Елфимова Евгения Олеговна

Какие методы диагностики и лечения онкологических заболеваний краниоорбитальной области нашли широкое практического применение сегодня?

Елфимова Евгения Олеговна

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

Научный консультант: Давыдов Дмитрий Викторович, профессор, д.м.н.

Ключевые слова: онкология, краниоорбитальная область, диагностика, имплантаты.

На сегодняшний день актуальность проблемы лечения злокачественных образований очень велика. Это объясняется многими причинами: 1) рост числа и смертности онкологических заболеваний. Злокачественных новообразований челюстно-лицевой области с поражением орбиты на сегодняшний день регистрируется около 9000 случаев в год.[4] 2) трудность распознавания опухолей самими пациентами на ранних стадиях и обращение к врачу на более поздних сроках развития заболевания, как правило на 3 и 4 стадиях онкологического процесса, что в дальнейшем усложняет процесс лечения и уровень эстетического восстановления; 3) анатомическая особенность расположения опухоли и технические трудности получения достоверного материала для гистологических и цитологических исследований вследствие плотного расположения сосудисто-нервных и мышечных структур, частого распространения опухоли в смежные полости.

В настоящее время приоритет исследования направлен на разработку и внедрение высокотехнологичных методов ранней диагностики онкологических заболеваний и поиск новых методов лечения опухолей, в особенности с локализацией в труднодоступных и труднодиагностируемых областях.

Диагностика опухолей краниоорбитофациальной области требует вмешательства специалистов различных областей (онкологов, нейрохирургов, офтальмологов, отоларингологов) вследствие особенностей локализации злокачественных образований и наличия узкоспециализированной клинической симптоматики.

Наиболее известными современными методами диагностики на сегодняшний день являются: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы позволяют визуализировать не только зону структурного повреждения, но и особенности функционального состояния, степень кровенаполнения опухоли, структуру сосудистой сети менингиом, а также степень озлокачествления.[12, 9] Но имеется определенный перечень минусов: КТ - высокая лучевая нагрузка на пациента, невозможность исследования с контрастом при наличии аллергических реакций; МРТ – относительно большое время для получения изображения, невозможность исследования людей, страдающих клаустрофобией, имеющих металлические имплантаты, невозможность надежного выявления некоторых видов патологий костных структур. Артериография, как еще один метод диагностики, производится только по строгим показателям.[12] Что же касается диагностики функционального состояния с вовлечением всех компонентов структур глазодвигательных нервов и мышц, то здесь более современным способом является интраоперационная идентификация. Например, метод электронейромиографии, который был усовершенствован Смирновым Р.А, что позволило повысить радикальность и уменьшить травматичность нейрохирургического лечения.[11]

При диагностических исследованиях и хирургическом вмешательстве начинает использоваться метод эндовидеоассистирования. Преимущества: большая вариабельность операций и, как следствие, решение большинства поставленных задач; снижение процесса рубцевания тканей после операционного вмешательства; возможность четкого определения границ новообразования и его отношения к другим структурам в условиях естественных полостей или раневого канала; более полный обзор ткани оперированной области и лучшая ориентация в операционной идентификации нервов и кровеносных сосудов. Недостатки: отсутствие прямого бинокулярного обзора, прямого мануального контакта с тканями, вариабельность размера изображения объекта, ограниченность подвижности инструмента.

Обращает на себя внимание работа Комарова А.В. по усовершенствованию данного метода способом добавления в качестве дополнительной биологически инертной, оптически активной субстанции гидрогеля «АППОЛО-ПАК». Все манипуляции с эндоскопом проводились по принципу «капля гидрогеля на оптический наконечник». При исследованиях были отмечены следующие преимущества: отсутствие запотевшего эндоскопа, легкое введение, легкое и полное выведение, предупреждение воспалительных и геморрагических осложнений в связи с наличием в составе БАВ, отсутствие осложнений.

При хирургических вмешательствах авторы использовали эндоскопическую методику, что в итоге дало следующие результаты основной группы пациентов – у 65% было сохранено глазное яблоко, с функциональной точки зрения оно сохранилось у 55%, у 10% глазное яблоко сохранено как орган при резецировании зрительного нерва. [9]

Следующий вид диагностики и лечения - флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия. Суть метода заключается в том, что ряд лекарственных препаратов (фотосенсибилизаторы) способны избирательно накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии с излучениями света определенной длины волны инициировать 2 варианта ответа: 1) флуоресценцию при испускании кванта света в результате перехода молекул фотосенсибилизатора с одного на другой энергетический уровень; 2) повреждение и/или разрушение структур опухоли за счет запуска цепи фотохимических реакций в присутствии кислорода, связанного с повышенным радикалообразованием. Концепция методики – клеточная гибель, индуцированная воздействием света и химического вещества. При диагностике отмечается высокая контрастность тканей – опухоль/норма, как 12/1. [13] Таким образом, возможно выявление скрытых очагов предрака и раннего рака, уточнение границ опухолевых поражений на различных этапах. Данная методика для диагностики и лечения опухолевых образований краниоорбитальной области пока нашла не очень широкое применение в практике. В литературе встречаются единичные работы на эту тему.[6, 10]

«Новым словом» в современной онкохирургии является безрамная навигационная система. Анатомические структуры воссоздаются в трехмерном виде на основе любой из методик томографии и флюороскопии. Наиболее инновационной в этом вопросе является компания Stryker, выпустившая активную систему, менее чувствительную к движениям обследуемого. Навигация эффективна при различных патологиях, дает возможность множественного планирования хирургического доступа, моделирования имплантата без создания стереолитографической модели.[7]

Эстетический этап восстановления пациентов после удаления опухолей имеет большое значение. При обширных резекциях встает вопрос о полной коррекции анатомических, функциональных и эстетических дефектов. В таких случаях прибегают к использованию имплантатов. На сегодняшний день в онкопластике наибольшее распространение получили - силикон, имплантаты из пористого полиэтилена.[5, 2] Разработанная Адреевым В.Г., Барышевым В.В., Дементьевым А.В. методика одномоментной пластики с помощью полимерного сетчатого имплантата создает прочный каркас глазницы за счет того, что имплантат достаточно быстро прорастает соединительной тканью и эпителизируется.[3] Сегодня активно ведутся исследования по созданию хирургического имплантата, включающего матрикс из пористого полиэтилена и упругой сетчатой сруктуры, состоящей из титана, нержавеющей стали, титановых сплавов с другими металлами.

Таким образом, лучшую эффективность диагностического процесса при онкологических заболеваниях краниоорбитальной локализации обеспечивает комплексная лучевая диагностика, включающая проведение КТ, МРТ, УЗИ с использованием допплеровских методик.[1] Однако различные формы опухолевых образований требуют дополнительных видов диагностики.

При лечении онкологических заболеваний имеются различные взгляды на метод и способ подхода. Сложность в определении тактики лечения привела к наличию нескольких классификаций новообразований краниоорбитальной области, что усложняет выбор хирурга. Выбор хирургического доступа зависит от: 1) локализации и распространенности процесса; 2) взаимоотношения с нервами, магистральными сосудами, тканью мозга, образованиями глазницы и глазного яблока, слизистыми пазух; 3) источника кровоснабжения и сосудистой сети опухоли; 4) костных изменения; 5) соматического состояния больного.[14] Основным способом лечения краниоорбитальных опухолей на сегодня является комлпексный, включающий в себя химио-терапевтическое, лучевое и хирургическое вмешательства в различных сочетаниях.[8, 15]

Литература.

1. Азнабаев М.Т. Лучевая диагностика краниоорбитальных образований / М.Т. Азнабаев, В.А. Халиков, И.В. Верзакова, А.Ф. Габдрахманова, А.Ж. Жуманиязов, М.С. Мустафин // Офтальмохирургия. – 2004. - №3. – С.34-36.

2. Аммар Али Ахмед Табет Коррекция остаточных посттравматических деформаций периорбитальных тканей индивидуальными силиконовым имплантатами: дис. … д-ра мед.наук / Аммар Али Ахмед Табет. – Нижний Новгород, 2011г.

3. Андреев В.Г. Одномоментная функциональная пластика нижней стенки орбиты после удаления опухоли верхней челюсти / В.Г. Андреев, В.В. Барышев, А.В. Дементьев // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - № 4. - С. 43–46.

4. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты / А.Ф. Бровкина. – М.: Медицина, 1993. – С.144-145.

5. Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых композиций: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Л.А. Брусова. - М., 1996.

6. Давыдов Д.В. Мониторинг фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи век с применением метода лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии /Д.В. Давыдов, М.В. Будзинская, Н.И. Овечкин, Е.А. Осипова, С.Г. Кузьмин, Г.Н. Ворожцов // Онкохирургия. – 2009. - №2. – С. 68-69.

7. Давыдов Д.В. Безрамная навигация в хирургическом лечении посттравматических деформаций и дефектов глазницы / Д.В. Давыдов, О.В. Левченко, А.Ю. Дробышев, В.М. Михайлюков // Офтальмология. – 2012. – Т.2. – С.187.

8. Закондырин Д.Е. Хирургическое лечение новообразований краниоорбитальной области и глазницы: автореф.дис. … канд. мед. наук / Д.Е. Закондырин. – М., 2010.

9. Комаров А.В. Эндовидеоассистированные методики диагностики и лечения новообразований краниоорбитофациальной локализации: дисс. … канд. мед.наук / А.В. Комаров. – М., 2010.

10. Осипова Е. А. Флуоресцентные методы исследования опухолей век и конъюнктивы на основе эндогенных и экзогенных флуорофоров: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Е.А. Осипова. – М., 2009.

11. Смирнов Р.А. Оценка эффективности хирургического вмешательства у больных при удалении краниоорбитальных опухолей с использованием интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Р.А. Смирнов. – М., 2007.

12. Татишвили О.З. Хирургия гиперостатических краниоорбитальных менингиом: автореф. дисс. … канд. мед. наук / О.З. Татишвили. – М., 2002.

13. Филоненко Е.В. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в онкологии: дисс. … док-ра мед. наук / Е.В. Филоненко. – М., 2006.

14. Черекаев В.А. Хирургия опухолей основания черепа, распространенных в глазницу и околоносовые пазухи: дисс. …д-ра мед. наук / В.А. Черекаев. - М., 1995.

15. Чиссов В.И. Опухоли черепно-челюстно-лицевой области: новые подходы к хирургическому лечению и реабилитации / В.И. Чиссов, А.Н. Коновалов, Д.В. Давыдов и др. // Рос.онкологический журн. – 2002. - №5. – С. 4-8.

Поиск по сайту: