Тонкий кишечник, функции, отделы, расположение, особенности строения, строение стенки. Кровоснабжение, иннервация

Процесс дальнейшего переваривания частей пищи и последующее всасывание продуктов переваривания в кровь происходят в тонкой кишке (intestinum tenue). Это самый длинный отдел пищеварительного тракта, длина которого составляет 4–6 м. Тонкая кишка начинается от привратника желудка и кончается подвздошно-слепокишечным (илеоцекальным) отверстием у места впадения тонкой кишки в толстую. Она состоит из безбрыжеечной части, представленной двенадцатиперстной кишкой, и брыжеечной, включающей тощую кишку и подвздошную кишку. Брыжеечная часть практически полностью занимает нижний отдел брюшиныДвенадцатиперстная кишка (duodenum)) находится за привратниковой (пилорической) частью желудка и дугообразно охватывает головку поджелудочной железы. Ее длина составляет 25–27 см. Начинается она от привратника желудка на уровне тела XII грудного позвонка или I поясничного позвонка и заканчивается на уровне II–III поясничных позвонков.В двенадцатиперстной кишке выделяют верхнюю часть которая является начальным отделом, нисходящую часть, горизонтальную, или нижнюю, часть. , переходящую в восходящую часть Верхняя часть верхним отделом прилегает к квадратной доле печени, а нижним — к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть проходит вдоль правого края тел I–III поясничных позвонков. Сзади к ней прилегает правая почка и нижняя полая вена, а спереди — корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее правый изгиб. На большом сосочке двенадцатиперстной кишки в нисходящую часть общим устьем открываются проток поджелудочной железы и общий желчный проток. При переходе верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб двенадцатиперстной кишки. Нижняя часть располагается почти горизонтально, чем обусловлено ее название. Спереди она пересекает нижнюю полую вену. При переходе нисходящей части в нижнюю образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки Восходящая часть по косой направляется вверх, проходя перед брюшной аортой, и переходит в тощую кишку, образуя при этом крутой изгиб двенадцатиперстной кишки .Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Наружная серозная оболочка (брюшина) покрывает ее только спереди. Средняя мышечная оболочка имеет толщину около 0,5 мм и образована двумя слоями гладких мышц: наружным — продольным и внутренним — циркулярным (круговым). Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой. Она образует круговые складки, поверхность которых покрыта пальцеобразными выростами — кишечными ворсинками. Их количество составляет до 40 ворсинок на 1 мм2, что придает двенадцатиперстной кишке бархатистый вид. В двенадцатиперстной кишке содержатся характерные только для нее сложные трубчато-альвеолярные дуоденальные (бруннеровы) железы, которые залегают в подслизистой основе верхней части органа, и трубчатые кишечные крипты (либеркюновы железы), располагающиеся в нижней части в глубине слизистой оболочки.Пищеварительные процессы, происходящие в двенадцатиперстной кишке, во многом осуществляются за счет продуктов деятельности печени и поджелудочной железы.

Брыжеечная часть тонкой кишки находится в нижнем отделе брюшной полости, ее длина составляет 4–6 м, а диаметр — 2–4 см. Проксимальный отдел тонкой кишки называется тощей кишкой, составляет примерно 2/5 и без видимых границ переходит в подвздошную кишку которая в правой подвздошной ямке на уровне IV поясничного позвонка открывается в начальный отдел толстой кишки, называемый слепой кишкой.Эта часть тонкой кишки удерживается брыжейкой, представляющей собой широкую складку брюшины, состоящую из двух листов. Одним краем брыжейка крепится к задней стенке брюшины, а другим охватывает тонкую кишку, удерживая ее в подвешенном состоянии.Стенки тощей и подвздошной кишки имеют такое же строение, что и двенадцатиперстная кишка. Наружный слой образован серозной оболочкой, а слизистая оболочкавыстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой. Она образует примерно 700–900 поперечных круговых складок покрытых кишечными ворсинками в количестве 4–5 млн, которые более тонкие и короткие, чем ворсинки двенадцати-перстной кишки. В толще слизистой оболочки находятся лимфатические фолликулы представляющие собой скопление лимфатической ткани. В подслизистой основе находятся сосуды и нервы.

	Тонкая кишка. Вскрыта продольным разрезом. 1 - складки тонкой кишки (круговые); 2 - слизистая оболочка и подслизистая основа; 3 - мышечная оболочка; 4 - серозная оболочка (брюшина); 5 - продольный слой мышечной оболочки; 6 - тонкокишечная артерия; 7 - брыжейка тонкой кишки.
	Ворсинки тонкой кишки Часть ворсинок вскрыта продольным разрезом. 1 - эпителиальный покров слизистой оболочки; 2 - бокаловидные клетки (одноклеточные железы); 3 - сеть кровеносных капилляров ворсинки; 4 - центральный лимфатический синус (капилляр) ворсинки; 5 - артерия ворсинки; 6 - вена ворсинки; 7 - сеть кровеносных и лимфатических сосудов слизистой оболочки; 8 - лимфоидный узелок.
Слизистая оболочка тонкой кишки 1 — слизистая оболочка тонкой кишки; 2 — подслизистая основа; 3 — мышечная оболочка; 4 — лимфатические фолликулы; 5 — брыжейка; 6 — поперечные круговые складки

В 12-ти перстной кишке завершается расщепление жиров,белков, углеводов под действием трех пищеварительных соков-кишечного, поджелудочного и желчи. Состав кишечного сока- это бесцветная мутная жидкость со специфическим рыбным запахом; имеет слабо щелочную реакцию. За сутки выделяется 2-3 л кишечного сока. В нем различают жидкую и плотную части. Жидкая часть состоит из воды, минеральных веществ и органических (большая часть - белки , а также слизь и продукты обмена- аминокислоты, мочевина и др.) Плотная часть образованна слизистыми комочками, состоящими из отторгнутых эпителиальных клеток, которые, разрушаясь, выделяют ферменты:

энтерокиназа – активирует пепсиноген поджелудочной железы;

пептизады – расщепляют полипептиды до аминокислот;

щелочная фосфатаза – переваривает фосфолипиды (отщепляет фосфаты);

липаза – расщепляет жиры на глицерин и жирные кислоты;

карбогидразы: амилаза, лактаза, сахараза, мальтаза – расщепляют углеводы до моносахаридов.

Механическое раздражение тонкого кишечника стимулирует выделение жидкой части сока, а продукты переваривания пищи – выделение ферментов.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и эадние панкреатодуоденальные артерии (иэ гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (иэ верхней брыжеечный артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечньм (верхним) чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация венадцатиперстной кишки осуществляется прямыми ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений. К кишке подходят 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатичесхие сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы) .

Общая характеристика опухолей. Свойства опухолей (атипизм, опухолевая прогрессия, рецидивирование, метастазирование). Строение, виды роста опухолей (экспансивный, инвазивный, эндофитный, экзофитный)..

Опухоль или новообразование – это патологический процесс, который встречается во всех живых организмах. У человека более 200 видов опухолей, которые образуются в любой ткани и в любом органе. Малигнизация – это переход ткани в опухолевую. В настоящее время в России у мужчин на первом месте по распространенности стоит рак легких, затем желудка и кожи. У женщин – рак грудной железы, затем желудка и кожи. Лечение заключается в первую очередь в хирургическом вмешательстве, а также лучевой и химиотерапии.

Опухоль – это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток, при этом нарушаются рост и дифференцировка клеток вследствие изменений их генетического аппарата. Свойства опухоли: автономный и бесконтрольный рост, атипизм, анаплазия или новые свойства, не присущие нормальной клетке и катаплазия.

Строение опухоли по форме: форма узла, шляпки гриба, блюдцевидная, в виде сосочков, в виде цветной капусты и т. д. Поверхность: гладкая, бугристая, сосочковая. Локализация: в толще органа, на поверхности, в виде полипа, диффузно пронизывающая. На разрезе может быть в виде однородной бело-серой ткани, серо-розовой (рыбье мясо), волокнистое строение (в яичках). Размеры опухоли зависят от скорости и продолжительности ее роста, происхождения и расположения. По степени дифференцировки и роста опухоль может быть:

1) экспансивной, т. е. растет сама из себя, отодвигая ткани. Паренхиматозные элементы, окружающие опухолевую ткань, атрофируются, и опухоль как бы окружена капсулой. Рост при этом замедлен и чаще носит доброкачественный характер. Злокачественно протекает в щитовидной железе и почках;

2) оппозиционный рост за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые клетки;

3) инфильтрирующий рост. При этом опухоль растет в окружающие ткани и разрушает их. Рост происходит в направлении наименьшего сопротивления (по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов).

По отношению роста опухоли к просвету полого органа различают: эндофитный (инфильтрирующий рост в глубь стенки органа) и экзофитный рост (в полость органа).

Микроскопическое строение. Паренхиму образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли. Строма образована как соединительной тканью органа, так и клетками самой опухоли. Клетки паренхимы опухоли индуцируют активность фибробластов, могут вырабатывать межклеточное вещество стромы. Продуцируют специфическое вещество белковой природы – ангеогенин, под действием которого в строме опухоли формируются капилляры.

Гомологичные опухоли – их строение соответствует строению органа, в котором развиваются (это зрелые дифференцированные опухоли). Гетерологичные опухоли: их клеточная структура отличается от органа, в котором развиваются (мало– или недифференцированные опухоли). Доброкачественные опухоли гомологичные, медленно растущие, высокодифференцированные, не дают метастазов и не влияют на организацию. Злокачественные опухоли состоят из мало– или недифференцированных клеток, утрачивают схожесть с тканью, имеют клеточный атипизм, быстро растут и дают метастазы.

Метастазы могут быть гематогенными, лимфогенными, имплантационными и смешанными. У доброкачественных опухолей тканевую принадлежность определить легко (в отличие от злокачественных). Гистогенез опухоли определить очень важно, так как существуют различные подходы к лечению. Установление гистогенеза опухоли базируется на функции, которую эта опухолевая клетка осуществляет, т. е. предполагается определение веществ, продуцируемых этой клеткой. Продуцировать она должна такие же вещества, что и нормальная ткань (например, нормальный фибробласт и измененный процессом малигнизации продуцируют одно и то же вещество – коллаген).

Функция клеток устанавливается также при помощи дополнительных реакций окрашивания или с помощью моноклональных антисывороток. Гистогенез опухоли иногда установить сложно из-за выраженной анаплазии клетки, которая неспособна осуществлять выполнение определенной функции. Если гистогенез злокачественной опухоли не удается определить, то такая опухоль носит название бластомы: крупноклеточные, веретено-клеточные, полиморфно-клеточные. Бластомы – это комбинированные группы опухолей, так как различные злокачественные опухоли могут трансформироваться в бластому.

Неэпителиальные или мезенхимальные опухоли развиваются из соединительной, жировой, мышечной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, синовиальной ткани и костной.

Развитие опухоли через качественно различимые пос­ледовательные стадии:

а) предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дис-плазии;

б) неинвазивной опухоли («рак на месте»): рост опу­холи в самой себе без разрушения базальной мем­браны и без образования стромы и сосудов; длитель­ность течения может достигать 10 лет и более;

в) инвазивного роста опухоли;

г) метастазирования.

Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аде­номы).

К пред опухолевым процессам в настоящее время отно­сят дисплазию, которая характеризуется развитием из­менений не только паренхиматозных, но и стромаль-ных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпите­лия.

Дисплазия эпителия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с разви­тием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и на­рушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утол­щение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.).

На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых рецепторов и адгезивных молекул; генетические пере-

стройки могут значительно опережать морфологичес­кие и служить ранним методам диагностики предопухолевых состояний.

• Выделяют 3 степени дисплазии эпителия: легкую, уме­ренную и тяжелую. Дисплазия — процесс обратимый, однако при тяжелой дисплазии отмечается достоверное увеличение риска возникновения злокачественной опу­холи.

Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.

В большинстве случаев диспластический процесс возника­ет на фоне предшествующей клеточной гиперплазии в связи с хроническим воспалением и нарушением регенерации, что может сопровождаться появлением мультицентрических оча­гов гиперплазии, дисплазии и опухоли — опухолевого поля. IV. Основные свойства опухоли.

1. Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).

2. Атипизм — отклонение от нормы.

а. Морфологический:

1) тканевый атипизм:

• нарушение соотношения паренхимы и стромы; • изменение величины и формы тканевых струк­тур;

2) Клеточный атипизм:

• полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;

• увеличение ядерно-цитоплазматического соот­ношения;

• увеличение количества ДНК, часто анеуплои-дия (нечетное количество хромосом);

• гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;

⁰ появление крупных ядрышек;

• увеличение количества митозов, неправильные митозы.

б. Биохимический:

• изменение метаболизма;

• отклонения от нормального метаболизма, выявляе­мые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.

в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выяв­ляться 5 типов антигенов:

1) антигены опухолей, связанных с вирусами;

Опухоли. Общие положения 183

2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами;

3) изоантигены трансплантационного типа — опухолевоспецифические антигены;

4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены:

• карциноэмбриональный антиген (чаще определя­ется в колоректальных карциномах),

• альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллю-лярной карциноме и герминогенных опухолях);

5) гетероорганные антигены. Иммуногистохимическое выявление различных антигенов

используется в практической деятельности для верификации опухолей.

г. Функциональный снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.

3. Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).

• Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.

• По мере роста опухоль становится гетерогенной: появ­ляются субклоны клеток, обладающие новыми свойст­вами, в частности способностью к инвазии и метастази-рованию.

• Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли.

4. Инвазия и метастазирование.