Использование антимикробной терапии оправдано только при бактериальной этиологии острого тонзиллита, чаще всего стрептококкового (БГСА). Целью антибактериальной терапии является эрадикация БГСА, что не только ведет к уменьшению симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений.
Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
БГСА отличаются высокой чувствительностью к β-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). Последние остаются единственным классом АМП, к которым у этих микроорганизмов не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину).
Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.
Учитывая повсеместную высокую чувствительность БГСА к β-лактамным антибиотикам, препаратом выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллины (феноксиметилпенициллин), альтернативными препаратами - пероральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил, цефалексин) и аминопенициллины (амоксициллин). Преимуществами пенициллина при тонзиллофарингите являются: высокая клиническая эффективность, не изменившаяся за все время его применения; узкий спектр активности, что уменьшает "экологическое давление" на нормальную микрофлору; низкая стоимость (10-20 % стоимости пероральных цефалоспоринов); хорошая переносимость у пациентов без аллергии на β-лактамные антибиотики.
Если пациент получал АМП в предшествующий месяц, в качестве препарата выбора используют амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты обладают более широким спектром антибактериальной активности и могут влиять на нормальную микрофлору организма.
Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнениях в исполнительности пациента, наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.
В тяжелых случаях тонзиллита (высокая температура тела, интоксикация, тяжелое состояние пациента) можно применять бензилпенициллин в/м в течение 2-3 дней с последующим переходом на феноксиметилпенициллин внутрь до 10 дней.
У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики следует применять макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин и др.) или линкозамиды.
При проведении лечения острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду, что для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антимикробной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней) (табл. 3).
Таблица 3. Антибактериальная терапия острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита
Препараты
Режим дозирования (взрослые)
Особенности применения
Препараты выбора
Феноксиметилпенициллин
0,25 г каждые 8-12 ч
Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней
Бензилпенициллин
500 тыс. ЕД каждые 8-12 ч
В/м
Бензатин бензилпенициллин
2,4 млн ЕД
В/м, однократно
Альтернативные препараты
Амоксициллин
0,5 г каждые 8 ч
Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
Амоксициллин/ клавуланат*
0,625 г каждые 8 ч
Внутрь, в начале еды, в течение 10 дней
Цефалексин
0,5 г каждые 6 ч
Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней
Цефадроксил
0,5 г каждые 12 ч
Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
При аллергии на β-лактамные антибиотики
Эритромицин
0,25-0,5 г каждые 6 ч
Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней
Азитромицин
0,5 г 1 раз в сутки
Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 5 дней
Спирамицин
3 млн МЕ каждые 12 ч
Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
Кларитромицин
0,5 г каждые 12 ч
Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
Рокситромицин
0,15 г каждые 12 ч
Внутрь, за 15 мин до еды, в течение 10 дней
Мидекамицин
0,4 г каждые 8 ч
Внутрь, до еды, в течение 10 дней
Линкомицин*
0,5 г каждые 6 ч
Внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней
Клиндамицин*
0,15 г каждые 6 ч
Внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней
* Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзиллита.
ЭПИГЛОТТИТ
Острый эпиглоттит - это быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к резкой полной обструкции ДП. Эпиглоттит наиболее часто встречается у мальчиков 2-4 лет и сопровождается болью в горле, повышенной температурой тела, дисфонией и дисфагией, но при этом практически отсутствуют видимые изменения при осмотре глотки.
Основные возбудители
Основным возбудителем эпиглоттита является H.influenzae типа В, которая может быть выделена при бактериологическом исследовании мазков с надгортанника и крови. У взрослых пациентов заболевание могут вызывать грамположительные возбудители (зеленящие стрептококки, S.pneumoniae, S.pyogenes и S.aureus) и анаэробы.