також одночасне застосування прокінетиків (метоклопрамід) та глутамінової кислоти, оскільки остання нормалізує обмін речовин у ворсинках кишківника (С).

Після стабілізації стану хворої для подальшої профілактики бактеріальної транслокації можливо проведення селективної деконтамінації кишківника: 4 рази на добу в кишечник вводять суміш поліміксину – 100 мг, тобраміцину – 80 мг і амфотерицину – 500 мг. (С).

Одним з важливих моментів у комплексній терапії сепсису та септичного шоку є антибактеріальна терапія. Враховуючи, що сьогодні майже неможлива мікробіологічна експрес-діагностика, при проведенні антибактеріальної терапії доцільно притримуватися тактики емпіричної деескалаційної антибіотикотерапії. Після ідентифікації мікроорганізму та визначення його чутливості до антибіотиків переходять до антибіотикотерапії за даними антибіотикограми (А).

Антимедіаторна терапія базується на сучасних знаннях патогенезу септичного шоку і є досить перспективною. Існують переконливі докази застосування багатоклональних імуноглобулінів у поєднанні з пентоксифіліном (А). Враховуючи відсутність в Україні багатоклональних імуноглобулінів доцільним є застосування пентоксифіліну у комплексній терапії септичного шоку та сепсису. З цією ж метою виправдано застосування діпірідамолу (В).

Застосування методів екстракорпоральної детоксикації можливо після стабілізації стану пацієнтки. Застосування цих методів при розгорнутій картині поліорганної недостатності підвищує летальність хворих (В).

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь:

6.1.1. Які збудники викликають сепсис?

6.1.2. Що таке шок?

6.1.3. Клініко-лабораторна діагностика шоку.

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках:

- основна:

1. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – С. 83-86.

2. Сепсис, септичний шок: принципи діагностики та лікування / Д.Л. Міщенко, М.М. Пилипенко, М.В. Бондар, А.Б. Кучма // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2010. – №4. – С. 46-56.

- додаткова:

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – С. 138-143.

6.3. Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми заняття.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

1. Які критерії синдрому системної запальної відповіді?

2. Що таке сепсис?

3. Що таке септичний шок?

4. Які причини і критерії септичного шоку?

5. Які принципи лікування септичного шоку?

6. Які причини рефрактерного септичногошоку?

8. Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного заняття:

1. Курація хворого з сепсисом і септичним шоком;

2. Визначення ступеню тяжкості;

3. Складання програми інтенсивної терапії при сепсисі і септичному шоці;

4. Проведення оксигенотерапії;

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів:

Задача № 1.

Порушенню свідомості у хворих з сепсисом можуть бути зумовлені такими причинами, за винятком:

А. Дії інтерлейкіну-1.

В. Зниження мозкового кровотоку.

С. Артеріальної гіпотензії.

D. Активації ендогенних опіоїдних пептидів.

Е. Гіпоксемії.

Задача № 2.

У випадках грам-негативного септичного шоку ендотоксин стимулює або активує такі речовини:

А. Фактор Хагемана.

В. Комплемент.

С. Брадикінін.

D. β-ендорфін.

Е. Цитокіни.

Задача № 3.

Для ДВЗ-синдрому, що розвивається у хворих з септичним шоком, властиві такі показники, за винятком.

А. Гіпопротромбінемія.

В. Зниження концентрації антитромбіну-3 в плазмі крові.

С. Збільшення в крові концентрації розчинних комплексів фібринмономерів та продуктів розпаду фібрину.

D. Активації фібрінолізу.

Задача № 4.

У хворої з пієлонефритом та сепсисом після введення вищої одноразової дози антибіотика широкого спектра розвився септичний шок. Ваша тактика:

А. Припинити антибактиріальну терапію.

В. Ввести більші дози кортикостероїдів.

С. Крапельна інфузія допаміну до нормалізації АТ.

D. Інфузія плазмозамінників.

Задача № 5.

Дитині 10 років. Хворіє 2-гу добу. Захворювання почалось раптово, підвищилась температура тіла до 39^оС, багаторазове блювання, не зв”язана з прийомом їжі, турбує сильний головний біль в ділянці чола, потилиці, який посилюється при поворотах голови. Запідозрено менінгіт. Яке дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

A * Люмбальна пункція

B Загальний аналіз крові

C Посів крові на стерильність

D Комп’ютерна томографія

E Ехоенцефалографія

Задача № 6.

У хворої К на 6 добу після кримінального аборту з’явилися різка слабкість, спрага, трясівниця, t° тіла носить ремітуючий характер. Об’єктивно: шкіра з мармуровими відтінком, слизові ціанотичні з крововиливами. Тіло покрито липким холодним потом. АТ- 80/40 мм рт.ст. Пульс 140/хв. Живіт м’який, ознак подразнення очеревини немає. Виділення з піхви серозні з неприємним запахом. Яке ускладнення виникло після кримінального аборту?

A *Інфекційно-токсичний шок

B Септицемія

C Метроендометрит

D Пельвіоперитоніт

E Параметрит

Задача № 7.

Хвора 34 років знаходиться у відділенні гінекології з діагнозом: гострий эндометрит. За останню добу загальний стан погіршився. При огляді гострий психоз, шкіряіні покриви бліді, холодні на дотик. Т – 38.5^оС. Позитивний симптом білої плями. Пульс 104/хв, м’який. АТ – 85/60 мм.рт.ст. дихання самостійне, ЧД – 20/хв, в диханні приймає участь допоміжна мускулатура. Діурез – 30 мл/годину. Лейкоцити – 20 Г/л, тромбоцити – 100 Г/л. Діагноз?

A Кардіогенний шок

B Гіповолемічний шок

C Інфекційно-токсичний шок, гіпердинамічна фаза

D Інфекційно-токсичний шок, гіподінамічна фаза

E Анафілактичний шок

Задача № 8.

У хворого 24 років 2-й день хвороби. Захворів раптово, з підйома температур до 39,5^оС, ознобу. Відразу відчув значний біль у лівій пахвовій ділянці, який примусив його зменшити обсяг рухів лівою рукою. 3 доби тому повернувся з В'єтнаму. Об'єктивно: свідомість потьмарена,періодично ознаки психо-моторного збудження. Т-37^оС. Язик вкритий білим "крейдяним" нальотом. Очі налиті кров'ю. ЧД-30 у хвилину, пульс-120/хв, АТ- 80/60 мм рт. ст. Серцеві тони глухі. Олігурія. Місцями геморагії у шкіру. Яке ускладнення розвинулось у хворого скоріше за все?

A Інфекційно-токсічній шок

B Внутрішня кровотеча

C Гіповолемічний шок

D Гостра судинна недостатність

E Горка ниркова недостатність

11. Тема наступного заняття. «Невідкладні стани, повязані з алергічними реакціями. Анафілактичний шок».

12. Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття. «Принципи інтенсивної терапії анафілактичного шоку», «Принципи діагностики і різних форм набряку Квінке».

Література (базова) :

1 . Анестезіологія та інтенсивна терапія : підручник / за ред. Ф.С.Глумчера . - Київ : ВСІ «Медицина» , 2010 . -257-266 Стор

2 . Екстрена медицина пер. з англ. / під. ред. Д.Спрігінгса - М. : Мед.літ , 2008 . – 108-114 стор

3 . Медицина невідкладних станів : вибрані клінічні лекції , том 1 / Під ред.проф.В.В.Ніконова . - Донецьк : ізд.Заславський А.Ю. , 2008. -101-118стор

Література (додаткова ):

1 . Невідкладні стани в анестезіології / під. ред. К.Олмана -Москва : Біном , 2009 . – 11-119, 191-193 стор

2 . Базовий курс анестезіолога : навчальний посібник / під.ред. Е.В.Недашковського, В.В.Кузькова . - Архангельськ : Північний державний медичний університет , 2010 . – 95-97стор.

Методичні рекомендації склав _________________д.мед.н., професор Буднюк О.О.

Поиск по сайту: