Взаимодействие диуретиков с другими лекарствами

Применение дигиталиса в сочетании с диуретиками, выводящими калий, обычно приводит к увеличению частоты аритмий, иногда с летальным исходом. Это осложнение связывают с комбинированным влиянием: во-первых, истощением запасов калия и магния, вызываемым диуретиками, и, во-вторых, прямым угнетением Na+-, К+-аденозинтрифосфатазы миокарда, обусловленным сердечными гликозидами. Калийсберегающие диуретики — спиронолактон и триамтерен - могут увеличивать концентрацию дигоксина в плазме крови и период его полувыведения и соответственно увеличивать риск развития побочных эффектов, включая аритмии. Поэтому при одновременном применении дигоксина со спиронолактоном или триамтереном рекомендуют контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови. Назначая калийсберегающие диуретики, врачу необходимо помнить и об опасности возникновения гиперкалиемии, особенно при почечной недостаточности. Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с препаратами, содержащими калий, не следует также назначать диету, богатую солями калия. Лекарственные средства, способные увеличивать содержание глюкозы в крови (диазоксид, фенилбутазон), гормоны, активизирующие аденилатциклазу (глюкокортикоиды, АКТГ, тироксин, адреналин, тиреотропный и соматотропный гормоны, андрогены), усиливая гипергликемическое действие диуретических средств. По этой причине у лиц, получающих диуретики с этими препаратами, необходимо контролировать содержание глюкозы в крови, особенно у больных сахарным диабетом и лиц с нарушенной толерантностью к углеводам. Как указывалось выше, под влиянием диуретиков может развиться гиперурикемия, поэтому средства, способствующие выведению мочевой кислоты (аллопуринол), на фоне терапии диуретиками оказывают недостаточный эффект и приходится увеличивать дозу последних или заменять тиазиды спиронолактоном. Нефротоксическое действие некоторых цефалоспоринов (цефалоридин, цефалотин, цефалексин) вызывает поражение почек и может усиливаться при одновременном применении "петлевых" диуретиков, под влиянием которых увеличивается период полуэлиминации препаратов в сыворотке крови и концентрация их в почках возрастает до токсического уровня. Частота нефротоксических осложнений увеличивается и при сочетании "петлевых" диуретиков с антибиотиками аминогликозидного ряда (канамицин, гентамицин). Ввиду нефротоксичности аминогликозидов и способности диуретиков увеличивать местную концентрацию нефротоксического антибиотика в почках при совместном применении этих средств необходимо следить за функцией почек. Аминогликозиды и "петлевые"диуретики обладают ототоксическими свойствами, поэтому при их совместном применении повышается риск поражения вестибулярного и слухового аппаратов. Чтобы избежать осложнений, указанные препараты необходимо применять в минимально эффективных дозах и регулярно проводить аудиометрический контроль. Фармакологическая активность нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) осуществляется, главным образом, за счет угнетения синтеза простагландинов. НПВС взаимодействуют с теми диуретиками (“петлевые” и тиазидные), которые увеличивают синтез простагландина F2 в почках. По этим причинам экскреторный эффект диуретиков уменьшается при добавлении к ним НПВС. В реализации этого эффекта, возможно, участвует и другой механизм - задержка натрия в организме, что является характерным действием всех НПВС. Еще в 1962 г. было доказано, что ацетилсалициловая кислота частично предупреждает диуретический эффект спиронолактона. Диуретическое действие спиронолактона уменьшается при сочетанном применении его с индометацином. Предполагают, что НПВС могут укорачивать диуретическое действие, вызванное "петлевыми" диуретиками. Индометацин уменьшает острое натрийуретическое действие фуросемида как у здоровых лиц, так и у больных с артериальной гипертензией.

Противопоказания к лечению диуретиками. Общими противопоказаниями к назначению всех диуретиков (за исключением амилорида, применяющегося при поражении печени) являются почечная и печеночная недостаточность и первые месяцы беременности. Относительно противопоказан гидрохлортиазид при сахарном диабете. Поскольку фуросемид и этакриновая кислота обладают мощным диуретическим действием, их нельзя назначать при гиповолемии и выраженной анемии. Основными противопоказаниями для калийсберегающих диуретиков являются гиперкалиемия, неполная атриовентрикулярная блокада. Недопустимо совместное применение нескольких калийсберегающих препаратов.

Выбор диуретиков при ХСН.При начальных стадиях сердечной недостаточности (I ФК; 1-я стадия ХСН по Российской классификации) диуретики применять не следует. При умеренной ХСН (II, иногда даже III ФК; IIA стадия по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско) и сохраненной функции почек средством выбора могут быть тиазидные диуретики. С нарастанием тяжести декомпенсации приходится переходить к применению более сильных петлевых диуретиков или комбинации двух препаратов и более. Всегда полезна комбинация тиазидных или петлевых диуретиков с ингибиторами карбоангидразы. После 2 нед лечения активными мочегонными развивается метаболический алкалоз. В этих условиях эффективность тиазидов и петлевых мочегонных падает, а диуретические свойства ингибиторов карбоангидразы увеличиваются. Поэтому назначение диакарба в дозе 0,25 3 раза в день в течение 3-4 сут может быть вдвойне полезным: - за счет непосредственного диуретического эффекта; - за счет изменения рН мочи в кислую сторону и восстановления хорошего эффекта активных мочегонных препаратов. Очень выгодной может быть и комбинация активных диуретиков с калийсберегающими препаратами, действующими на дистальные канальцы. Альдактон или триамтерен предотвращают развитие электролитных расстройств и так же как ингибиторы карбоангидразы, подкисляют среду, что усиливает эффект активных диуретиков. В самых тяжелых стадиях целесообразно сочетание петлевого диуретика с тиазидным (лучше всего с метолазоном) или двух петлевых мочегонных плюс антагонист альдостерона плюс 1 раз в 2 нед по 3 дня ингибитор карбоангидразы.

Таблица 16

Поиск по сайту: