ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра клинической фармакологии

Методические рекомендации для студентов фармацевтического факультета

Клиническая фармакология средств, влияющих на функции ЦНС: седативные, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты

Цель занятия: сформировать умение выбора рациональной фармакотерапии неврозов, депрессий, психосоматических расстройств и ее анализа у конкретного больного на основе знаний основных клинических симптомов, клинико-фармакологических свойств основных групп психотропных средств

Студент должен знать:

- основные клинические симптомы, этиологию неврозов, депрессий, психосоматческих расстройств;

-механизм действия, классификацию психотропных средств (нейролептики, транквилизаторы, седативные, антидепрессанты), фармакокинетику, побочные эффекты препаратов;

- результаты ККИ по изучению эффективности указанных групп препаратов.

Студент должен уметь:

-обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарственных средств;

-своевременно оценить эффективность и безопасность препаратов;

-обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

-работать с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии)

-выписать и предложить замену следующих препаратов :

1.Аминазин 5.Нитразепам

2.Амитриптилин 6.Оксазепам

3.Диазепам 7.Феназепам

4.Левомепразин 8. Дифенгидрамин (димедрол)

Студент должен иметь представление:

о роли и месте изучаемых препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ.

План изучения темы:

1. Организационная часть (5 мин.)

2. Оценка исходного уровня знаний (6-8 письменных вопросов по теме) (10 мин.)

2.Выборочный опрос и обсуждение этиопатогенеза, клинических проявлений

заболевания и клинико-фармакологических свойств препаратов изучаемых

групп (45 мин.)

3. Работа с аннотациями на лекарственные препараты, их анализ (20 мин.)

4. Клинико-фармакологический разбор учебных историй болезни по теме занятия

(50 мин.)

5. Обсуждение результатов занятия (5 мин.)

Итого 135 мин

Перерыв: дважды по 5 минут, через 45 минут работы.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1.Основные функции ЦНС, их регуляция - норма и патология (физиология, патология)

2.Основные клинические проявления, этиология неврозов, психосоматических расстройств, пограничных состояний, депрессий (фармакология)

3.Базисная фармакология психотропных средств (фармакология)

Выход темы

Полученные знания будут использованы при обучении на кафедре организации и экономики фармации, на итоговой производственной практике и в практической деятельности для обеспечения (совместно с врачом) эффективной и безопасной фармакотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ.

Ïðèíöèïèàëüíî ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ÖÍÑ ìîæíî èçìåíèòü ëèáî âìåøèâàÿñü â ìåäèàòîðíûé îáìåí ëèáî èçìåíÿÿ êðîâîîáðàùåíèå, à â ñâÿçè ñ ýòèì - ìåòàáîëèçì, òðîôèêó ìîçãîâîé òêàíè. Íåêîòîðûå ïðåïàðàòû âëèÿþò íà ÖÍÑ îáîèìè ñïîñîáàìè.

Большинство препаратов всё же влияют на медиаторы (или рецепторы к ним), причем как на медиаторы релейных (или проекционных) нейронов, передающих информацию на большие расстояния - это обычно глутамат, так и вставочных, чаще тормозных нейронов - это глицин, ГАМК.

Традиционно пñèõîòðîïíûå ñðåäñòâà ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ïðåïàðàòû ñ ïðåèìóùåñòâåííî äåïðèìèðóþùèì è ïðåèìóùåñòâåííî ñòèìóëèðóþùèì õàðàêòåðîì âëèÿíèÿ íà ÖÍÑ (òàáë 1)

Ïðåïàðàòû ñ äåïðèìèðóþùèì ýôôåêòîì

Ñåäàòèâíûå Òðàíêâèëèçàòîðû Íåéðîëåïòèêè

Ðàñòèòåëüíûå Áåíçäèàçåïèíû Ôåíîòèàçèíû

Áðîìèäû Äðóãèå ãðóïïû Áóòèðîôåíîíû

Äðóãèå ãðóïïû Òèîêñàíòåíû

Ïðåïàðàòû ñî ñòèìóëèðóþùèì ýôôåêòîì

Ïñèõîñòèìóëÿòîðû Àíàëåïòèêè*

Ïóðèíû Êîðäèàìèí

Ôåíèëàëêèëàìèíû Ñóëüôоêàìôîêàèí

*Другие препараты группы аналептиков практическое значение утратили

Вместе с тем антидепрессанты и ноотропы включают препараты как с седативными так и со стимулирующими свойствами.

.

Ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà: Áðîìèäû â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ îãðàíè÷åííî.

Èç ëåêàðñòâ äðóãèõ ãðóïï äëÿ ïîëó÷åíèÿ ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà íåðåäêî èñïîëüçîâàëè àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû, ìàëûå äîçû ñíîòâîðíûõ ñðåäñòâ (ôåíîáàðáèòàë).

Øèðå, îñîáåííî â íàøåé ñòðàíå, èñïîëüçóþòñÿ âûòÿæêè èç ðàñòåíèé, îáëàäàþùèõ ñåäàòèâíûìè ñâîéñòâàìè. Äåéñòâóþùåå íà÷àëî, ìåõàíèçì èõ äåéñòâèÿ, êàê ïðàâèëî, îñòàåòñÿ íåâûÿñíåííûì. Ïîëåçíî ïîìíèòü î äîïîëíèòåëüíûõ ñâîéñòâàõ íàèáîëåå âàæíûõ èç ýòèõ ðàñòåíèé, ÷òî ïîìîãàåò â èõ âûáîðå â ñîîòâåòñòâóþùåé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè:

Òðàíêâèëèçàòîðû çíà÷èòåëüíî áîëåå ýôôåêòèâíû â ñðàâíåíèè ñ ñåäàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè.Îíè óìåíüøàþò íåãàòèâíûå ýìîöèè, óìåíüøàþò âîçáóæäåíèå (àíêñèîëèòèêè). Ãëàâíûé îáúåêò âîçäåéñòâèÿ - íåéðîíû ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû, ãäå ðàñïîëàãàþòñÿ ýìîöèîíàëüíûå öåíòðû (õîòÿ âëèÿþò è íà äðóãèå îáëàñòè ìîçãà).

Ñ÷èòàþòñÿ îñíîâíûìè ñðåäñòâàìè ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ïðè òàê íàçûâàåìûõ "ïîãðàíè÷íûõ ñîñòîÿíèÿõ" (íåâðîçàõ). Âèäû íåâðîçîâ, êëèíèêà.

Èìååòñÿ íåñêîëüêî ãðóïï òðàíêâèëèçàòîðîâ, íî îñíîâíàÿ ãðóïïà - áåíçäèàçåïèíû (Á). Связываясь с рецептором ГАМК в хлорном канале (одной из важнейших систем, реагирующих на многие лекарственные препараты), îáëåã÷àþò òîðìîçíîé ýôôåêò ÃÀÌÊ,

 îñíîâå äèôôåðåíöèðîâàííîãî êëèíè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ Á, ïîìèìî èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, лежит ó÷åò ôармакоêèíåòè÷åñêèõ è ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèõ ñâîéñòâ êàæäîãî ïðåïàðàòà: äëèòåëüíîñòü, ìîùíîñòü äåéñòâèÿ, ,áûñòðîòà íàñòóïëåíèÿ îñíîâíîãî ýôôåêòà, õàðàêòåð ìåòàáîëèçìà, îñîáåííîñòè ïñèõîòðîïíîãî ýôôåêòà (â ÷àñòíîñòè, â çàâèñимости îò äîçû), äîïîëíèòåëüíûå ýôôåêòû.

Ïî äëèòåëüíîñòè ñðåäè òðàíêâèëèçàòîðîâ - Á âûäåëÿþò ïðåïàðàòû:

Äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ (Ò 1/2 20 ÷àñîâ è áîëåå) - äèàçåïàì, õëîðäèàçåïîêñèä (ýëåíèóì), õëîðàçåïàò (òðàíêñåí), íèòðàçåïàì

Õëîðàçåïàò (òðàíêñåí) : äëèòåëüíîå ìÿãêîå àíêñèîëèòическое äåéñòâèå áåç ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà.

Ïðåïàðàòû ñðåäíåãî è êîðîòêîãî äåéñòâèÿ íå îáðàçóþò, êàê ïðàâèëî, äëèòåëüíî äåéñòâóþùèõ ìåòàáîëèòîâ.

Îêñàçåïàì - один из наименее òîêñичных ïðåïàðàòов (поэтому øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ).  ñóòêè вводят 30-90 ìã (îáû÷íî â 3 ïðèåìà).

Ëîðàçåïàì (òàâîð, àòèâàí) - ìîùíåå Ä, õîòÿ ýôôåêò íàñòóïàåò ìåäëåííåå

Ôåíàçåïàì - îòå÷åñòâенный ïðåïàðàò, øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ. Àíêñèîëèòическое è ñåäàòивное äействиå êîðî÷å, íî ìîùíåå, ÷åì ó Ä. Íåñêîëüêî áîëåå òîêñè÷åí.

Îáû÷íûå äîçû - 1-1,5 ìã, ïðè íåýôôåêòèâíîñòè (ðåäêî) - äî 5 ìã.

Ê "äíåâíûì" ÁÄ îòíîñÿò ìåçàïàì (ðóäîòåëü) è òîôèçåïàì (ãðàíäàêñèí).

Îòíîñèòåëüíî íîâûé ïðåïàðàò ñ ìîùíûì äåéñòâèåì - àëüïðàçîëàì (êñàíàêñ): его ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïðè ñî÷åòàíèè âîçáóæäåíèÿ ñ äåïðåññèåé

Îáû÷íàÿ äëèòåëüíîñòü íàçíà÷åíèÿ áîëüøèíñòâà ÁÄ - äî 4 íåäåëü. Íà÷èíàþò ëå÷åíèå ñ íåâûñîêèõ äîç (ýêâèâàëåíòíûõ 5 ìã äèàçåïàìà), äîçó ïðè íåîáõîäèìîñòè íàðàùèâàþò ïîñëå äîñòèæåíèÿ ñòàöèîíàðíîé êîíöåíòðàöèè (÷åðåç 4-5 ïåðèîäîâ ïîëóâûâåäåíèÿ).

Препараты других групп: áóñïèðîí - ÷àñòè÷íûé àãîíèñò ÑÒ1à ðåöåïòîðîâ, âìåøèâающийся â ñåðîòîíèíîâûé îáìåí ìîçãà. ßâëÿåòñÿ ïî÷òè ÷èñòûì àíêñèîëèòèêîì áåç ñåäàòивного, ñíîòâîðíîãî ýôôåêòà, íå íàðóøàåò ïàìÿòü , âíèìàíèå, íåò çàâèñèìîñòè, ñèíäðîìà îòìåíû, äåïðåñîãåííîãî ýôôåêòà - â îáû÷íûõ äîçàõ. Íåñêîëüêî ñëàáåå ÁÄ, íà÷àëüíûå äîçû 5-10 ìã, çàòåì их можно повышать (íå áîëåå 40 ìã â ñóòêè).

 îáùåêëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðèìåðíî ñ òîé æå öåëüþ, ÷òî è òðàíêâèëèçàòîðû, иногда ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ íåéðîëåïòèêè (ÍË).

Наиболее ìîùíûå èç íèõ (àìèíàçèí, òðèôòàçèí, ãàëîïåðèäîë è äð.) ÷àùå èñïîëüçуют â ïñèõèàòðèè, à "ìÿãêèå" ïðåïàðàòû, èíîãäà íàçûâàåìûå "ìàëûìè ÍË" - более широко (но в любом случае - лишь при неэффективности транквилизаторов)..

Чàñòî ïåðåíîñÿòñÿ õóæå, ò.ê. íå äàþò ÷óâñòâà ñóáúåêòèâíîãî êîìôîðòà.

Îáû÷íî èñïîëüçóþò ïðîèçâîäíûå ôåíîòèàçèíà. Ïîïóëÿðåí ïðåïàðàò òèîðèäàçèí (ìåëëåðèë, ñîíàïàêñ). Èñïîëüçóþò ïðè íåâðîçàõ, äåïðåññèè, òðåâîãå, ðåçèñòåíòíûõ ê òðàíêâилизаторам, â òîì ÷èñëå â ïåäèàòðèè è ãåðèàòðèè.

 öåëîì òèîðèäàçèí ìàëîòîêñè÷åí, íî ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå áîëüøèõ äîç (1500 ìã/ñóòêè) ìîæåò âûçâàòü ðåòèíîïàòèþ. Аритмогенен.

Àëèìåìàçèí (òåðàëåí) ñõîäåí ñ ñîíàïàêñîì. Øèðîê äèàïàçîí äîç - îò 10 äî 400 ìã â ñóòêè (â ñðåäíåì - 40-60 ìã). "Ìÿãêèé" ïî äåéñòâèþ ïðåïàðàò; ìàëîòîêñè÷åñí, íî èíîãäà äàåò ëåéêîïåíèþ - ñëåäèòü çà êðîâüþ.

Ôðåíîëîí (îñíîâíîå íàçâàíèå ìåòîôåíàçàò используют реже) - ìîùíåå ïðåäûäóùèõ ïðåïàðàòîâ. Áîëåå òîêñè÷åí, - ïîðàæåíèå ïå÷åíè (õîëåñòàç), õîëèíîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå è ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà, õàðàêòåðíûå äëÿ "áîëüøèõ" íåéðîëåïòèêîâ.

Äîñòàòî÷íî ÷àñòî âðà÷ øèðîêîãî ïðîôèëÿ ìîæåò ñòîëêíóòüñÿ ñ àíòèäåïðåññàíòàìè (ÀÄ). Èìåþòñÿ äàííûå, ÷òî äåïðåññèåé ñòðàäàåò 6 % âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ è 10-15 % áольныõ îáùåòåðàïåâòè÷åñêîé ñåòè.

Ïðàâäà, èìååòñÿ è òåíäåíöèÿ ê èçáûòочному ïðèìåíåíèþ ÀÄ, íå ÿâëÿþùèõñÿ áåçîïàñíûìè ïðåïàðàòàìè. Ïîýòîìó ïðè ïîäîçðåíèè íà äåïðåññèþ êàê ïðè÷èíó íàáëþäàåìîé êëèíèêè íóæíî ïðåæäå âñåãî óäàëèòü âîçìîæíûå "äåïðåññîãåííûå" âëèÿíèÿ. Èç ëåêàðñòâ òàêèìè ìîãóò îêàçàòüñÿ ñåðäечные ãëèêîçèäû (îñîáенно ó ïîæèëûõ), ëåâîäîïà, ÍÏÂÑ (èíäîìåòàöèí), ÃÊÑ, íåéðîëåïòèêè-ôåíîòèàçèíû, ÁÄ, êëîôåëèí, äîïåãèò, ðåçåðèí, îðàëüíûå контраöåïòèâû, àíòèõолинýñòåðàçíûå, öèìåòèäèí, âèíêðèñòèí.

Ïðè âûáîðå ñîáñòâåííî ÀÄ ( при “эндогенной” (большой, витальной) депрессии - генетически обусловленной неспособности справляться с обычным стрессом - около 25% всех депрессий) î÷åíü âàæåí ôàðìакологический àíàìíåç.

Îáû÷íî ýôôåêò ÀÄ ïðîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 3-4 íåäåëè ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ (äðóãèå ýôôåêòû, íàïðèìåð, ñåäàòèâíûé, àíêñèîëèòè÷åñêèé, ïðîÿâëÿþòñÿ ãîðàçäî áûñòðåå).. Îáùàÿ äëèòельность èõ ïðèìåíåíèÿ - 8-18 íåäåëü.

Âëèÿíèå ÀÄ ñâÿçàíî â îñíîâíîì ñ 2 ìåäèàòîðàìè: ÍÀ è ñåðîòîíèíîì. Большинство èñïîëüçуемых ïðåïàðàòîâ повышает èõ (à òàêæå äîôàìèíà) êîëè÷åñòâî è äëèòåëüíîñòü íàõîæäåíèÿ â ñèíàïòè÷åñêîé ùåëè: ëèáî çà ñ÷åò áëîêàäû ÌÀÎ (íèàëàìèä, фенелзин) ëèáî çà ñ÷åò òîðìîæåíèÿ ìåõанизìîâ обратного захвата (re-uptake) - òðèöèêëè÷åñêèå АÄ (ТАД). "Ñåðîòîíèíîâûå" ÀÄ , ïîìèìî âëèÿíèÿ íà ìåòàáîëèçì ñåðîòîíèíà, повышают ÷óâñòâительность к нему ñïåöèôè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (ÑÒ -1 @).

Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ÀÄ êëàññèôицируют ïî ìîùíîñòè ýôôåêòà.

Ñëàáûå ÀÄ: - àçàôåí. Ýòî ÒÀÄ ñ ìÿãêèì ÀÄ äействиåì, êîòîðîå ñî÷åòàåòñÿ ñ ñåäàòèâíûì, òèìîàíàëåïòè÷åñêèì..

Ïèðàçèäîë íåñêîëüêî более àêòèâåí. Òèìîíîðìàëèçàòîð - ÷èñòûé ÀÄ ýôôåêò áåç âîçáóæäения èëè ñîíëèâîñòè. Ê òåòðàöèêëè÷åñêèì ÀÄ îòíîñÿò è ìèàíñåðèí (ìèàíñàí). Ïî ìîùíîñòè - ïðèáëèæàåòñÿ ê ñëåäóþùåé ãðóïïå, ìåíåå, ÷åì ÒÀÄ êàðäèîòîêñè÷åí, не проявляет свойств холинолитика, íî ìîæåò ïðîâîöèðîâàòü ñóäîðîãè, äàåò ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè è êðîâè.

ÀÄ ñðåäíåé ìîùíîñòè - â ïåðâóþ î÷åðåäü ÒÀÄ (ïðàâèëüíåå - гетероциклические ÀÄ)- наиболее øèðîêî ïðèìåíÿåìàÿ ãðóïïà. Ïîïóëÿðåí àìèòðèïòèëèí (òðèïòèçîë), более ñîâðåìåííûé его àíàëîã -

Íà÷èíàþò ñ небольших äîç (2-3 òàáëетки íà íî÷ü). Äëÿ ðÿäà áольныõ îíè ìîãóò îêàçàòüñÿ äîñòàòî÷íûìè.

Ìàëûå äîçû (10-20 ìã) èñïîëüçуют ïðè íî÷íîì ýíóðåçå.

Èìèçèí (èìèïðàìèí, òîôðàíèë) - ðîäîíà÷альник ãðóïïû. Äîçû ïðèìåðíî соответствуют таковым у àìèòïðèïòèëèíа. Ñåäàòèâíîå äействиå âûðàæåíî меньше.

ÒÀÄ äàþò äîâîëüíî ìíîãî ïîáочных ýôôåêòîâ, íî â большинстве ñëó÷àåâ последние проявля

Поиск по сайту: