Выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного №4530

Ф.И.О. больного: Өмірсерік Ахмедияр Даниярұлы

Дата рождения: 14.11.13 г.

Адрес: г. Талдыкорган, улица Желтоксан дом №131

Дата госпитализаций: 12.11.2015г.

Дата выписки:

Клинический диагноз: Реактивный артрит ФСС.

Сопутствующий диагноз:Гипохромная анемия I cтепени. Аутоиммунный гепатит? Вирусная диарея.

Жалобы при поступлении:на боли, ограничение движения в голеностопных суставах, больше слева.

В анамнезе болезни:Заболевание началось с 11.11.15 г. Принимали «Кетонав» по ¼ тх1 раз в ден.,без эффекта. Заболевание не с чем не связывают. Участковым врачом направлены на стационарное лечение в ОДБ. Госпитализированы в экстренном порядке.

Дополнительно: в 1 год был выставлен реактивный артрит, лечение получил на дому.

В анамнезе жизни:Ребенок от 2-й доношенной беременности и родов, путем кесарево сечения, вес при рождении 3000, рост-52 см. Растет и развивается соответственно возрасту. Прививки по календарю. На «Д» учете не состоит. Перенесенные заболевания: пневмония в 1,5 мес., вирусная диарея 8 мес. лечение в ИБ.,ГЭРБ в 12 мес., крапивница- лечение в КРО ОДБ. Туб.контакт, вирусный гепатит - отрицает. Наследственность: у мамы ВПС.ДМЖП (окклюдер IV 2015 г.). Детские инфекции отрицает. Гемотрансфузии не было. Аллергия на пищевые продукты.

Объективно: Общее состояние средней тяжести за счет болевого, суставного синдромов. Аппетит неплохой. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Зев спокоен. П/к жировой слой развит умеренно. Мышечный тонус сохранен. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-24 в мин. Границы сердца: верхняя – в 2 межреберье, левая- на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая по правому краю грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-112 уд/мин.Живот мягкий б/б. Печень и селезенка не увеличены. Стул: склонность к запорам, 1 раз за 2 дня. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis: В области голеностопных суставов отмечается болезненность при пальпации, боли при движениях. При ходьбе ребенок прихрамывает.

Данные лабораторно-инструментальных обследований:

ОАКот 13.11.15г. НВ-116г/л, Эр-5,01х10¹²,ЦП-0,69, лейкоциты-7,8х10⁹, с/я-50,4%, м-7,4%, лимфоциты 42,2%, СОЭ-18 мм/ч, тромбоциты-234,0х10⁹.

МСНС-320, МСН-23,HCТ-36,1,MCV-72,0.

ОАКот 20.11.15г. НВ-111г/л, Эр-4,91х10¹²,ЦП-0,67, лейкоциты-6,0х10⁹, с/я-33,2%, м-9,5%, лимфоциты 57,3%, СОЭ-7 мм/ч, тромбоциты-204,0х10⁹.

МСНС-312, МСН-22,6,HCТ-35,6,MCV-72,0.

ОАКот 25.11.15г. НВ-105г/л, Эр-4,47х10¹²,ЦП-0,71, лейкоциты-8,6х10⁹, с/я-80,0%, м-4,6%, лимфоциты 15,4%, СОЭ-8 мм/ч, тромбоциты-280,0х10⁹.

МСНС-322, МСН-23,5,HCТ-32,7,MCV-73,0.

ОАКот 26.11.15г. НВ-108г/л, Эр-4,57х10¹²,ЦП-0,71, лейкоциты-4,2х10⁹, с/я-66,4%, м-5,0%, лимфоциты 28,6%, СОЭ-8 мм/ч, тромбоциты-289,0х10⁹.

МСНС-324, МСН-23,7,HCТ-33,3,MCV-73,0.

ОАКот 30.11.15г. НВ-113г/л, Эр-4,96х10¹²,ЦП-0,69, лейкоциты-7,0х10⁹, с/я-27,8%, м-13%, лимфоциты 59,2%, СОЭ-2 мм/ч, тромбоциты-276,0х10⁹.

МСНС-309, МСН-22,9,HCТ-36,7,MCV-74,0.

Биохимический анализ кровиот 13.11.2015: общий белок 63,6 г/л,мочевина 3,5 ммоль/л,СРБ –отр.пр. Вельтмана -6 пр.,АЛТ- 186,0 u/л АСТ -145,0 u/л,общий билирубин 4,85 мкмоль/л,пр.бил.-2,22 мкмоль/л,,непрямой-2,63мкмоль/л.

Биохимический анализ кровиот 16.11.2015: АЛТ- 184,0 u/л АСТ -154,0 u/л, общий билирубин 5,12 мкмоль/л,пр.бил.-2,56 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,56 мкмоль/л.,креатинкиназа 397 u/л.

Биохимический анализ кровиот 20.11.2015: АЛТ- 209,0 u/л АСТ -139,0 u/л, общий билирубин 4,84 мкмоль/л,пр.бил.-2,45 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,39 мкмоль/л.,креатинкиназа 88 u/л.

Биохимический анализ кровиот 23.11.2015: АЛТ- 169,0 u/л АСТ -133,0 u/л, общий билирубин 5,12 мкмоль/л,пр.бил.-2,56 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,56 мкмоль/л.,креатинкиназа 94 u/л.

Биохимический анализ кровиот 26.11.2015: общий белок -62,2г/л,СРБ-отр.,АЛТ- 206,0,0 u/л АСТ -262,0 u/л, общий билирубин 4,95 мкмоль/л,пр.бил.-2,44 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,51 мкмоль/л.,тимоловая проба-4,75 ед., креатинкиназа 1108,0 u/л.

Биохимический анализ кровиот 27.11.2015: общий белок -60,0г/л,СРБ-6 мг/л.,АЛТ- 200,0,0 u/л АСТ -225,0 u/л, общий билирубин 5,05 мкмоль/л,пр.бил.-3,01 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,04 мкмоль/л.,тимоловая проба-6,25 ед., креатинкиназа 360,0 u/л.

Биохимический анализ кровиот 30.11.2015:общий белок-57,0 г/л,СРБ-отр. АЛТ- 105,0 u/л АСТ -60,0 u/л, общий билирубин 4,48 мкмоль/л,пр.бил.-2,13 мкмоль/л, непрямой билирубин -2,35мкмоль/л.,тимоловая проба 8,5 ед.

ПЦР крови на гепатиты В и С от 18.11.15г. отр.

ПЦР крови на цитомегаловирусную инфекцию от 20.11.15г. отр.

Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов методом электрохемилюминесценции от 26.11.15г Anti-HAV(гепатита А) 0,27-отр.

Анализ крови реакция Хеддельсона от 27.11.15г.-отр.

ОАМ-от 13.11.2015г- цвет- бесцветный, прозрачность- чистый, уд. вес -1030, сахар-отр. белок-отр.

ОАМ-от 20.11.2015г- цвет-оранжевый, прозрачность- чистый, уд. вес -1030, сахар-отр. белок-отр.

ОАМ-от 26.11.2015г- цвет-сол.желт., прозрачность- чистый, уд. вес -1030,кет-5 ммоль/л, сахар-отр. белок-отр.

ОАМ-от 30.11.2015г- цвет-бесцветный, прозрачность- чистый, уд. вес -1000, сахар-отр. белок-отр.

Соскоб и кал на я/гот 14.11.15. 19.11.15г 28.11.15г.-отр.

Протокол микробиологического исследования (мазок из зева) от 17.11.15 г Streptococcus Pyogenes «А»1,0х10⁷чувств. к ампициллину,сульбактаму,амоксиклаву,цефазолину,цефуроксиму,цефтриаксону.Устойчив. к азитромицину.

Протокол микробиологического исследования (мазок из зева) от 30.11.15 г золот.стафилококк 5,0х10⁴,гемолит.стрептококк зеленящий,Streptococcus salivawius 5,0х10⁶чувств. к цефтриаксону,слабочувств. К амоксиклаву,цефазолину,.Устойчив. к ампициллину,сульбактаму, цефуроксиму,азитромицину,гентамицину.

Протокол микробиологического исследования рект. мазок от 16.11.15 г.-отр.

Протокол микробиологического исследования рект. мазок от 30.11.15 г.-отр.

Капрологическое исследование от 14.11.15г.консистенция оформл., мазевид., цвет - коричневый, запах обычный, йодоф. бактерии +,лейкоциты 1-2-1.

Капрологическое исследование от 26.11.15г.консистенция оформл.,плотный цвет - коричневый,мышечные волокна ++,перевар.кл-ка+,, йодоф. бактерии ++,слизь+,лейкоциты 3-4-3,дрожжевые грибки+.

Капрологическое исследование от 28.11.15г.консистенция неоформл.,жидкий., цвет –серо-зеленый, запах обычный,нейтр.жиры++,неперев.кл-ка+,перевар.кл-ка++,крахмал ++, йодоф. бактерии ₊+,лейкоциты 2-3-2,эпителий 1-2-2,дрожжевые грибки++.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 14.11.15г. Эхоструктурных нарушений не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 24.11.15г. Эхоструктурных нарушений не выявлено.

Рентгенография коленных суставов от 12.11.15Патологии не выявлено.

Рентгенография ОГК от 25.11.15Патологии ОГК не выявлено.

Консультация невропатолога от 18.11.15г.Психо-моторное развитие соответствует возрасту.

Консультация ЛОР-врача от 22.11.15г.:Патологий не выявлено.

Консультация детского инфекциониста от 26.11.15г.Заключение: Стрептококковый артрит. Токсический гепатит. Наслоение ОРВИ от 21.11.15г.Вирусная диарея.

Консультация невропатолога от 26.11.15г.Заключение:Со стороны ЦНС патологии не выявлено.

Получил лечение: Режим палатный, стол №16, диклофенак по 25 мгх1раз № 3,аллергозан по ¼ тх2раза перорально, гепадиф по ½ капх3 раза перорально№5,гепадиф 2,0 мл+глюкоза 5%-100,0 в/в кап.№11,вит С 5%-2,0 мл на физ.р-ре 5,0 в/в струйно, аевит по 1 дражех1 раз в день,цефуроксим по 350 тх3раза № 5 в/м, хилак-форте по 20капх3 раза., интерферон по 2капли в носх3 раза в день,ингаляции с гипертон.р-ром 3%-2,0х12раз,церулин 0,5х2раз при рвоте,циклоферон 0,6 в/м №2 через день,,физ.р-р 0,9% 100,0 +контрикал 10 тыс.ЕД в/в кап.,лактон по 1кап.х2раза,регидрон 1 порошок,анальгин 50%-0,4+димедрол1%-0,5+ ношпа 0,5 в/м №2, глюкоза 5%-100,0+никотиновая кислота1,0№1,реополиглюкин 100,0 в/в кап.№1,глюкоза 10%-100,0+2ЕД инсулина+ калия хлорид 4%-5,0 +вит С 5%-2,0 в/в кап. № 2,цефтриаксон 1г. по 400 мгх2раза № 6 в/в струйно на физ.р-ре 0,9%-10,0,гентамицин 75 мгх1раз на физ.р-ре 0,9% 20,0 в/в №3,микомакс 50мг 25,0 в/в кап.,дексаметазон 4 мг на физ.р-ре 10,0 х3 раза в/в струйно №3,2 раза №2,фуросемид 0,3 в/в №1.

При выписке:Состояние ребенка в динамике улучшилось. Нормотермия. Аппетит хороший. Пьет хорошо. Кожа чистая, физиологической окраски. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до размеров 1-го порядка. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.ЧДД-32 в мин. Редкий влажный кашель. оны сердца ясные, ритмичные ЧСС-80уд в/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.Селезенка не увеличена. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Суставы без видимой патологии. Движение в суставах в полном объеме, безболезненное.

Рекомендовано:

1. Наблюдение участкового педиатра, детского инфекциониста.

2. Консультация детского инфекциониста,гепатолога.

3. Диета :ограничить острое,жирное,жаренное.

4. Гепадиф по ½ капх2раза 14 дней.

5. Пиобактериофаг по 15млх3раза в день 5 дней.

6. Хилак-форте по 20 капх3 раза в день 20 дней.

7. Ферровит С по 20 кап.х3раза в день 1 месяц.

8. Биохимический анализ:АЛТ,АСТ,тимоловую пробу повторить через 10 дней.

9. Сдать анализы крови на зоонозы: иерсиниоз, листериоз, мононуклеоз, вирус Эбштейна- Барра.

10. Анализ крови на антинуклеарные антитела АNA,АФП.

11. Профилактика простудных заболевании.

12. Санация хронических очагов инфекции.

Поиск по сайту: