ИНСТРУКЦИЯ. Вам предлагается серия вопросов о некоторых ситуациях и переживаниях из повседневной жизни. Нас интересует, как часто это происходило с вами. Помните, что ваши ответы должны относиться только к тем ситуациям и переживаниям, когда вы не находились под влиянием алкоголя или наркотиков. При ответе на вопрос определите, пожалуйста, в какой степени описанное в нем переживание (или ситуация) происходило лично с вами, и обведите кружком ту цифру, которая соответствует тому, как часто, в процентном отношении, вам доводилось испытывать данное переживание или попадать в такую ситуацию.
Ф. И. О.___________________Дата__________200____г.
№ _______
Образование___________________
Год рождения_________________
Пол: М Ж____________________
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...
Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении).
1) ...во время поездки на метро, автобусе, другом виде транспорта или на автомашине неожиданно осознают, что не помнят того, что с ними происходило в это время или в какую-то часть этого времени.
0%
100%
2) ...слушая кого-то, вдруг осознают,
что не слышали всего или части того, что было
сказано.
0%
100%
3) ...находясь в каком-то месте, не могут вспомнить, как они туда попали.
0%
100%
4) ...обнаруживают себя одетыми в одежду, о которой не могут вспомнить, как и когда они ее надевали.
0%
100%
5) ...находят среди своих вещей новую и не помнят, как и когда они ее покупали.
0%
100%
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...
Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении).
6) ...иногда к ним обращаются незнакомые люди, называя их при этом другим именем и утверждая, что встречали их раньше.
0%
SO
100%
7) ...испытывают такое чувство, как будто бы они стоят рядом с собой или наблюдают себя со стороны как другого человека.
0%
100%
8) ...им говорят, что они иногда не узнают друзей или членов своей семьи.
0%
100%
9) ...забывают некоторые важные события своей жизни, (например, свадьбу или окончание учебного заведения).
0%
100%
10) ...их обвиняли во лжи, а им казалось, что они говорили правду.
0%
100%
11) ...глядя в зеркало, они не узнают себя.
0%
100%
12) ...испытывают чувство нереальности окружающих их людей и предметов, а может быть, и всего окружающего их мира.
0%
100%
13) ...испытывают ощущение, что их тело им не принадлежит.
0%
100%
14) ...иногда переживают какое-то событие (или ситуацию) из своего прошлого так, как будто оно опять происходит с ними в настоящее время.
0%
100%
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...
Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении).
15) ...они испытывают чувство сомнения в том, действительно ли происходили какие-то события в их жизни или эти события только пригрезились им.
0%
100%
16) ...находясь в знакомом и привычном для них месте, вдруг ощущают, что они здесь впервые и это место им незнакомо.
0%
100%
17) ...их настолько поглощает содержание кинофильма или телепередачи, что они уже не замечают ничего, что происходит вокруг них.
0%
100%
18) ...фантазия или мечта кажется им реальностью.
0%
100%
19) ...иногда они не замечают физической боли.
0%
100%
20) ...иногда они сидят, уставившись в пространство, ни о чем при этом не думая и не замечая времени.
0%
100%
21) ...находясь в одиночестве, иногда замечают, что громко разговаривают сами с собой.
0%
100%
22) ...ведут себя в двух похожих ситуациях настолько по-разному, что у них возникает ощущение будто они – два разных человека.
0%
100%
Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...
Обведите кружком цифру, которая соответствует тому, как часто это происходит с вами (в процентном отношении).
23) ...иногда им вдруг становится легко действовать в тех ситуациях (например, общение, работа, спорт и т. д.), которые обычно вызывают у них затруднения.
0%
100%
24) ...иногда они вдруг не могут вспомнить, действительно ли они сделали что-то или только подумали о том, что это нужно сделать (например, не помнят, действительно ли они только что опустили письмо в почтовый ящик или только . подумали об этом).
0%
100%
25) ...вдруг обнаруживают, что они совершили какой-то поступок, и не помнят, как это случилось.
0%
100%
26) ...иногда находят собственные записи, заметки или рисунки, о которых не помнят, чтобы они их делали.
0%
100%
27) ...иногда слышат посторонние голоса внутри своей головы, которые говорят им, что делать, и комментируют их поступки.
0%
100%
28) ...иногда ощущают, что Они смотрят на мир как бы сквозь туман или дымку, так что предметы и люди кажутся им далекими или не ясными.
