Особенности антибиотикотерапии у новорожденных

Новорожденные имеют значительно больший объем распределения лекарственных веществ в связи с большим количеством жидкости в организме (80% против 50% у взрослого), поэтому для достижения терапевтической концентрации назначают более высокие дозы антибиотиков в расчете на кг массы тела по сравнению со старшими детьми. В кровеносном русле многие антибиотики вступают во временную связь с альбумином, в результате чего ограничивается их тканевое распределение, диффузионная способность и антимикробное действие, но увеличивается длительность пребывания в организме. Связывание антибиотика альбумином у недоношенных может быть уменьшено из-за свойственной им гипопротеинемии, в связи счем увеличивается количество свободно циркулирующего препарата и возможен токсический эффект от терапевтических доз антибиотиков.

У детей первых дней жизни свойство антимикробных препаратов легко связываться с белками плазмы имеет особое значение, т.к. может привести к вытеснению токсического билирубина из связи его с альбумином и усилению гипербилирубинемии. Выраженная конкурирующая способность за связь с альбумином выявлена у новобиоцина, оксациллина, гентамицина, карбенициллина, сульфаниламидных препаратов, салицилового натрия, налидиксовой кислоты.

Проникновение антибиотиков в ткани зависит от их растворимости в липидах, проницаемости гистогематических и гематоэнцефалических барьеров. У новорожденных, особенно недоношенных, проницаемость указанных барьеров выше из-за анатомической незрелости тканей. Кроме того, проникновение антибиотиков в ткани зависит от метаболических нарушений, например, повышение остаточного азота способствует увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера.

В организме антибиотики подвергаются метаболическим превращениям в печени или в неизмененном виде выводятся через почки. У новорожденных в печени больше ретикулоэндотелиальных клеток из-за экстрамедуллярного кроветворения в плодовом периоде и меньше паренхиматозных клеток, поэтому экскреция печенью лекарственных веществ снижена.

У новорожденных детей меньшая активность ферментов, участвующих в реакциях окисления и конъюгации. Становление происходит постепенно: период полураспада препаратов уменьшается с возрастом. У недоношенных величина периода полураспада зависит от степени патологических влияний на организм.

Выведение инактивированных антибиотиков желчью в ранний неонатальный период ограничено анатомической и функциональной незрелостью печени. Высокую концентрацию антибиотика в крови поддерживает печеночно-кишечный кругооборот. В период становления кишечной флоры (10 день жизни) метаболизированные антибиотики в просвете кишечника распадаются на составные части. Освободившиеся активные вещества с помощью В-глюкуронидазы кишечника вновь всасываются в кровь. Вследствие особенностей метаболизма назначение новорожденным в первые дни жизни антибиотиков приводит к тяжелым токсическим повреждениям. Антибиотики могут действовать и непосредственно на энзимные системы, угнетая ферментативную активность печени. Исходя из этого, использование антибиотиков, инактивирующихся в печени (левомицетин, эритромицин, тетрациклины, линкомицин), должно быть ограничено в первые дни жизни. Обезвреживающую функцию печени можно повысить назначением новорожденным в течение 2-3 дней фенобарбитала в дозе 8-10 мг./кг, который способствует более активному захвату антибиотиков из крови, стимуляции процессов глюкуронизации и экскреции.

Значительная часть антибиотиков (пенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, полимексин) выводятся через почки в свободном состоянии. Фильтрационная способность клубочков почек новрожденных снижена из-за незаконченности анатомического строения: висцеральный листок капсулы клубочка выстлан высоким цилиндрическим, а не плоским, эпителием, проницаемость базальной мембраны снижена в 2 раза, площадь фильтрации на единицу массы тела составляет около 50% от взрослых. Канальцевая секреция антибиотиков у новорожденных снижена. Выведение антибиотиков сокращается и уменьшением диуреза в первые дни жизни ребенка. Из-за особенностей экскреторной функции почек у новорожденных значительно уменьшено выведение антибиотиков из организма. У доношенных детей оно быстро повышается на 4-5 день жизни, а у недоношенных - к концу первой недели.

Особенности фармакокинетики антибиотиков у новорожденных послужили основанием в 2-3 раза увеличить интервал между их введением для достижения терапевтического эфффекта. Доношенным новорожденным в первые 2 суток жизни антибиотики вводят 2 раза с интервалом 12 часов. В возрасте от 3 дней до 2 недель - каждые 8 часов, после 15 дней жизни - каждые 6 часов. Недоношенным новорожденным на первой неделе жизни антибиотики вводят каждые 12 часов, на 2-4 неделе - каждые 8 часов, после 4 недели - каждые 6 часов.

Изучение действующих концентраций антибиотиков в сыворотке крови, времени периода полураспада и скорости выделения из организма позволило рекомендовать эффективные для новорожденных дозы антибиотиков на кг массы тела. Терапевтическая доза лекарств создает активную концентрацию антибиотиков в крови и тканях, которая дает ожидаемый эффект. Увеличивать указанные дозы, даже при тяжелых формах заболеваний не следует, т.к. превышение максимальных терапевтических доз и кратности введения антибиотиков чревато накоплением в крови токсических концентраций.

Специфическая реакция на токсическое действие антибиотиков у новорожденных может отсутствовать, а возникают лишь неспецифические симптомы: цианоз, апноэ, мышечные подергивания, гипер- и гипотермия.

Наиболее частым и ранним осложнением антибиотикотерапии у новорожденных является поражение ЖКТ. Оно может протекать в виде легкой диспепсии или острого энтероколита с интоксикацией и обезвоживанием. В тяжелых случаях наблюдается псевдомембранозный энтероколит холероподобного типа. После своевременного прекращения приема антибиотиков восстановление нормальной микрофлоры и функции кишечника происходит не ранее, чем через 3-4 дня. Дисбактериоз на фоне антибактериальной терапии может быть причиной новых очагов инфекции и развития спсиса, обусловленного устойчивой к антибиотикам флорой. Профилактику дисбактериоза проводят назначением одновременно с антибиотиком биопрепаратов, лизоцима для перорального применения, рибофлавина, способствующего жизнедеятельности кишечной палочки, тиамина, пиридоксина, фолиевой кислоты, нистатина или леворина.

Комбинация антибиотиков показана при тяжелых заболеваниях новорожденных: сепсисе, менингите, аспирационной пневмонии, инфекции мочевых путей, инфицировании в процессе реанимации. Рекомендуется сочетать не более 2 антибиотиков, учитывая механизм их действия.

При ГВЗ у новорожденных антибиотикотерапию продолжают весь острый период и спустя 3-5 дней после клинического улучшения. При тяжелом течении заболевания и наличии множества очагов терапию можно продлить на 2-3 недели. Если лечение проводится антибиотиками, к которым возбудитель чувствителен, и нет признаков побочного эфффекта, допустима длительность терапии в течении 3-4 недель.

Антибиотикотерапию у новорожденных нельзя проводить без учета физиологических особенностей их организма, специфики возбудителей заболевания, механизма действия самих антибиотиков и вызываемых ими побочных реакций. Выбор антибиотиков для новорожденных должен быть ограничен.

Таблица 19

Поиск по сайту: