Определение проблем пациента

На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра определяет проблемы пациента. Этот этап также может называться

с е с т р и н с к и м диагностированием состояния пациента. На данном ник- формулируется клиническое суждение медицинской сестры, В котором дается описание характера существующей или потен­циальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состоя­ние с желательным указанием вероятной причины такой реакции. Эта реакция может быть обусловлена заболеванием, изменения­ми окружающей среды, лечебными мероприятиями, условиями жизни, изменениями динамического стереотипа поведения боль­ного, личными обстоятельствами.

Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в США в середине 1950-х гг. Оно было официально принято и законода­тельно закреплено в 1973 г. Перечень диагнозов медицинской сест­ры приведен в справочной литературе. Каждый диагноз она должна обосновать применительно к конкретному пациенту.

Целью сестринской диагностики является разработка индиви­дуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за про­блем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного паци­ента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникно­вению у пациента проблем, классификация которых приведена на рис. 8.4.

Все проблемы подразделяются на существующие (настоящие, действительные), уже имеющиеся на момент обследования, и по­тенциальные (осложнения), возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестрин­ского ухода.

Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколь­ко проблем, поэтому и существующие, и потенциальные пробле­мы могут быть подразделены на приоритетные — наиболее значи-

Проблсмы

1
Существующие Потенциальные

IГ 1

Приоритетные Второстепенные Приоритетные Второстепенные

I I

Физиологические Психосоциальные

Рис. 8.4. Определение проблем пациента (сестринское диагностиро-

Вание)

мые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочеред­ного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено. Приоритетными являются:

• неотложные состояния;

• проблемы, наиболее тягостные для пациента;

• проблемы, способные привести к ухудшению состояния па­циента или развитию осложнений;

• проблемы, решение которых приводит к одновременному ре­шению других имеющихся проблем;

• проблемы, ограничивающие способность пациента к само­уходу.

В зависимости от уровня нарушенных потребностей проблемы пациента подразделяют на физиологические, психологические, социальные и духовные. Однако в силу своей компетенции меди­цинская сестра не всегда способна решить все виды проблем, по­этому на практике принято их подразделять на физиологические и психосоциальные.

Физиологическими проблемами являются боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схе­мы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности тка­ни, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осяза­тельные, зрительные).

Психологическими проблемами могут быть дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, де­фицит семейной поддержки, общения, недоверие к медицинско­му персоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смер­ти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощ­ность, безысходность. Социальные проблемы проявляются в со­циальной изоляции, беспокойстве о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность, дефиците досуга, беспокойстве за свое будущее (трудоустройство, размещение).

Наличие у пациентов существующих проблем способствует возникновению потенциальных, что требует от медицинской се­стры постоянного наблюдения за больным и проведения каче­ственных сестринских мероприятий для их профилактики. К по­тенциальным проблемам относятся риски:

• возникновения пролежней, гипостатической пневмонии, раз­вития контрактур у неподвижного пациента;

• нарушения мозгового кровообращения при высоком АД;

• падений и травм у пациентов с головокружением;

• возникновения ожогов при проведении гигиенической ван­ны больному с нарушениями чувствительности;

• ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарствен­ных средств;

• развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым
жидким стулом.

После обследования, выявления проблем пациента и определе­ния приоритетов медицинская сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса — планированию сестринской помощи.

Планирование сестринского вмешательства

На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра составляет план сестринского ухода за пациентом с мотивацией своих действий. Обобщенная модель плана ухода представлена на рис. 8.5.

План сестринского ухода — это подробное перечисление спе­циальных действий медицинской сестры, необходимых для до­стижения целей ухода. Планирование сестринской помощи осу­ществляется при обязательном участии пациента. Мероприятия плана должны быть понятны больному, и он должен быть согла­сен с ними. Вначале медицинская сестра определяет цели вмеша­тельства и их очередность.

Составление плана сестринского ухода

=л-

очередности решения выявленных проблем

I

Постановка целей:

1) краткосрочных;

2) долгосрочных

I

Выбор пути решения поставленной цели

Обоснование способа реализации цели

Т

Письменное руководство по уходу

Рис. 8.5. Определение целей и планирование сестринских вмеша­тельств

Цель — это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. К целям ухода предъявляются следующие требования;

• конкретность, соответствие проблеме пациента, например не следует формулировать цель «пациент будет чувствовать себя лучше»;

• реальность, достижимость — не следует прогнозировать не­реальные цели;

• сроки достижения цели — существуют два вида целей: крат­косрочные (менее 1 недели) и долгосрочные (недели, месяцы);

• формулировка в терминах сестринской (а не врачебной) ком­петенции;

• изложение в формулировках, понятных пациенту, его род­ственникам, другим медицинским работникам и обслуживающе­му персоналу.

В формулировке цели сестринского ухода должны быть указа­ны действие, которое необходимо совершить, время, нужное для совершения действия, место, расстояние, условие выполнения дей­ствия. Например, приоритетной проблемой пациента является от­сутствие глотания. Целью в этом случае будет обеспечение (дей­ствие) достаточного поступления жидкости и пищи в организм больного до восстановления функции глотания (время) с помо­щью зонда (условие).

После постановки цели медицинская сестра составляет план ее реализации. При этом она должна руководствоваться стандарта­ми сестринской практики, которые рассчитаны на работу в ти­пичной ситуации, а не с конкретным пациентом. Таким образом, от медицинской сестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной си­туации. Она имеет право дополнить план действиями, не преду­смотренными стандартом, если сможет аргументировать свою точку зрения. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса. Можно использовать форму, пока­занную в табл. 8.2, которая позволяет обеспечить единообразие заполнения, последовательность, преемственность и контроль за качеством сестринской помощи.

Таблица

Поиск по сайту: