Г. Первичный осмотр совместно с зав.отделения Кайсановой Б.И

Жалобы при поступлении:на боли, ограничение движения в голеностопных суставах, больше слева.

В анамнезе болезни:Заболевание началось с 11.11.15 г. Принимали «Кетонав» по ¼ тх1 раз в ден.,без эффекта. Заболевание не с чем не связывают. Участковым врачом направлены на стационарное лечение в ОДБ. Госпитализированы в экстренном порядке.

Дополнительно: в 1 год был выставлен реактивный артрит, лечение получил на дому.

В анамнезе жизни:Ребенок от 2-й доношенной беременности и родов, путем кесарево сечения, вес при рождении 3000, рост-52 см. Растет и развивается соответственно возрасту. Прививки по календарю. На «Д» учете не состоит. Перенесенные заболевания: пневмония в 1,5 мес., вирусная диарея 8 мес. лечение в ИБ.,ГЭРБ в 12 мес., крапивница- лечение в КРО ОДБ. Туб.контакт, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность: у мамы ВПС.ДМЖП (окклюдер IV 2015 г.). Детские инфекции отрицает. Гемотрансфузии не было. Аллергия на пищевые продукты.

Объективно: Общее состояние средней тяжести за счет болевого, суставного синдромов. Аппетит неплохой. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Зев спокоен. П/к жировой слой развит умеренно. Мышечный тонус сохранен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-24 в мин. Границы сердца: верхняя – в 2 межреберье, левая- на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая по правому краю грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-112 уд/мин.Живот мягкий б/б. Печень и селезенка не увеличены. Стул: склонность к запорам, 1 раз за 2 дня. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis: В области голеностопных суставов отмечается болезненность при пальпации, боли при движениях. При ходьбе ребенок прихрамывает.

План обследования:

ОАК

ОАМ

Анализ кала на я/г

Биохимический анализ крови : общий белок, мочевина, общий билирубин с фракциями, АЛТ,АСТ,СРБ.

Узи органов брюшной полости и почек.

Капрограмма

Бак.посев из зева.

Рентгенография голеностопных суставов

План лечения:

Противовоспалительная

Десенсибилизирующая

Симптоматическая терапия

На основании вышеизложенного выставляется предварительный Дз:

Реактивный артрит ФСС.

Врач-интерн: Исманбекова А.Д.

Леч. врач: Жиенбаева И.А.

16.11.2015 г.

Состояние ребенка средней степени тяжести за счет основного синдрома. Жалоб на момент осмотра нет. Аппетит неплохой. Ребенок активный. Зев спокоен. Язык чистый. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное. ЧД -24 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 120 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.localis: Отека, болезненности, гиперемии в голеностопных и коленных суставах нет. Ребенок не хромает.

Врач-интерн: Исманбекова А.Д.

Леч. врач: Жиенбаева И.А.

Обоснование клинического диагноза.

Жалобы при поступлении:на боли, ограничение движения в голеностопных суставах, больше слева.

В анамнезе болезни:Заболевание началось с 11.11.15 г. Принимали «Кетонав» по ¼ тх1 раз в ден.,без эффекта. Заболевание не с чем не связывают. Участковым врачом направлены на стационарное лечение в ОДБ. Госпитализированы в экстренном порядке.

Дополнительно: в 1 год был выставлен реактивный артрит, лечение получил на дому.

В анамнезе жизни:Ребенок от 2-й доношенной беременности и родов, путем кесарево сечения, вес при рождении 3000, рост-52 см. Растет и развивается соответственно возрасту. Прививки по календарю. На «Д» учете не состоит. Перенесенные заболевания: пневмония в 1,5 мес., вирусная диарея 8 мес. лечение в ИБ.,ГЭРБ в 12 мес., крапивница- лечение в КРО ОДБ. Туб.контакт, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность: у мамы ВПС.ДМЖП (окклюдер IV 2015 г.). Детские инфекции отрицает. Гемотрансфузии не было. Аллергия на пищевые продукты.

Объективно: Общее состояние средней тяжести за счет болевого, суставного синдромов. Аппетит неплохой. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Зев спокоен. П/к жировой слой развит умеренно. Мышечный тонус сохранен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-24 в мин. Границы сердца: верхняя – в 2 межреберье, левая- на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая по правому краю грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-112 уд/мин.Живот мягкий б/б. Печень и селезенка не увеличены. Стул: склонность к запорам, 1 раз за 2 дня. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis: В области голеностопных суставов отмечается болезненность при пальпации, боли при движениях. При ходьбе ребенок прихрамывает.

Данные лабораторно-инструментальных обследований:

ОАКот 13.11.15г. НВ-116г/л, Эр-5,01х10¹²,ЦП-0,69, лейкоциты-7,8х10⁹, с/я-50,4%, м-7,4%, лимфоциты 42,2%, СОЭ-18 мм/ч, тромбоциты-234,0х10⁹.

МСНС-320, МСН-23,HCТ-36,1,MCV-72,0.

Биохимический анализ кровиот 13.11.2015: общий белок 63,6 г/л,мочевина 3,5 ммоль/л,СРБ –отр.пр. Вельтмана -6 пр.,АЛТ- 186,0 u/л АСТ -145,0 u/л,общий билирубин 4,85 мкмоль/л,пр.бил.-2,22 мкмоль/л,,непрямой-2,63мкмоль/л.

Биохимический анализ кровиот 16.11.2015: АЛТ- 184,0 u/л АСТ -154,0 u/л, общий билирубин 5,12 мкмоль/л,пр.бил.-2,56 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,56 мкмоль/л.

ОАМ-от 13.11.2015г- цвет- бесцветный, прозрачность- чистый, уд. вес -1030, сахар-отр. белок-отр.

Соскоб и кал на я/гот 14.11.15.-отр.

Протокол микробиологического исследования (мазок из зева) от 17.11.15 г Streptococcus Pyogenes «А»1,0х10⁷чувств. к ампициллину,сульбактаму,амоксиклаву,цефазолину,цефуроксиму,цефтриаксону.Устойчив. к азитромицину.

Капрологическое исследование от 14.11.15г.консистенция оформл., мазевид., цвет - коричневый, запах обычный, йодоф. бактерии +,лейкоциты 1-2-1.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 14.11.15г. Эхоструктурных нарушений не выявлено.

Рентгенография коленных суставов от 15.11.15Патологии не выявлено.

На основании вышеизложенного выставляется клинический диагноз:Реактивный артрит. Функция суставов сохранена.

23.11.15 Этапный эпикриз.

Пациент Өмірсерік Ахмедияр Даниярұлы 14.11.13 года рождения находится на стационарном лечении с 12.11.15г. диагнозом Реактивный артрит,ФСС.

Жалобы при поступлении:на боли, ограничение движения в голеностопных суставах, больше слева.

В анамнезе болезни:Заболевание началось с 11.11.15 г. Принимали «Кетонав» по ¼ тх1 раз в ден.,без эффекта. Заболевание не с чем не связывают. Участковым врачом направлены на стационарное лечение в ОДБ. Госпитализированы в экстренном порядке.

Дополнительно: в 1 год был выставлен реактивный артрит, лечение получил на дому.

В анамнезе жизни:Ребенок от 2-й доношенной беременности и родов, путем кесарево сечения, вес при рождении 3000, рост-52 см. Растет и развивается соответственно возрасту. Прививки по календарю. На «Д» учете не состоит. Перенесенные заболевания: пневмония в 1,5 мес., вирусная диарея 8 мес. лечение в ИБ.,ГЭРБ в 12 мес., крапивница- лечение в КРО ОДБ. Туб.контакт, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность: у мамы ВПС.ДМЖП (окклюдер IV 2015 г.). Детские инфекции отрицает. Гемотрансфузии не было. Аллергия на пищевые продукты.

Объективно: Общее состояние средней тяжести за счет болевого, суставного синдромов. Аппетит неплохой. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Зев спокоен. П/к жировой слой развит умеренно. Мышечный тонус сохранен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-24 в мин. Границы сердца: верхняя – в 2 межреберье, левая- на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая по правому краю грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-112 уд/мин.Живот мягкий б/б. Печень и селезенка не увеличены. Стул: склонность к запорам, 1 раз за 2 дня. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis: В области голеностопных суставов отмечается болезненность при пальпации, боли при движениях. При ходьбе ребенок прихрамывает.

Данные лабораторно-инструментальных обследований:

ОАКот 13.11.15г. НВ-116г/л, Эр-5,01х10¹²,ЦП-0,69, лейкоциты-7,8х10⁹, с/я-50,4%, м-7,4%, лимфоциты 42,2%, СОЭ-18 мм/ч, тромбоциты-234,0х10⁹.

МСНС-320, МСН-23,HCТ-36,1,MCV-72,0.

ОАКот 20.11.15г. НВ-111г/л, Эр-4,91х10¹²,ЦП-0,67, лейкоциты-6,0х10⁹, с/я-33,2%, м-9,5%, лимфоциты 57,3%, СОЭ-7 мм/ч, тромбоциты-204,0х10⁹.

МСНС-312, МСН-22,6,HCТ-35,6,MCV-72,0.

ОАКот 30.11.15г. НВ-113г/л, Эр-4,96х10¹²,ЦП-0,69, лейкоциты-7,0х10⁹, с/я-27,8%, м-13%, лимфоциты 59,2%, СОЭ-2 мм/ч, тромбоциты-276,0х10⁹.

МСНС-309, МСН-22,9,HCТ-36,7,MCV-74,0.

Биохимический анализ кровиот 13.11.2015: общий белок 63,6 г/л,мочевина 3,5 ммоль/л,СРБ –отр.пр. Вельтмана -6 пр.,АЛТ- 186,0 u/л АСТ -145,0 u/л,общий билирубин 4,85 мкмоль/л,пр.бил.-2,22 мкмоль/л,,непрямой-2,63мкмоль/л.

Биохимический анализ кровиот 16.11.2015: АЛТ- 184,0 u/л АСТ -154,0 u/л, общий билирубин 5,12 мкмоль/л,пр.бил.-2,56 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,56 мкмоль/л.,креатинкиназа 397 u/л.

Биохимический анализ кровиот 20.11.2015: АЛТ- 209,0 u/л АСТ -139,0 u/л, общий билирубин 4,84 мкмоль/л,пр.бил.-2,45 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,39 мкмоль/л.,креатинкиназа 88 u/л.

Биохимический анализ кровиот 23.11.2015: АЛТ- 169,0 u/л АСТ -133,0 u/л, общий билирубин 5,12 мкмоль/л,пр.бил.-2,56 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,56 мкмоль/л.,креатинкиназа 94 u/л.

Биохимический анализ кровиот 30.11.2015:общий белок-57,0 г/л,СРБ-отр. АЛТ- 105,0 u/л АСТ -60,0 u/л, общий билирубин 4,48 мкмоль/л,пр.бил.-2,13 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,35мкмоль/л.,тимоловая проба 8,5 ед.

ПЦР крови на гепатиты В и С от 18.11.15г. отр.

ПЦР крови на цитомегаловирусную инфекцию от 20.11.15г. отр.

ОАМ-от 13.11.2015г- цвет- бесцветный, прозрачность- чистый, уд. вес -1030, сахар-отр. белок-отр.

ОАМ-от 20.11.2015г- цвет-оранжевый, прозрачность- чистый, уд. вес -1030, сахар-отр. белок-отр.

ОАМ-от 30.11.2015г- цвет-бесцветный, прозрачность- чистый, уд. вес -1000, сахар-отр. белок-отр.

Соскоб и кал на я/гот 14.11.15.-отр.

Протокол микробиологического исследования (мазок из зева) от 17.11.15 г Streptococcus Pyogenes «А»1,0х10⁷чувств. к ампициллину,сульбактаму,амоксиклаву,цефазолину,цефуроксиму,цефтриаксону.Устойчив. к азитромицину.

Протокол микробиологического исследования (мазок из зева) от 30.11.15 г золот.стафилококк 5,0х10⁴,гемолит.стрептококк зеленящий,Streptococcus salivawius 5,0х10⁶чувств. к цефтриаксону,слабочувств. К амоксиклаву,цефазолину,.Устойчив. к ампициллину,сульбактаму, цефуроксиму,азитромицину,гентамицину.

Протокол микробиологического исследования рект. мазок от 16.11.15 г.-отр.

Протокол микробиологического исследования рект. мазок от 30.11.15 г.-отр.

Капрологическое исследование от 14.11.15г.консистенция оформл., мазевид., цвет - коричневый, запах обычный, йодоф. бактерии +,лейкоциты 1-2-1.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 14.11.15г. Эхоструктурных нарушений не выявлено.

Рентгенография коленных суставов от 15.11.15Патологии не выявлено.

Поиск по сайту: