Преимущество раннего прикладывания к груди и грудное вскармливание

ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Послеродовый или пуэрперальный период - период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель.

Временной промежуток в 2 часа после родов называют ранним послеродовым периодом.

В послеродовом периоде в организме родильницы происходят интенсивные процессы морфофункциональной перестройки, направленные на обратное развитие (инволюция) тех изменений в различных органах и системах женщины, которые возникли в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета в послеродовом периоде.

Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в органах репродуктивной системы, особенно в матке в первые 8-12 дней.

ИНВОЛЮЦИЯ В ПОЛОВОЙ СИСТЕМЕ

Матка.

Темп инволюционных процессов в матке максимально выражен в первые 8-12 дней.
Сразу после рождения последа матка значительно уменьшается в размерах за счет резкого сокращения ее мускулатуры.

Тело матки принимает шаровидную форму, несколько сплющенную в передне-заднем направлении, дно находится на 12-15 см выше лона, длина полости (от наружного зева до дна) достигает 15-16 см. Толщина стенки матки в области дна 4-5 см, в области перешейка – 0,5 см. Ширина тела матки на уровне трубных маточных углов составляет 12 см.

Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка. Наружный зев с надорванными краями свисает во влагалище, ширина внутреннего зева составляет 10-12 см. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки руку акушера. Масса матки составляет 1000 г.
Вся внутренняя поверхность матки представляет собой раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки.

Просветы разорванных сосудов этой области сжимаются благодаря тоническому сокращению мускулатуры матки и тромбируются. Таким образом, в первые часы послеродового периода изменения в матке направлены на остановку кровотечения.

В течение первых 10-12 дней уровень стояния дна матки каждые сутки понижается на 2 см:

в первые сутки после родов дно матки находится на уровне пупка, на 7-й день − на уровне лона.

Масса маткик концу 1-й недели снижается до 500 г, к концу 2-ой – до 350 г, к концу 3-ей – до 250 г. К концу послеродового периода масса матки составляет 50 г, то есть столько же, сколько до беременности. Длина ее уменьшается до 8-9 см, ширина в области дна – до 5 см.

Уменьшение размера и массы матки происходит в результате тонического сокращения ее мускулатуры, сдавления и частичной облитерации кровеносных и лимфатических сосудов, нарушения питания мышечных клеток и элементов соединительной ткани. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а вновь образующиеся мышечные клетки – жировой дистрофии и резорбции. Значительная часть сосудов межмышечной соединительной ткани облитерируется и превращается в соединительнотканные тяжи. В послеродовом периоде в матке происходит чрезвычайно интенсивная резорбция коллагена, в которой активно участвуют гладкомышечные клетки, секретирующие в межклеточное пространство протеиназы и коллагеназу. Макрофаги и фибробласты участвуют в процессе резорбции посредством фагоцитоза и лизиса. В результате происходит уменьшение размеров миоцитов, гибель клеток и снижение их количества, что обеспечивает инволюцию матки. Благодаря этим изменениями исчезают гипертрофия и гиперплазия миометрия, свойственная беременности.

Формирование шейки матки происходит также достаточно быстро. Раньше других отделов матки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10-12 часов он определяется в виде толстой каймы. Через 24 часа после родов внутренний зев проходим только для двух пальцев, через 3 дня – для одного. К 10-му дню полностью формируется канал шейки матки, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. Полностью наружный зев смыкается к концу 3-ей недели послеродового периода и приобретает щелевидную форму из-за боковых надрывов шейки в родах.

Инволюция матки может замедляться у многорожавших женщин, ослабленных, возрастных первородящих, у женщин с осложненным течением беременности и родов, при крупном плоде, многоводии, многоплодии, присоединении воспалительного процесса и др. У кормящих грудью родильниц матка сокращается быстрее.

Матка в первые дни после родов сохраняет большую подвижность, что объясняется растяжением и снижением тонуса ее связочного аппарата. Она легко смещается в стороны при изменении положения тела родильницы и вверх, особенно при переполнении мочевого пузыря. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3-ей недели послеродового периода.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Этому способствуют протеолитические ферменты и биологически активные вещества, образующиеся при распаде лейкоцитов и микроорганизмов.

В течение 3-х дней поверхностный слой децидуальной оболочки некротизируется, отторгается и выделяется из матки. При гистероскопии уже на пятые сутки видны отдельные участки эндометрия с сетью просвечивающихся сосудов. После отторжения децидуальной оболочки источником регенерации слизистой являются остатки желез и строма базального слоя эндометрия. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к 9-10 дню послеродового периода. Эпителизация плацентарной площадки завершается к концу 2-3-й недели и происходит за счет роста эндометрия с соседних с ней участков и желез в области плацентарной площадки. Полностью эндометрий восстанавливается к 6-8 неделе послеродового периода.

В первые 3-4 дня послеродового периода при его неосложненном течении полость матки остается стерильной, благодаря фагоцитозу и внеклеточному протеолизу. Протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии и нейтрализуют токсины.

С первых часов послеродового периода в мышечном слое матки обнаруживается мелкоклеточная лимфоцитарная инфильтрация, которая препятствует проникновению бактерий в ткани. Грануляционный вал, образующийся в субэпителиальном слое стенки матки к 3-4 суткам пуэрперия, исчезает по мере завершения инволюционных процессов в матке.

Отторгающиеся из полости матки обрывки децидудальной оболочки, тканевой детрит, элементы крови представляют собой послеродовые выделения –лохии.

Они имеют своеобразный прелый запах, нейтральную или щелочную среду. Характер лохий на протяжении послеродового периода меняется

В первые дни лохии содержат примесь крови и имеют ярко-красный цвет (lochia rubra). С 3-го дня их цвет становится буровато-красным с коричневым оттенком (lochia fusca). С 7-го дня из-за обилия лейкоцитов лохии становятся желтовато-белыми (lochia serosa), а с 10-го дня – светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500-1000 мл. К 3-ей неделе они становятся скудными и содержат примесь слизи из цервикального канала, а на 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются.

При нарушении инволюции матки выделение лохий затягивается, их характер не соответствует дню послеродового периода (долго сохраняется примесь крови), что может быть признаком начавшегося воспалительного процесса. Перегиб матки или закупорка внутреннего зева могут привести к скоплению лохий в полости матки – лохиометре.

После родов в составе микрофлоры родовых путей происходят значительные изменения. Это связано со сдвигом рН содержимого влагалища до нейтральной или щелочной реакции из-за большого количества некротизированных фрагментов тканей и элементов крови в лохиях. Снижается общее количество лактобацилл. В шейке матки на 3-й день после родов возрастает число анаэробов и факультативных микроорганизмов (бактероиды, эшерихии, протей, клебсиелы и др.). На 3-5 сутки микрофлора кожи промежности представлена условно-патогенными микроорганизмами (эпидермальный и золотистый стафилококк, энтерококк, протей, дрожжеподобные грибы Candida и др.). При неосложненном течении послеродового периода популяция лактобацилл восстанавливается, а количество условно-патогенной микрофлоры снижается в течение 2-3 недель.

Маточные трубы во время беременности и родов за счет усиленного кровенаполнения и отека удлинены и утолщены. После родов в течение 2 недель гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

В яичникахпосле родов заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Первый цикл обычно бывает ановуляторный: фолликул растет, созревает, но не овулирует, а подвергается атрезии, что сопровождается падением уровня эстрогенов. В ответ на это наступает отторжение слизистой оболочки матки, появляются менструальноподобные выделения. В дальнейшем восстанавливаются овуляторные циклы.

Восстановление менструаций и детородной функции – процесс индивидуальный. У большинства кормящих грудью женщин под влиянием высоких концентраций пролактина, оказывающего ингибирующее действие не только на гонадотропную функцию гипофиза, но и на функцию яичников, менструации отсутствуют в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. У 55-60% некормящих женщин менструальная и детородная функции восстанавливаются к концу послеродового периода (на 6-8-й неделе после родов). Однако у некоторых женщин возможно восстановление овуляции и наступление беременности даже во время лактации.

Влагалище сразу после родов широко раскрыто, нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечны, сине-багрового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины. Поперечная складчатость у первородящих женщин хорошо выражена. В послеродовом периоде отечность и гиперемия исчезают, ссадины и надрывы заживают к 7-8 дню. Стенки влагалища, благодаря их эластичности, сокращаются, объем влагалища уменьшается, но все же оно остается более широким, а складчатость менее выраженной, чем до беременности и родов. Половая щель смыкается, но не полностью. Девственная плева представлена в виде сосочков (caruncula myrtiformis).

Тонус мышц тазового дна и передней брюшной стенки постепенно восстанавливается к 6-й неделе после родов. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, особенно у повторнородящих женщин. Рубцы беременности на коже (striae gravidarum) уменьшаются и становятся беловатыми.

Процесс восстановления мышц тазового дна может нарушаться при наличии разрывов промежности, неправильном наложении швов или плохом их заживлении. В дальнейшем это способствует опусканию стенок влагалища и матки.

ИЗМЕНЕНИЯ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ И СТАНОВЛЕНИЕ ЛАКТАЦИИ ПОСЛЕ РОДОВ

Подготовка молочных желез к секреции происходит уже во время беременности: под влиянием эстрогенов, соматотропного гормона (СТГ), пролактина и кортизола формируются молочные протоки, прогестерон и плацентарный лактоген вызывают пролиферацию железистой ткани. У многих женщин уже к 5-8-й неделе беременности молочные железы заметно увеличиваются, становятся тяжелее, расширяются поверхностные вены, ареола более интенсивно пигментирована. Под влиянием пролактина усиливается приток крови к молочным железам и секреция молозива. Лактогенез во время беременности блокируется гормонами фетоплацентарного комплекса. После родов тормозящее влияние плацентарных гормонов (главным образом прогестерона) на лактацию устраняется.

Секреция молока– это сложный нейро-гормональный процесс, для реализации которого необходима синхронная деятельность коры головного мозга, подкорковых структур (гипоталамуса, гипофиза), желез внутренней секреции и молочной железы.

Основным гормоном, контролирующим образование молока, является пролактин. Он усиливает приток крови к молочным железам, участвует в синтезе протеинов молока (казеина, лактоглобулина, α-лактальбумина), регулирует синтез лактозы и процесс лактации. Лактация стимулируется рефлекторно при акте сосания. Ареола и сосок снабжены большим количеством нервных рецепторов, раздражение которых вызывает эрекцию соска и включает рефлекторные механизмы, стимулирующие образование и секрецию окситоцина и пролактина. Пролактин усиливает выработку молока, а окситоцин, вызывая сокращение миоэпителиальных клеток, окружающих железистую ткань альвеол, – выделение молока в молочные протоки.

Синергистами пролактина в обеспечении лактогенеза и лактации являются тиротропин рилизинггормон, СТГ, АКТГ, ТТГ, а также вазопрессин, кортизол, тироксин, паратгормон, эстрогены, ангиотензин, серотонин, инсулин, гистамин и др. Стресс и страх снижают синтез и выделение пролактина за счет увеличения синтеза его ингибитора - дофамина. Крик ребенка способствует выделению молока.

Становление лактации происходит постепенно, начиная со 2-3-го дня, и завершается к 15-20-му дню послеродового периода. В первые 2-3 дня из сосков выделяется молозиво; с 4-5-х суток образуется переходное молоко, а со 2-3-ей недели после родов – зрелое молоко, имеющее постоянный состав.

Быстрое увеличение объема молока и переполнение грудных желез у некоторых женщин вызывает чувство распирания и нагрубания. Нарушение оттока молока может привести к лактостазу. Обычно этих явлений не наблюдается у матерей, прикладывающих к груди детей сразу после родов.

Молозивопредставляет собой густую желтоватую жидкость со щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в него жира, богатого каротиноидами. Жир находится в эмульгированном состоянии. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.

Молозивные тельца представляют собой большие, округлые, иногда неправильной формы клетки с бледноокрашивающимся ядром и многочисленными жировыми включениями. Предполагается, что молозивные тельца – это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира, или, возможно, эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Среди лейкоцитов встречаются сегментоядерные лейкоциты, Т- и В-лимфоциты, играющие большую роль в формировании местного иммунитета новорожденного. Молочные шарики – это форменные элементы неправильной формы (полулуния и клетки с шапками).

Молозиво богаче зрелого молока белками, жирами и минеральными веществами, но беднее углеводами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, по-видимому, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком.

Высокому содержанию белка в молозиве соответствует высокая концентрация в нем ингибиторов протеиназ. Они предохраняют от переваривания антитела, обеспечивающие иммунную защиту новорожденного. Среди антител в молозиве высоко содержание иммуноглобулинов классов А, М, G и D.

В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, гормонов (особенно стероидных), ферментов (лизоцима), олеиновой и линолевой кислот, фосфолипидов, лактоферрина, необходимого для становления кроветворения новорожденного. Калорийность молозива в два раза выше калорийности молока. Объем молозива в первые три дня после родов составляет 10-100 мл.

Переходное молоко характеризуется постепенным уменьшением содержания в нем белков, жиров, минеральных веществ и увеличением концентрации углеводов. Объем его ко 2-ой неделе послеродового периода достигает 750 мл.

Зрелое молокоявляется по своему составу оптимальным для новорожденного и грудного ребенка.

Белки зрелого молока высокодисперсны, легко перевариваются и усваиваются. Главными белками считаются лактальбумин, лактоглобулин и казеин. В молоке содержатся жизненно важные свободные аминокислоты, в том числе незаменимые (гистамин, таурин). Таурин необходим для усвоения жиров и развития ЦНС. Жиры являются для ребенка главным источником энергии. В женском молоке преобладают триглицериды, которые легко усваиваются и имеют высокую питательную ценность. Среди жирных кислот преобладают ненасыщенные. Полиненасыщенные кислоты арахидоновая и линоленовая обеспечивают синтез простагландинов, влияющих на многие физиологические функции, и активируют пищеварение ребенка.

Основным углеводом грудного молока является лактоза. Она обеспечивает около 40% энергетических потребностей ребенка, способствует поглощению кальция и железа, стимулирует образование кишечной флоры, которая необходима для обеспечения кислой среды в желудочно-кишечном тракте и подавления роста патогенных бактерий, грибов и паразитов. В процессе метаболизма лактоза преобразуется в глюкозу и галактозу, обеспечивающих развитие ЦНС ребенка.

В грудном молоке имеется достаточное количество витаминов А, Д, Е, К, кальция, железа, магния, фосфора, цинка, меди, калия, фтористых соединений, необходимых для роста и развития ребенка. Кроме питательных веществ в грудном молоке содержатся гормоны, факторы роста, ферменты, простагландины. Они обеспечивают пол-ноценность обменных процессов и дифференцировку органов и систем.

Защитная и иммуномодулирующая функции женского молока осуществляются благодаря наличию в нем антител, клеточных лимфоидных элементов, неспецифических факторов защиты (лактоферрин, лизоцим, интерферон, ингибиторы трипсина и вирусов и др.), макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции, поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают продукцию молока. Напротив, при перерастяжении альвеол дальнейшая продукция молока прекращается.

С восстановлением овуляторных менструальных циклов у женщин, продолжающих грудное вскармливание, отмечено изменение состава молока за 5-6 дней до и 6-7 дней после овуляции (содержание NaCl повышается, содержание калия, лактозы и глюкозы снижается). При наступлении беременности у кормящих матерей секреторная функция молочных желез увядает.

После завершения периода кормления грудью и прекращения лактации в молочных железах происходят инволюционные изменения, т.е. прекращаются пролиферативные и секреторные процессы. Паренхима и строма частично замещаются жировой тканью.

Системные изменения в организме родильницы

СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

Нервная система. В послеродовом периоде восстанавливается обычная возбудимость коры головного мозга, подкорковых центров и спинного мозга.

У некоторых женщин в результате перенесенных в родах психо-эмоциональных нагрузок происходит активация симпатической нервной системы, усиление секреции стрессорных гормонов (пролактина, АКТГ, кортизола). На этом фоне возможно развитие психовегетативных расстройств, что может привести к возрастанию количества послеродовых осложнений, нарушению лактации и эмоционального развития ребенка, ухудшению взаимоотношений в семье.

Обмен веществв первые недели послеродового периода повышен, а затем на фоне гормональной перестройки становится нормальным. Основной обмен восстанавливается на 3-4-й неделе после родов.

Температура тела в послеродовом неосложненном периоде должна быть нормальной, однако возможны ее индивидуальные колебания.

Непосредственно после родов у некоторых родильниц наблюдаются приступы озноба, который объясняется большим физическим и эмоциональным напряжением организма во время родов или, по предположению некоторых авторов, попаданием незначительного количества элементов околоплодных вод в кровоток родильницы. Это обычно не оказывает существенного влияния на температуру тела.

Подъем температуры на 3-4-й день пуэрперия часто связывают с нагрубанием молочных желез и лактостазом, однако, это может быть также связано с общей реакцией организма на отторжение в этот период некротизированной децидуальной ткани. Повышение температуры выше 37,50 С следует расценивать либо как возможное начало развития инфекционного процесса, либо как реакцию организма на задержку лохий и всасывание продуктов лизиса или на патологическое нагрубание молочных желез и лактостаз.

Система органов дыхания. В послеродовом периоде постепен-но нормализуются анатомические и функциональные изменения в легких, которые возникли во время беременности. Диаметр грудной клетки и подгрудинный угол уменьшаются, опускается диафрагма, нормализуется функция внешнего дыхания, появляется возможность брюшного типа дыхания. После родоразрешения восстанавливается нормальная экскурсия легких, исчезают одышка, гипервентиляция и респираторный алкалоз.

Сердечно-сосудистая система. После родов, в связи с опусканием диафрагмы, сердце занимает обычное положение. Происходит снижение объема циркулирующей крови. Это связано с выключением маточно-плацентарного кровообращения и снижением кровенаполнения матки.

Наиболее выраженные изменения в системе кровообращениянаблюдаются в раннем послеродовом периоде. Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) происходит на 13% за счет кровопотери и депонирования крови в органах брюшной полости вследствие изменения внутрибрюшного давления. При этом отмечается некоторое снижение венозного возврата крови к сердцу и уменьшение сердечного выброса. В дальнейшем ОЦК увеличивается за счет перехода внеклеточной жидкости из тканей в сосудистое русло.

Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, но в течение первой недели нормализуется. В раннем послеродовом периоде может отмечаться некоторое учащение пульса. Затем он становится ритмичным, хорошего наполнения, частотой 70-80 ударов в минуту, хотя под действием внешних раздражителей возможна его лабильность.

Иногда у родильниц при аускультации выслушивается функциональный систолический шум.

Морфологический состав крови. В первые дни (1-3-и сутки) после родов отмечается некоторое снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, число лейкоцитов и СОЭ остаются повышенными. Наблюдаются изменения в лейкоцитарной формуле, выражающиеся в повышении содержания нейтрофилов и уменьшении числа эозинофилов, снижении относительного количества лимфоцитов. Имеется регенераторный сдвиг в лейкоцитарной формуле в отдельных случаях до метамиелоцитов и миелоцитов. Таким образом, изменения в периферической крови родильниц в первые сутки после неосложненных родов, формально характерные для инфекционного процесса, не свидетельствуют о развитии осложнений, а отражают реакцию организма на инволюционные процессы в матке.

В дальнейшем к 7-14-м суткам эти изменения исчезают, и картина крови становится обычной.

Показатели гемостаза (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, фибринолитическая активность) нормализуются в течение 1-2 недель послеродового периода.

Эндокринная система. Сразу после рождения плода и последа начинается интенсивный процесс освобождения организма родильницы от влияний фето-плацентарного комплекса. Уже в первые дни после родов снижается в крови уровень эстриола (2-е сутки), эстрадиола (4-6-е сутки), прогестерона (3-4-е сутки). Сразу после родов исчезает плацентарный лактоген. Уровень хорионического гонадотропина снижается к 3-му дню, однако небольшое его количество может определяться в крови родильниц еще в течение 2-3 недель.

Функция желез внутренней секреции постепенно приходит к ис-ходному состоянию до беременности: нормализуются объем и функция щитовидной железы, снижается продукция гормонов коры надпочечников и инсулина.

В гипофизе исчезают изменения, возникшие в связи с беременностью. Исключение составляет усиление активности лактотрофов аденогипофиза в связи с лактацией. Содержание гонадотропинов в первые 12 дней после родов резко снижено. Нормализация базальных уровней гонадотропных гормонов в крови происходит через месяц после родов.

О восстановлении функции яичников говорилось выше. Однако отмечено, что у женщин с высоким уровнем пролактина и хорошей секрецией молока наблюдается наиболее продолжительная послеродовая аменорея.

Мочевыделительная система. Функция почек у здоровых родильниц не нарушена. Диурез нормальный или в первые дни несколько повышен. Почечный кровоток и плазмоток, клубочковая фильтрация, повышенные при беременности, а также реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы, возвращаются к нормальным параметрам к концу послеродового периода. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников постепенно исчезает после родов, но иногда может сохраняться длительное время.

У родильниц нередко нарушается функция мочевого пузыря, от-сутствуют позывы к мочеиспусканию, возникают затруднения при мочеиспускании. Это связано с понижением тонуса мышц мочевого пузыря, мелкими кровоизлияниями в шейку мочевого пузыря, с отеком уретры, нарушением иннервации вследствие его сдавления между головкой плода и стенкой таза в родах. В отсутствии позыва к мочеиспусканию некоторую роль играет расслабление мышц передней брюшной стенки, не оказывающих сопротивления переполненному мочевому пузырю. Атония мочевого пузыря может наблюдаться после перидуральной аналгезии, а также у женщин с нарушением сократительной деятельности матки в родах. Задержка мочеиспускания обычно проходит через 2-4 дня.

У некоторых женщин возможно развитие после родов стрессового недержания мочи. Этому способствуют длительный период изгнания, крупный размер плода, травмирование тазового дна и уретры. Функция мочеиспускания у большинства женщин восстанавливается через 3 месяца после родов.

Органы пищеварения. Пищеварительная система функционирует нормально у большинства родильниц. Аппетит у кормящих женщин может быть повышенным.

В первые дни после родов у 6-10% женщин наблюдается запор. Это может быть следствием гипотонии гладкой мускулатуры кишечника, расслабления мышц брюшного пресса и тазового дня, травм мышц промежности, появления геморроидальных узлов. Профилактикой запора является рациональное питание (достаточное количество растительных и кисло-молочных продуктов), гимнастика со 2-го дня после родов.

Нередко у родильниц наблюдается расширение геморроидальных вен, которое вскоре исчезает. Образующиеся у некоторых женщин геморроидальные узлы, если они не ущемляются, обычно не причиняют беспокойства.

Полностью функция органов пищеварительной системы восстанавливается через 4-8 недель после родов.

1.2 ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

По окончании раннего послеродового периода (первые 2 часа после родов) родильница на каталке переводится в физиологическое послеродовое отделение.

Организация работы послеродового отделения регламентируется соответствующими приказами министерства здравоохранения и направлена, в первую очередь, на профилактику гнойно-воспалительных заболеваний.

Персонал, работающий в отделении, должен неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики при работе с родильницами: все манипуляции проводятся в перчатках с использованием стерильного инструментария.

Палаты для родильниц должны быть светлыми и просторными. Они подвергаются влажной уборке не реже 2 раз в сутки и многократно проветриваются. После уборки стены облучают бактерицидными лампами в течение 30 минут. На каждую родильную койку полагается не менее 7,5 м2 площади. При каждой койке должно быть индивидуальное прокипяченное подкладное судно, которое моют водой и дезинфицируют после использования родильницей.

Необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат – в одну палату помещают женщин, родивших с течение одних и тех же суток.

Кровати в палатах застилают постельными принадлежностями непосредственно перед переводом родильницы из родильного отделения. Постельное белье меняется не реже одного раза в 3 дня или по мере загрязнения лохиями или кровью, подкладные пеленки и полотенце для рук – по мере загрязнения, нательное белье – ежедневно. После выписки всех родильниц в палате проводится заключительная дезинфекция: постельные принадлежности подвергаются камерному обеззараживанию, кровати и тумбочки протираются ветошью, смоченной дезсредствами, проводится влажная уборка палаты, после чего включается бактерицидная лампа не менее, чем на 60 мин.

В современных родильных домах работа послеродового отделения организуется по принципу совместного пребывания матери и ребенка.

Палаты в таком отделении могут быть устроены в виде боксов или полубоксов, оснащаются пеленальным столом, необходимым набором белья для новорожденного, медикаментами по уходу за ребенком, дезсредствами. Преимуществами совместного пребывания являются активное участие матери в уходе за новорожденным, приобретение навыков и умений (пеленание, кормление, туалет и т.д.), установление эмоционального контакта с ребенком, возможность свободного режима кормления грудью, формирование биоценоза у новорожденного, ограничение контакта с медицинским персоналом и другими родильницами и их новорожденными.

Противопоказаниями к совместному пребыванию матери и ребенка являются тяжелые гестозы, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания, состояния ребенка, требующие наблюдения и ухода медицинским персоналом. Вопрос о совместном пребывании после оперативного родоразрешения решается индивидуально с учетом состояния здоровья родильницы.

Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими. Однако, следует учитывать ряд особенностей, связанных с лактацией, с наличием раневой поверхности в области плацентарной площадки или швов на месте разрывов мягких тканей родовых путей, со снижением защитных сил организма матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, родильниц необходимо обеспечить соответствующим уходом.

- Ежедневно за родильницами наблюдают врач и акушерка (медицинская сестра). Во время обхода выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела, наблюдают за состоянием молочных желез, матки, наружных половых органов, характером выделений из половых путей и физиологическими отправлениями.

При нормальном течении послеродового периода общее состояние родильницы хорошее.

В начале первых суток после родов бывает ощущение усталости и склонность ко сну. При наличии травм родовых путей могут быть непостоянные, слабые боли в области швов. Некоторые родильницы, особенно повторнородящие, во время кормления грудью ощущают схватки. При болезненных схватках назначают аспирин, парацетамол.

Температура тела, которая измеряется 2 раза в сутки, бывает нормальной. При ее повышении необходимо исключить патологию лактации, задержку лохий или развитие воспалительных осложнений.

Цвет кожных покровов и слизистых обычно не изменяется. Их бледность может указывать на патологическую невосполненную кровопотерю или продолжающееся кровотечение.

Оценка качества пульса и измерение АД имеют важное значение для ранней диагностики осложнений (кровотечение, инфекция, заболевания сердечно-сосудистой системы). При правильном течении послеродового периода у здоровых родильниц пульс находится в пределах 60-80 уд/мин, артериальное давление составляет 115-120/70-75 мм рт.ст.

Особое внимание обращают на молочные железы: их форму, наличие или отсутствие нагрубания, состояние сосков, появление трещин после кормления ребенка. Нагрубание молочных желез воз-можно на 3-и сутки после родов, когда начинается усиление лактации.

При затрудненном оттоке нагрубание становится значительным, болезненным, может сопровождаться подъемом температуры тела.Профилактикой такого осложнения является частое, по требованию ребенка, и не ограниченное по времени прикладывание к груди новорожденного. Если после кормления полнота груди не уменьшается, остатки молока следует сцедить. При затрудненном оттоке молока назначают таблетку но-шпы (0,04 г) за 40 мин до кормления, а за 15 мин – инъекцию окситоцина (0,25 мл) в мышцу или 2-3 капли окситоцина в носовые ходы. Можно использовать для сцеживания современные молокоотсосы «Лактопульс», «Aventa». Для лечения нагрубания молочных желез возможно применение лазерного излучения аппаратом «Орион-05», переменного магнитного поля низкой частоты аппаратом «Полюс-2», электромаг-нитного излучения сверхвысокой частоты аппаратами ДМВ-20 «Ранет» (дециметровый диапазон), «Луч-2» и «Луч-3» (сантиметровый диапазон). Курс лечения до 5 процедур. При выраженном нагрубании для торможения лактации назначают парлодел 2,5 мг в течении 1-3 дней.

Трещины и отек соска являются следствием неправильного прикладывания ребенка к груди. Ребенок должен захватывать ротиком не только сосок, но и часть ареолы. Трещины сосков могут быть вход-ными воротами для патогенных микроорганизмов. Из-за болезненно-сти при кормлении нарушается молочно-транспортный рефлекс (уменьшается синтез молока, нарушается его секреция, изменяется качество). При трещинах, а также плоских или втянутых сосках рекомендуется кормление через накладку. Для лечения трещин сосков применяют марлевые накладки, смоченные молоком, масляным раствором витамина А, соком алоэ, маслом шиповника, аэрозоли (цигерол, лифизол), физические методы (ультразвук, магнито-лазерное излучение).

Проблемы при грудном вскармливании могут возникнуть и при недостаточной секреции молока – гипогалактии. Развитию гипогалактии способствуют осложненное течение беременности (гестоз, резус-сенсибилизация, анемия, экстрагенитальная патология, перенашива-ние, фетоплацентарная недостаточность) и родов (слабость родовых сил), дефицит железа и пролактина.

Для лечения гипогалактии в послеродовом периоде назначают таблетки апилака по 0,01 г 3 раза в день под язык, инъекции лактина по 70-100 ЕД в мышцу 1-2 раза в сутки в течение 5-6 дней, окситоцин 4-5 капель в нос за 10 мин до кормления, антагонисты дофамина (церукал, мотилиум 10 мг 3 раза); светолечение лампой «Биоптрон», вибрационный массаж, ультразвуковое воздействие, импульсную декомпрессию молочных желез, иглоукалывание за 1 час до кормления. Профилактикой гипогалактии является раннее, еще в родзале, прикладывание ребенка к груди (через 20 мин после рождения) и неограниченное сосание.

Контроль за инволюционными процессами в матке осуществляется врачом ежедневно путем измерения уровня стояния дна матки над лоном и определения соответствия размеров матки дню послеродового периода, а также с помощью УЗИ .

В норме матка плотная, подвижная, безболезненная. Неосложненное течение послеродового периода, регулярное кормление ребенка грудью способствуют правильной инволюции матки. При замедленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин, препараты спорыньи, экстракт пастушьей сумки.

Следует помнить, что уровень стояния дна матки может зависеть от состояния соседних органов малого таза. Переполненный мочевой пузырь легко смещает матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата. Поэтому перед осмотром врача мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Количество и характер лохий должны соответствовать дню послеродового периода и иметь обычный (прелый) запах. Если лохии длительное время остаются обильными, кровянистыми, появляется неприятный (гнилостный) запах, это может свидетельствовать о развитии воспалительного процесса в матке.

Задержка лохий в матке (лохиометра) за счет перегиба ее в области перешейка, понижения сократительной способности матки или закупорки внутреннего маточного зева сгустками крови и обрывками плодных оболочек, может способствовать развитию эндометрита. Для уточнения диагноза проводят УЗИ. При лохиометре показано консервативное лечение, а при отсутствии результата от проводимой терапии, осуществляют инструментальную эвакуацию (кюретаж или вакуум-аспирацию) содержимого полости матки.

Ежедневно проводится осмотр области швов на наружных половых органах и промежности, чтобы своевременно выявить признаки инфицирования (отек, гиперемия, гнойный налет).

Обработку швовпроизводят в перевязочной 3% раствором перекиси водорода, йодопироном. При наличии отека тканей промежности назначаются физиотерапевтические процедуры (токи Д’Арсонваля, постоянное или переменное магнитное поле, низкоинтенсивное лазерное излучение).

При атонии мочевого пузыря и задержке мочеиспускания назначают инъекции прозерина (0,05% − 0,5-1,0 мл). Могут быть использованы немедикаментозные процедуры: магнитное поле УВЧ с последующим применением диадинамических токов, иглорефлексотерапия. При задержке стула на 3-и сутки (если есть швы на промежности – на 4-5-е) назначают очистительную клизму, солевое слабительное (10-30 г сульфата магния на полстакана воды внутрь), гутталакс. Если женщина после родов жалуется на наличие болезненных геморроидальных узлов, то для лечения назначают обезболивающие средства, прокладки с мазью, свечи «Релиф».

Одним из важнейших условий физиологического течения послеродового периода является соответствующий режим. Раннее вставание (через 8-12 часов после родов), лечебная гимнастика со 2-х суток по 15-20 мин (при отсутствии осложнений) способствуют устранению застойных явлений в брюшной полости, улучшают венозное кровооб-ращение, ускоряют инволюцию матки и перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функцию кишечника и мочевого пузыря.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки – 112 г, жиры – 88 г, углеводы не более 310-324 г). Потребность в жидкости составляет 2000 мл/сут. Обязательно включение в рацион продуктов, содержащих витамины А, Е, В12, аскорбиновую кислоту и минеральные соли (кальций, фосфор, магний, железо).

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде важным является соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, уход за по-лостью рта, частая смена белья и др.). Ежедневно родильницы принимают душ, не реже 4-х раз в сутки подмываются теплой водой с мылом.

Большое значение имеет уход за молочными железами. Дважды в сутки родильница должна мыть их теплой водой с мылом и вытирать насухо стерильной пеленкой. Перед каждым кормлением ребенка мать надевает косынку, моет руки с мылом, на колени кладет стерильную пеленку для ребенка. С третьих суток родильница пользуется бюстгальтером для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез. Полезны для молочных желез воздушные ванны в течение 10-15 мин. после каждого кормления.

Появление осложнений в послеродовом периоде (повышение температуры тела, послеродовые воспалительные заболевания, респираторные инфекции и др.) являются поводом для перевода родильницы в обсервационное отделение.

Выписка родильниц из стационара при неосложненном течении послеродового периода производится на 4-6-е сутки.

1.3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО.

Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка

Для здорового доношенного новорожденного характерны: масса 2500 г и более, длина 47 см и более, розовый цвет кожи, пушковые волосы сохранены только в области плечевого пояса, ногти достигают края ногтевого ложа, пупочное кольцо на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, сформированы хрящи носа и ушных раковин, первородная смазка находится только в области складок кожи, спокойное выражение лица, громкий эмоциональный крик, движения избыточные, некоординированные, физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей.

В норме у здоровых новорожденных вызываются следующее основные физиологические рефлексы:

1. Сосательный – на раздражение губ путем прикосновения ребенок отвечает сосательными движениями.

2.Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина– при надавливании на ладони ребенка большими пальцами он открывает рот и слегка сгибает голову.

3. Ладонный хватательный рефлекс Робинсона – при вкладывании в ладонь ребенка пальца взрослого происходит сжатие кисти (плотно охватывает палец).

4. Рефлекс Моро– при разведении рук ребенка и последующем резком их отпускании или при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок, руки ребенка разгибаются в локтях и отводятся в стороны (I фаза) с последующим «обниманием» туловища (II фаза).

5. Рефлекс опоры и автоматической ходьбы– ребенка берут под мышки и ставят вертикально, поддерживая пальцами затылочную часть головы. При этом его ножки поначалу сгибаются, а затем происходит выпрямление ножек и туловища. При небольшом наклоне вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая ходьба).

6. Рефлекс ползания Бауэра – в положении ребенка на животе к его согнутым ножкам приставляют ладонь и ребенок начинает ползти, выпрямляя ноги и отталкиваясь.

7. Защитный рефлекс новорожденного– в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону.

8. Рефлекс Бабинского – штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию и веерообразному расхождению пальцев.

У новорожденных - форма черепа отличается преобладанием мозговой части над лицевой, кости черепа у подавляющего большинства не сращены, открыт большой родничок (его размер 1-2 см). У здорового доношенного ребенка окружность головы составляет 32-37 см.

- В первые дни жизни глаза новорожденного почти все время закрыты. Они самопроизвольно открываются и закрываются при покачивании, что служит проявлением лабиринтных рефлексов. Диаметр зрачков не превышает 3 мм. Склеры обычно белого цвета.

- Грудная клетка новорожденного бочкообразной формы, дыхание поверхностное, почти полностью диафрагмальное, с частотой 40-60 движений в 1 мин.

- Тоны сердца громкие, чистые. В норме частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 140-160 уд./мин.

- Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания, мягкий, печень может выступать из под края реберной дуги не более чем на 2 см (до 5 лет).

- У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрытыбольшими.

1.4. СОВМЕСТНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО. ПРИНЦИПЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ.

По окончании раннего послеродового периода, родильница переводится в физиологическое послеродовое отделение, особенностью работы которого является соблюдение санэпидрежима, циклическое заполнение палат. Обеспечение соответствующего ухода. В современных родильных домах работа послеродового отделения организуется по принципу совместного пребывания матери и ребенка.

Преимуществами такого пребывания являются:

•возможность постоянного контакта и доступа матери к новорожденному (круглосуточно);

•возможность осуществлять кормления «по требованию»;

•легкость подготовки и обучения матери правилам ухода за ребенком;

•укрепление связи между матерью и новорожденным;

•уменьшение риска госпитальных инфекций.

10 принципов успешного грудного вскармливания.

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома.

Для выполнения данных принципов работа родильных домов должна быть организована так, чтобы обеспечить контакт матери и ребенка сразу после родов, их совместное пребывание, круглосуточный «свободный» режим кормления новорожденного.

Первое прикладывание здоровых новорожденных к груди необходимо проводить в родзале в первые полчаса после родов.

Для этого ребенка после перевязки пуповины выкладывают на живот матери, и он сам «приползает» к груди и начинает сосать.

Преимущество раннего прикладывания к груди и грудное вскармливание.

Преимущества раннего прикладывания к груди:

•происходит более раннее заселение кожи и кишечника ребенка нормальной микрофлорой;

•повышается устойчивость новорожденного к инфекциям;

•активнее стимулируется лактация у матери;

•улучшается течение 3-го периода родов и послеродового периода;

•быстрее устанавливаетcя психоэмоциональныйконтакт между материю и ребенком.

Преимущества грудного вскармливания:

•качество и идеальное соотношение белков, жиров и углеводов материнского молока для усвоения организмом ребенка (оптимальная и сбалансированная пищевая ценность);

•женское молоко содержит биологически активные вещества и фак-торы иммунитета (ферменты, гормоны, иммуноглобулины, лизо-цим), способствующие противоинфекционной устойчивости детей (защитная роль грудного молока);

•минеральные вещества (кальций, фосфор, микроэлементы) опти-мально соответствуют потребностям ребенка, всасываются в 2 раза лучше, чем из коровьего молока (высокая усвояемость как микро- и макроэлементов, так и белков, жиров и углеводов);

•грудное молоко обеспечивает активное размножение в кишечвнике новорожденных бифидофлоры, т.е. благоприятно влияет на формирование биоценоза кишечника;

•грудное вскармливание способствует правильному формированию зубов и челюстей ребенка;

•при кормлении грудью устанавливается лучший психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком, усиливается их взаимная привязанность;

•грудное молоко – самая дешевая пища (экономический эффект грудного вскармливания);

•у детей, находящихся на грудном вскармливании, ниже риск развития язвенно-некротического энтероколита, синдрома внезапной смерти, аллергических заболеваний;

•исследованиями зарубежных авторов установлено, что у детей, которые находились на грудном вскармливании, в последующем реже наблюдаются гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, лимфомы. Кроме того, для них характерны более высокие показатели умственного развития.

2. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. 2.1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Поиск по сайту: