Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО



Синдромы психогенных заболеваний

Вступительная часть.

Синдромы психогенных расстройств включают в себя множество различных состояний, отражающих многообразие реагирования человека на воздействия психического характера, то есть на острую психическую травму или психотравмирующую ситуацию. Тем не менее, у всех из этих расстройств имеются признаки, объединяющие их в одну группу.

1. Психическое расстройство возникает вслед за психической травмой и непосредственно связано с ней;

2. Наличие психологической почвы (места наименьшего сопротивления) к которому адресована психическая травма и которая определяет пути развития душевного заболевания;

3. Характер психической травмы или психотравмирующей ситуации полностью или в значительной мере определяет клиническую картину психогенных расстройств.

® Все эти положения пояснить на соответствующих примерах.

ОСТРЫЕ РЕАКЦИИ НА СТРЕСС

Под острыми реакциями на стресс понимают преходящие расстройства любой степени тяжес­ти или любого характера, возникающие при от­сутствии какого-либо психического заболевания в ответ на исключительно стрессогенные события, такие, например, как стихийное бедствие, военные действия либо чрезвычайный кризис во взаимоотношениях. Этот термин используют применительно к расстройствам, которые про­ходят в течение нескольких часов или дней. Более продолжительные реакции сравнительно легкой степени описываются как адаптационные; при тяжелой степени говорят о посттравматических стрессовых расстройствах (отдаленных последс­твиях стресса). Клиническая картина острых ре­акций на стресс разнообразна; при этом могут наблюдаться в различных сочетаниях ажитация, вегетативные проявления тревоги, суженная реакция на окружающее, явная дезориентиро-ванность, ступор и фуга. Единственное лечение, какое требуется подобным пациентам, заключа­ется в предоставлении возможности говорить о пережитых стрессовых событиях; в тяжелых слу­чаях назначают также малые дозы анксиолитических препаратов.

АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ

Этот термин применяется для описания лег­ких или преходящих расстройств, сохраняющих­ся дольше острых реакций на стресс и возника­ющих у лиц, ранее не страдавших психическим заболеванием. Симптомы при адаптационных реакциях включают в разнообразных сочетаниях беспокойство, тревогу, депрессию, нарушение способности к концентрации внимания, раздра­жительность и агрессивное поведение. Эти рас­стройства, как правило, обратимы и длятся лишь несколько месяцев. И по времени, и по содержа­нию они тесно связаны со стрессовым фактором, каким может стать, например, утрата близкого человека, миграция или разлука. Такой диагноз применим, кроме того, к эмоциональным реак­циям на выведение из строя, например после ин­сульта или в результате дорожной аварии. Су­щественным здесь является то, что наблюдаемая реакция представляется вполне понятной, она соразмерна степени тяжести пережитого стресса, а ее продолжительность не превышает периода, достаточного для адаптации к перемене. Лечение заключается в кратком курсе психотерапии, ко­торый должен помочь пациенту принять новую ситуацию, освоиться с ней и полностью задейс­твовать свои резервы.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Этот термин обозначает интенсивную и, как правило, пролонгированную реакцию на силь­ные стрессоры, такие как природные катаклизмы (например, землетрясения, наводнения, пожа­ры), бедствия, вызванные людьми (последствия войны или преследования), либо насильственные действия, совершенные по отношению к данному человеку и связанные с серьезной опасностью или с оскорблением личности (разбойное напа­дение или изнасилование).

В соответствии с традиционным подходом посттравматическое стрессовое расстройство, в отличие от острых стрессовых или адаптацион­ных реакций, может диагностироваться и у тех, у кого в анамнезе зафиксировано наличие пси­хического заболевания до стрессовых событий.

Рассматриваемый термин применяют, когда реакция характеризуется повторными мучитель­ными сновидениями или навязчивыми воспоми­наниями о пережитых психотравмирующих со­бытиях в сочетании со стремлением избегать всего, что может вызвать в памяти случившееся, и с симптомами, указывающими на повышенную возбудимость (например, раздражительность, бессонница, трудности с концентрацией внима­ния). Некоторые больные говорят о неспособ­ности вспомнить эти события по своему жела­нию (несмотря на яркие навязчивые воспоминания в другое время), об ощущении бес­чувственности, отрешенности, а также о сниже­нии интереса к повседневной деятельности.

Такой тип пролонгированной реакции на сильные стрессовые факторы известен уже много лет. Интерес, вновь пробудившийся в последнее время к этому вопросу, отчасти явился результа­том проведенного в Соединенных Штатах обсле­дования военнослужащих, возвратившихся с войны во Вьетнаме. Раньше при подобной кли­нической картине, наблюдаемой у солдат, ис­пользовали термин боевые неврозы. Аналогич­ный эффект, связанный с воздействием бедствий в мирное время, неоднократно описывался в ли­тературе, например в известном сообщении о последствиях пожара в американском ночном клубе «Coconut Grove» («Кокосовая роща») (Adler 1943).

Считают, что посттравматическое стрессовое расстройство чаще встречается в детском и в по­жилом возрасте, чем в другие периоды жизни, причем у тех, кто раньше страдал психическим заболеванием, — чаще, чем у лиц без такой па­тологии .

При многих бедствиях жертвы получают фи­зические травмы, а это может увеличить вероят­ность длительной психологической реакции, особенно в случае травмы головы.

Реакция обычно развивается вскоре после стрессового события, но иногда она проявляется с задержкой на несколько дней, а изредка — на более продолжительный промежуток времени.

Большинство больных выздоравливают не поз­же чем через шесть месяцев, но достаточно рас­пространены случаи, когда расстройство не про­ходит годами.

Поскольку при некоторых стрессовых со­бытиях возможно получение мозговой травмы, процесс оценки состояния пациента должен включать соответствующее неврологическое об­следование, а также внимательное изучение прежних личностных характеристик и психиат­рического анамнеза.

При первоочередном (экстренном) лечении назначают анксиолитические препараты и пре­доставляют возможность дать выход эмоциям. В дальнейшем используют поддерживающую пси­хотерапию и энергично поощряют пациента во­зобновить нормальную деятельность.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Тревожные расстройства — это патологичес­кие состояния, основными клиническими приз­наками которых являются физические и психи­ческие симптомы тревоги и которые не являются вторичными по отношению к органическому за­болеванию мозга или какому-либо психическому расстройству.

Генерализованные тревожные расстройства имеют психологические и соматические симпто­мы. Психологические симптомы — это привыч­ное ощущение тревожного предчувствия, из-за которого получило название это состояние, раз­дражительность, затруднения при концентра­ции, чувствительность к шуму и ощущение бес­покойства. Пациенты часто жалуются на ухудшение памяти, тогда как на самом деле они испытывают последствия нарушения концентра­ции; если же действительно обнаруживаются на­рушения памяти, то необходимо тщательно про­верить, нет ли органического синдрома. Повторяющиеся тревожные мысли представля­ют собой важную часть генерализованного тре­вожного расстройства. Эти мысли часто прово­цируются ощущениями, возникающими вследствие вегетативной гиперактивности; нап­ример, пациент, который чувствует учащенное сердцебиение, может беспокоиться, думая, что у него сердечный приступ. Мысли такого рода мо­гут продлевать это состояние.

Характерен внешний вид человека с генерализованным тревожным расстройством. Лицо выглядит напряженным, брови сдвинуты; поза напряженная; он беспокоен, часто вздрагивает. Кожа бледная, обычно наблюдается потоотделе­ние, особенно потеют руки, ноги и подмышки. Готовность к слезам, которая может поначалу навести на мысль о депрессии, отражает общее тревожное состояние.

Соматические симптомы и признаки генерализованного тревожного расстройства являются результатом либо гиперактивности симпатичес­кой нервной системы, либо повышенного напря­жения скелетных мышц. Перечень симптомов достаточно длинный, и для удобства они сгруп­пированы по системам организма. Симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту, включают сухость во рту, затруднение при гло­тании, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, чрезмерное количество кишечных газов вследствие аэрофагии, урчание в кишечни­ке и частый или жидкий стул. Типичные респи­раторные симптомы включают ощущение сдавления груди, затруднение при вдохе (в противоположность экспираторному затрудне­нию при астме), а также учащенное дыхание (ги­первентиляция) и его последствия (описанные ниже). Кардиоваскулярные симптомы включают учащенное сердцебиение, ощущение дискомфор­та или боли в области сердца, ощущение пере­рывов в сердцебиении и пульсацию в шее. Ти­пичными симптомами, относящимися к мочеполовой системе, являются учащение и уси­ление позывов к мочеиспусканию, отсутствие эрекции и отсутствие либидо. У женщин могут быть жалобы на увеличение менструального дис­комфорта, иногда — на аменорею. Жалобы, свя­занные с функционированием центральной нерв­ной системы, могут включать шум в ушах, нечеткость зрения, ощущение покалывания и го­ловокружение (но не ротационное).

Остальные симптомы, возможно, связаны с мышечным напряжением. В области головы это проявляется головной болью, как правило, сжи­мающей или сдавливающей, обычно с двух сто­рон, часто — в лобной или затылочной области. Напряжение других мышц может ощущаться в форме тупой боли или тугоподвижности, особен­но в спине и плечах. Руки могут дрожать, что мешает выполнению точных движений. Однако в результате использования электромиограммы было доказано, что такие симптомы не могут быть следствием исключительно мышечного напряжения. Напряжение мышц черепа у боль­ных, страдающих «сдавливающими головными болями», не всегда больше, чем у контрольных субъектов, не имеющих этих болей; а также у одного и того же больного во время головных болей оно не всегда больше, чем в любое другое время.

Необходимо помнить, что любой из этих со­матических симптомов может отразиться в жа­лобах больного, особенно если он обращается к врачу общего профиля. Больные, например, склонны скорее жаловаться на учащенное серд­цебиение, головные боли, чем на ощущение тре­воги. Это создает проблемы дифференциальной диагностики, которые мы обсудим позднее.

При генерализованных тревожных расстрой­ствах нарушение сна происходит характерным образом. Когда больной ложится спать, сначала он лежит без сна, испытывая беспокойство; когда же наконец засыпает, то просыпается через ка­кие-то промежутки времени. Часто он сообщает о неприятных сновидениях. Иногда ему снятся «кошмары», тогда он внезапно просыпается, ис­пытывая сильный страх, иногда помня содержа­ние ночного кошмара, а иногда точно не зная, что его так напугало. По утрам он часто чувст­вует себя неотдохнувшим. Больные с генерализованным тревожным расстройством намного реже, чем при депрессивном расстройстве, рано просыпаются и потом не могут снова заснуть. Поэтому раннее пробуждение всегда должно на­водить на мысль о возможной вторичности сим­птомов тревоги по отношению к депрессивному расстройству.

Учащенное дыхание — это быстрое поверхнос­тное дыхание, которое приводит к снижению концентрации двуокиси углерода в крови. Воз­никающие вследствие этого симптомы включа­ют головокружение, шум в ушах, головную боль, чувство слабости, обморочное состояние, ощу­щение онемения и покалывания в руках, ногах и лице, карпопедальные спазмы и прекордиальный дискомфорт. Также имеется ощущение одышки, которое может продлевать это состоя­ние. Если у больного присутствуют необъясни­мые соматические симптомы, всегда нужно пом­нить о возможности стойко учащенного дыхания. Диагноз обычно можно поставить, наблюдая за дыханием больного. При наличии сомнения в экстренных случаях решение опреде­ляют результаты анализа газов крови, хотя у хро­нически больных они могут оказаться нормаль­ными.

Некоторые из этих симптомов и признаков можно исследовать, используя объективные фи­зиологические методы регистрации, хотя, буду­чи ценными для научных исследований, такие методы мало помогают клиницисту, который может получить необходимые сведения из тща­тельно собранного анамнеза. Исследуются ак­тивность потовых желез, измеряемая гальвани­чески реакция кожи, частота пульса, мышечный кровоток и электромиографические показатели.

Некоторые больные с генерализованным тре­вожным расстройством испытывают приступы паники. Этот термин обозначает внезапные при­ступы сильной тревоги с выраженными сомати­ческими симптомами и ощущением надвигаю­щейся катастрофы. Некоторые панические приступы вызываются непроизволь­ной гипервентиляцией, другие являются резуль­татом усиления тревоги у больных с уже высоким уровнем генерализованной тревоги. Остальные случаи необъяснимы (спонтанны).

У больных с генерализованным тревожным расстройством обычно есть и другие симптомы, особенно депрессивные, но также бывают и об-сессивные симптомы, и деперсонализация. Одна­ко эти симптомы не являются главными для определения данного синдрома.

ПРОГНОЗ

Большинство недавно начавшихся генерали­зованных тревожных расстройств быстро прохо­дят. Из тех же, которые длятся более шести ме­сяцев, около 80%, несмотря на усилия, прилагаемые для их лечения, продолжаются в течение трех лет и дольше. Плохой исход можно прогнозировать при тяжелых симптомах с обморочными состояния­ми, ажитацией, дереализацией, истерическими проявлениями и суицидальными идеями. О прогнозе тревожных расстройств, имеющих в основном соматические симптомы, можно судить на основании катамнестического исследования «синдрома усилия», проведенного Wheeler et al. Несмотря на то, что у боль­шинства больных социальный прогноз хороший, у девяти из десяти спустя 20 лет все еще остаются некоторые симптомы. Эти данные подтвержда­ют мнение клиницистов, что больным, приписы­вающим свои симптомы соматическим причи­нам, труднее помочь, чем тем, которые признают эмоциональную основу своего расстройства; но они также могут отражать ограниченность воз­можностей лечения в то время, когда это иссле­дование проводилось. Так, в результате более современного исследования больных с тревож­ными расстройствами было обнаружено, что в течение шести лет наблюдения две трети боль­ных либо выздоровели, либо у них существенно улучшилось состояние.

Несмотря на то, что в некоторых случаях генерализованное тревожное расстройство про­должается на протяжении нескольких лет, его форма не меняется. С другой стороны, краткие депрессивные приступы повторно случаются у многих боль­ных, страдающих длительными тревожными расстройствами. Именно во время таких приступов больные часто вновь об­ращаются к врачам.

Фобические тревожные расстройства

Фобические тревожные расстройства облада­ют, по сути, теми же симптомами, что и генерализованные тревожные расстройства, но симп­томы эти возникают только при особых обстоятельствах. При некоторых фобических расстройствах таких обстоятельств немного, и больной большую часть времени не испытывает тревоги; в других случаях тревога провоцируется многими обстоятельствами, но даже и здесь име­ются ситуации, при которых тревога не возникает. Еще два признака характеризуют фобические расстройства: человек избегает обстоятельств, провоцирующих тревогу, или он испытывает тревогу предчувствия, когда в перспективе пред­полагается встреча с такими обстоятельствами. Обстоятельства, провоцирующие тревогу, вклю­чают ситуации (например, многолюдные места), «объекты» (например, пауки) и природные явле­ния (например, гром). Для клинических целей обычно распознают три принципиальных фоби­ческих синдрома: простую фобию, социальную фобию и агорафобию.

ПРОСТАЯ ФОБИЯ

При таком типе расстройства у больного воз­никает состояние неадекватной тревоги при виде какого-то определенного объекта или в опреде­ленной ситуации, которой он старается избегать. В присутствии такого объекта или в такой ситу­ации может испытываться целый ряд тревожных симптомов. Стремление избежать со­ответствующих раздражителей сильное, и в большинстве случаев их действительно избега­ют. Перспектива встретиться с таким объектом или попасть в такую ситуацию вызывает тревогу предвосхищения; например, человек, страша­щийся бури, может испытывать тревогу, когда небо затягивается тучами. Простые фобии часто характеризуются прибавлением названия разд­ражителя; например, фобия пауков. Раньше обычной практикой было использование таких терминов, как арахнофобия (вместо фобии пау­ков) или акрофобия (вместо фобии высоты). Та­кая практика не является полезной.

Согласно оценкам, полученным с использо­ванием этих критериев, у взрослых заболе­ваемость простыми фобиями на протяжении жизни составляет от 4 до 15% у мужчин и от 9 до 26% у женщин.

СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ

При таком расстройстве человек приходит в неадекватно тревожное состояние в ситуациях, когда за ним наблюдают и могут подвергнуть его критике. У него наблюдается тенденция из­бегать таких ситуаций, а если он в них все-таки попадает, то не вовлекается в них полностью; например, он избегает вступать в разговор или садится туда, где наименее заметен. Тревога ощу­щается также и при предвидении возможности попасть в подобную ситуацию, например, при посещении ресторанов, столовых и вечеринок, присутствии на семинарах, заседаниях и других мероприятиях, где необходимо говорить на пуб­лике; сюда относятся и случаи, когда какое-то незначительное действие подвергается тщатель­ному наблюдению (например, подписание чека при свидетелях). Симптомы такие же, как при тревожном расстройстве; особенно часты жало­бы на краску смущения и дрожь. Люди, страда­ющие социальной фобией, часто озабочены мыс­лью, что за ними критически наблюдают, хотя и осознают, что мысль эта беспочвенна. Некоторые больные для облегчения симптомов тревоги принимают алкоголь, и зло­употребление алкоголем распространено при со­циальных фобиях больше, чем при других.

Социальные фобии встречаются почти в рав­ной степени у мужчин и у женщин. В результате одного обследования определили, что частота случаев на протяжении шести месяцев была око­ло 1−2% у мужчин в возрасте от 18 до 64 лет и около 1−4% у женщин. Такое состояние обычно начинает разви­ваться в возрасте между 17 и 30 годами. Первый эпизод происходит в каком-либо общественном месте без явной причины. Впоследствии тревога возникает в аналогичных местах. Эпизоды по­степенно становятся все более тяжелыми, и боль­ной избегает таких мест все настойчивее.

АГОРАФОБИЯ

Клинические признаки

Больные агорафобией беспокоятся, когда они находятся вне дома, или среди толпы, или в си­туациях, из которых не могут легко выйти. При таких обстоятельствах симптомы те же, что при любом тревожном расстройстве, но некоторые другие симптомы, такие как депрес­сия, деперсонализация и обсессивные мысли, при агорафобии встречаются чаще, чем при других фобических расстройствах.

При агорафобии две группы тревожных сим­птомов более выражены, чем при других видах фобических расстройств. Во-первых, чаще встре­чаются приступы паники, возникающие либо как реакция на окружающие раздражители, либо спонтанно. Во-вторых, у больных агорафобией часто бывают тревожные мысли о возможности упасть в обмо­рок и потерять контроль над собой.

Тревогу и избегание провоцируют разные си­туации, но все они подпадают под одну типич­ную модель. Сюда относятся автобусы и поезда, магазины и универмаги, а также те места, кото­рые нельзя внезапно покинуть, не привлекая к себе внимания, такие как кресло в парикмахерс­кой или место в середине ряда в концертном зале. По мере того как болезнь прогрессирует, все больше и больше становится таких ситуаций, ко­торых больные избегают, пока в тяжелых случа­ях они не становятся более или менее прикован­ными к своему дому (синдром «привязанной к дому домашней хозяйки»). Встречаемые вариа­ции этой модели обычно являются следствием воздействия определенных факторов, которые могут уменьшить симптомы. Например, боль­шинство больных меньше тревожатся, если их сопровождает спутник, которому они доверяют, а некоторым помогает даже присутствие ребенка или любимой собаки. Такие явления могут на­вести на ошибочную мысль, что это театральное (истерическое) поведение.

Тревога предвосхищения — широко распро­страненный симптом. В тяжелых случаях такая тревога возникает за несколько часов до того, как человек попадает в пугающую его ситуацию, усугубляя стресс больного и иногда вводя в заблуждение врачей, которые думают, что это скорее генерализованная, а не фобическая тре­вога.

Другие симптомы включают депрессивные симптомы, деперсонализацию и обсессивные мысли. Депрессивные симптомы широко расп­ространены и часто кажутся результатом огра­ничений нормальной жизни, вызванных трево­гой и избеганием. Одно время считали, что деперсонализация является подгруппой агора­фобии со специфической причиной. Так, описан тревожно-фобический деперсонализационный синдром и предположил, что, воз­можно, он является результатом поражения ви­сочных долей головного мозга. Впоследствии это мнение не подтвердилось.

Начало и течение агорафобии в некоторых отношениях отличаются от начала и течения фо­бических неврозов. В большинстве случаев забо­левание начинается сразу после 20 лет или между 20 и 30 годами, хотя существует и более поздний период повышенной заболеваемости—между 30 и 40 годами. В обоих случаях возраст, в котором возникает заболевание, старше, чем тот, в кото­ром начинаются простые фобии (детский) и со­циальные (главным образом юношеский или сра­зу после 20 лет). Более подвержены агорафобии женщины. Первый приступ, как правило, происходит, когда больная ожидает общественного транспорта или делает покупки в многолюдном магазине. Вне­запно, не зная почему, она приходит в крайне тревожное состояние, чувствует дурноту и уча­щенное сердцебиение. Она поспешно покидает это место и отправляется домой или в больницу, где быстро приходит в себя. Когда через некото­рое время она попадает в то же самое или в другое аналогичное место, вновь возникает тревога, и она снова бежит оттуда. Подобные случаи пов­торяются на протяжении следующих недель и месяцев; приступы паники происходят все в большем количестве мест, а за этим следует раз­витие привычки избегания. Редко можно обна­ружить какой-либо серьезный стресс, который мог бы непосредственно явиться причиной пер­вого приступа паники, хотя некоторые больные и описывают в качестве предпосылок серьезные проблемы (например, беспокойство о больном ребенке); в некоторых случаях симптомы появ­ляются вскоре после соматического заболевания или после родов.

По мере прогрессирования этого состояния больные агорафобией все больше начинают за­висеть от супруга или других близких, которые могут помочь им в тех действиях (например, по­сещение магазинов), при которых провоцируется тревожное состояние. Требования, предъявляе­мые в результате этого к супругу, часто приводят к спорам, но серьезные супружеские проблемы у больных, страдающих агорафобией, возникают не чаще, чем у других людей их круга.

Прогноз

Было обнаружено, что агорафобия, дливша­яся на протяжении одного года, мало изменяется за пять лет последующего наблюдения (Marks 1969). При хронической агорафобии часто воз­никают краткие эпизоды депрессивной симпто­матики.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.