Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ



Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОМАМ

Оглавление

  • ОПРЕДЕЛЕНИЕ
  • ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
  • КЛАССИФИКАЦИЯ
    • Таблица 1: КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ ПРИЧИН
    • Таблица 2: ШКАЛА ГЛУБИНЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ (Глазго-Питсбург)
  • ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
  • СТРУКТУРА ВЫЗОВОВ "03"
  • ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
  • КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
    • Таблица 3: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
  • Таблица 4:
    ВОПРОСЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД ВРАЧОМ "СКОРОЙ ПОМОЩИ"
    В СЛУЧАЕ КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ
  • ЛЕЧЕНИЕ КОМ
    • А. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
    • Б. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
  • МЕРОПРИЯТИЯ, НЕДОПУСТИМЫЕ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ
  • АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ
  • ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
  • КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
  • КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
  • ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

"Кома" с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению этим термином обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Однако в связи со значимостью этого диагноза для практики, угрозой данного состояния для жизни и необходимостью раннего начала лечения, на практике кома диагностируется и при менее выраженном угнетении ЦНС, если оно рассматривается как стадия ее развития. Поэтому более целесообразно определять КОМУ как:

Состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, разобщением организма на отдельные, автономно функционирующие системы, утрачивающие на уровне целого организма способность саморегулироваться и поддерживать гомеостаз; клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коматозные состояния развиваются как результат различных причин, которые можно объединить в четыре группы:

а)внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

б)гипоксические состояния при

    • соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, цикуляторная — при нарушениях кровообращения, гемическая — при патологии гемоглобина),
    • нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия),
    • падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

в)нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза);

г)интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

При всем разнообразии этиологии коматозных состояний в их патогенезе имеется много общего, а факторы, служащие первичными причинами одних видов ком, выступают патогенетическими механизмами при других. Непосредственным механизмом церебральной недостаточности служат нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит, благодаря сокращению доставки кислорода и питательных веществ к мозговой ткани (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отек), изменениям кислотно-щелочного и электролитного баланса, повышению внутричерепного давления, отеку и набуханию мозга и мозговых оболочек. Последнее может приводить к дислокации головного мозга с механическим повреждением ткани жизненно важных центров. При любой коме на том или ином ее этапе развивается гипоксия тканей различной степени тяжести. Нарушения кислотно-щелочного состояния чаще всего носят характер метаболического ацидоза; при первичном поражении дыхательной системы развивается респираторный ацидоз. Реже, например, при упорной рвоте возникает метаболический алкалоз, а гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу. Характерно сочетание различных метаболических и респираторных сдвигов. Среди электролитных нарушений наиболее значимыми являются изменения концентрации калия (как гипо-, так и гиперкалиемия) и гипонатриемия. Последняя играет важную роль в нарастании отека мозга. Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, а в последующем и кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от причинных факторов выделяются "первичные" и "вторичные" комы (см. табл. 1).

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния: очаговое поражение мозга с массэффектом, поражение ствола мозга или диффузное поражение коры и ствола мозга. При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.

Выключение сознания — оглушение — может иметь различную глубину, в зависимости от которой оно подразделяется на:

  • обнибуляцию — затуманивание, помрачение, "облачность сознания", оглушение,
  • сомнолентность — сонливость,
  • сопор — беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение,
  • кому — наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз "прекома". Однако патогенетически обоснованных (что в определенной мере можно отнести и к классификациям глубины комы) и четко очерченных клинических разграничений четырех степеней оглушения не существует, в связи с чем вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина коматозное состояние, глубину которого можно оценить по простой, но информативной клинической шкале (см. табл. 2).

Таблица 1.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ ПРИЧИН

А. Первично Б. Комы в результате вторичного поражения ЦНС
церебральные комы ("мозговая кома") а) эндогенными факторами б) внешними факторами
  • цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния),
  • эпилептическая,
  • при внутричерепных объемных процессах (опухолях, эхинококкозе, абсцессах),
  • при инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек,
  • травматическая.
  • при недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения),
  • при заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреозная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.),
  • при новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли b-клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях),
  • при других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозноанемическая и др.).
  • при относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая),
  • при голодании (алиментарно-дистрофическая),
  • при интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.),
  • при перегревании (гипертермическая или "тепловой удар"),
  • при переохлаждении,
  • при электротравме и др.

 

Таблица 2.

ШКАЛА ГЛУБИНЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
(Глазго-Питсбург)

Признаки Оценка (баллы)   Признаки Оценка (баллы)
А. Открывание глаз:
  • произвольное
  • на окрик
  • на боль
  • отсутствует
Б. Двигательные реакции:
  • выполняются по команде
  • отталкивание раздражителя
  • отдергивание конечности
  • аномальное сгибание
  • аномальное разгибание
  • отсутствуют
В. Речевая реакция:
  • правильная речь
  • спутанная речь
  • бессмысленные слова
  • бессловесные выкрики
  • отсутствует
Г. Реакция зрачков на свет:
  • нормальная
  • замедленная
  • неравномерная
  • анизокория
  • отсутствует
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Д. Реакции черепных нервов:
  • сохранены все
  • отсутствует рефлекс —
    • ресничный
    • роговичный
    • окулоцефальный (выявляется симптом "глаза куклы")
    • с бифуркации трахеи
Е. Судороги:
  • отсутствуют
  • локальные
  • генерализованные преходящие
  • генерализованные непрерывные
  • полное расслабление
Ж. Спонтанное дыхание:
  • нормальное
  • периодическое
  • центральная гипервентиляция
  • аритмичное или гиповентиляция
  • апноэ
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Примечание:

  Общая оценка Трактовка
При спонтанном дыхании 35 баллов нет комы
7 баллов смерть мозга
При ИВЛ (не оцениваются "речевые реакции" и "спонтанное дыхание") 25 баллов нет комы
5 баллов смерть мозга

 

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Среди осложнений ком, имеющих значение на догоспитальном этапе, условно можно выделить:

  1. состояния и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком;
  2. патологические состояния и реакции обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.

 

К первым относятся такие грозные осложнения, как:

  1. различные нарушения дыхания вплоть до его остановки;
  2. нарушения гемодинамики, проявляющиеся как артериальной гипер-, так и гипотензией, отеком легких, а также остановкой сердца;
  3. центральная гипертермия.

 

Вторые, хотя и носят "периферический" характер, но также могут оказаться фатальными:

  1. рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендельсона (острая дыхательная недостаточность вследствие бронхообструкции и последующего токсического отека легких при попадании в респираторную систему кислого желудочного содержимого);
  2. острая задержка мочи ("нейрогенный мочевой пузырь") с возможностью разрыва мочевого пузыря;
  3. изменения ЭКГ, которые в отличие от синдрома "инфарктинсульт" носят характер дистрофии миокарда - разнообразные изменения зубца Т и сегмента ST, увеличение амплитуды зубца U, удлинение электрической систолы и интервала QT; иногда возможно появление инфарктоподобных изменений.

СТРУКТУРА ВЫЗОВОВ "03"

По нашим данным, полученным при анализе работы ССиНМП г. Москвы, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 57,2%, на второе место вышла передозировка наркотиков - 14,5%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,7%, черепномозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; реже всего диагностировалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненой, но даже незаподозренной (кома неясного генеза) - 11,9%. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4%.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.