Показания к применению

“Петлевые” диуретики используют при ликвидации острой рефракторной хронической сердечной недостаточности. При хронической недостаточности предпочтение отдают препаратам пролонгированным действием — пиретаниду и торасемиду. Эти же препараты чаще применяют у больных с гиперточеской болезнью. При гипертоническом кризе назначают фуросемид или этакриновую кислоту. Препараты эффективны при отеке легких и мозга любого генеза. При отеке мозга на фоне менингита резко увеличивается концентрация антидиуретического гормона в крови, поэтому препаратом выбора следует считать этакриновую кислоту, которая конкурирует с названньм гормоном за его рецепторы. Мочегонные данной группы эффективны при острой хронической почечной недостаточности. Причем препараты можно назначать в любую фазу почечной недостаточности. Однако при нефритической и нефротической формах острого гломерулонефрита из-за гипоальбуминемии снижена диуретическая реакция, поэтому их вводят в большей дозе. Эффективность препаратов сохраняется и при значительном снижении скорости клубочковой фильтрации. Отравления диализабельными ядами — показания для использования “петлевых” диуретиков даже в случае поражения сердечной мышцы. Наконец, эти препараты вводят при эссенциальной гиперкальциемии и при гиперкальциемии, возникшей на фоне передозировки витамина D.

Следует отметить, что этакриновая кислота, в отличие от других “петлевых” диуретиков, является препаратом не сульфаниламидной структуры, поэтому ей отдают предпочтение у больных с идиосинкразией к лекарствам, имеющим такую структуру.

Тиазиды

К данной группе относят гидрохлортиазид, циклометиазид, мефрузид, индапамид, клопамид, метазолон, оксодолин.

Фармакодинамика. Эти препараты активно секретируются в просвет нефрона клетками проксимальных канальцев, после чего они тормозят в них активную реабсорбцию ионов натрия и пассивную реабсорбцию хлоридов. Они умеренно снижают активность карбоангидразы, что также влечет за собой уменьшение активной реабсорбции натрия. Повышенное содержание натрия в конечной моче активирует механизм возврата натрия в собирательных трубочках и ответное интенсивное выведение калия с мочой. Следует специально подчеркнуть, что из всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие. Тиазиды увеличивают реабсорбцию ионов кальция в канальцах почек, что приводит к гиперкальциемии (и гипокальциурии), которая тормозит секрецию паратгормона околощитовидной железой. Недостаток паратгормона нарушает процесс активной реабсорбции ионов магния в петле Генле, поэтому увеличивается выведение магния с мочой, особенно при длительном применении препаратов.

Фармакокинетика. Препараты назначают внутрь утром натощак; они хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, их биоусвоение составляет 60-80%. Связывание с белками крови колеблется от 40 до 65%. Тиазиды хорошо проникают в разные ткани, особенно большой объем распределения у индапамида и оксодолина. Период полуэлиминации из крови гидрохлортиазида, циклометиазида и мефрузида 6-10 ч. Кратность их назначения 1-2 раза в сутки. Эти препараты практически не подвергаются биотрансформации, а выводятся почками в неизмененном виде. При острой и хронической почечной недостаточности увеличивается период полуэлиминации тиазидов и снижается их эффективность. Фармакокинетика дихлотиазида у детей периода новорожденности и первых месяцев жизни изучена недостаточно. Скорость наступления эффекта у них возрастает в течение первого месяца жизни, становясь к концу его соизмеримой с таковой у взрослых. Величина натрийуреза возрастает в течение всего первого года жизни. У новорожденных отчетливый натрийурез развивается через 3-4 ч, максимум - к концу 5 ч. Но уже в возрасте 1 мес диурез у здоровых детей возникает через 2,5 ч, т. е. скорость мочегонного действия приближается к таковой у взрослых.

Взаимодействие. В сочетании с другими диуретиками тиазиды вызывают более сильный мочегонный эффект. Комбинация их с калия хлоридом и с калийсберегающими препарата всегда целесобразна, так как при этом снижается вероятность развития гипокалиемии. Выпускаются готовые препараты триампур и модуретик, содержащие гидрохлортиазид и калийсберегающие мочегонные средства — триамтерен и амилорид соответственно. Однако следует иметь в виду, что в силу различий фармакодинамики и фармакокинетики, салуретики и калийсберегающие препараты целесообразнее назначать по отдельности с интервалом в 2-3 ч, применяя вначале калийсберегающие средства. Одновременное назначение тиазидов с антигипертензивными средствами используют для лечения гипертонической болезни.

Нежелательные эффекты.

1. Гипокалиемия (слабость, анорексия, запор, нарушение сердечной деятельности) Это осложнение чаще всего возникает при назначении именно тиазидов. Врач должен контролировать уровень калия в крови. Для предупреждения возникновения или коррекции гипокалиемии осуществляют следующие мероприятия: прерывистое назначение тиазидов; комбинирование их с препаратами калия или с калийсберегающими диуретиками; ограничение натрия в пище; использование продуктов, богатых калием (изюма, урюка и т.п.). Запасы калия восстанавливаются в организме не ранее,чем через 4-6 сут после отмены тиазидов.

2. Гиперкальциемия (отложение кальция в стенках сосудов и мягких тканях).

3. Гиперлипидемия способствует развитию атеросклероза.

4. Другие осложнения (гипонатриемия, гипомагниемия, гиперурикемия, снижение устойчивости к глюкозе, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия) смотри в предыдущем разделе.

5. Незначительное понижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока (кроме индапамида).

Показания к применению.

1. Хроническая сердечная недостаточность. В случае снижения клиренса эндогенного креатинина меньше 30 мл/мин необходимо перейти от тиазидов к “петлевым” диуретикам. Тиазиды назначают в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Применение “чистых” тиазидов существенно улучшает качество жизни, но уменьшает ее продолжительность, так как препараты вызывают серьезные метаболические нарушения (см. выше). Метолазон легко проникает в эпителиальные клетки кортикального сегмента восходящей части петли Генле, несмотря на выраженные явления почечной и сердечной недостаточности. Другим преимуществом метолазона является его длительный (до 24 ч) эффект. Все это сделало метолазон в сочетании с петлевыми диуретиками одной из наиболее эффективных комбинаций в лечении ХСН.

2. Гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертензия. При длительном назначении препаратов данной группы развивается атеросклероз и ятрогенная подагра, понижается толерантность к глюкозе и т.д. Поэтому использование тиазидов при данной патологии весьма ограничено. Исключением является индапамид.

3. Идиопатическая кальциурия, уролитиаз (оксалатные камни в мочевыводящих путях).

4. Несахарный диабет (нефрогенная форма). Тиазиды увеличивают чувствительность рецепторов в собирательных трубочках нефрона к антидиуретическому гормону.

5. Отеки. При заболеваниях почек не применяют в связи с возможным снижением клубочковой фильтрации под влиянием тиазидов.

К группе тиазидовых мочегонных средств относят и ксипамид (аквафор), точка приложения действия этого препарата — перитубулярная часть начального отдела дистального канальца. Таким образом, механизм действия ксипамида отличается от такового у тиазидов, несмотря на их структурное сходство. Ксипамид не оказывает действия на почечную гемодинамику и скорость клубочковой фильтрации. Он эффективен даже при терминальной почечной недостаточности.

Фармакокинетика. Ксипамид назначают внутрь утром пoсле завтрака. Таблетку нельзя разжевывать, ее запивают небольшим количеством жидкости. Препарат почти полностью всасывается. Абсолютная биологическая доступность около 73%. Максимальная концентрация в крови достигается через 1 ч., связывание с белком достигает 99%. Биотрансформация осуществляется частично в печени путем глюкуронизации. Экскреция препарата в неизмененной (40%) и измененной форме происходит почками. При снижении функции почек время полувыведения увеличивается до 9 ч (в норме t 1/2 равен 7 ч), а при циррозе печени - остается почти без изменений.

Показания к применению ксипамида: артериальная гипертензия и отечный синдром при сердечной недостаточности, болезнях почек и циррозе печени. После окончания терапии синдром отмены не возникает.

Критерии оценки эффективности и безопасности (см. “Фуросемид”). У взрослых тиазиды считают достаточно эффективными, если скорость клубочковой фильтрации после приема увеличивается на 30 мл/мин, и не эффективными, если она увеличивается меньше чем на 10 мл/мин.

Режим введения. Назначают суточную дозу препарата в 1 или 2 приема, осуществляемых в первую половину дня. Продолжительность курсов лечения дихлотиазидом составляет 3-5 дней, затем следует промежуток в 3-4 дня. При длительном применении дихлотиазида его назначают иногда 2-3 раза в неделю. Повышение суточной дозы у детей выше 100 мг не приводит к увеличению диуреза и натрийуреза, а калийурез и хлорурез значительно возрастают. Оксодолин назначают внутрь однократно в утренние часы, не чаще 2-4 раз в неделю. Средние суточные дозы оксодолина у детей составляют в зависимости от возраста 50-150 мг до ликвидации отеков, затем их уменьшают на 1/3-1/2 для поддерживающей терапии.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно можно разделить на два поколения, учитывая особенности их почечных эффектов. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), второе поколение - производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Тиазидоподобные диуретики второго поколения отличаются от таковых первого поколения тем, что они оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности. Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики. В дозах до 2,5 мг/сут, которые рекомендуются для лечения ГБ, индапамид действует в основном как артериальный вазодилататор. Суточный объем мочи существенно не изменяется при лечении индапамидом в этой дозе, но увеличивается на 20% при назначении препарата в дозе 5 мг/сут. Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что он оказывает минимальное влияние на содержание калия и мочевой кислоты. При лечении индапамидом практически не изменяются плазменные концентрации глюкозы и не нарушается чувствительность периферических тканей к действию инсулина; поэтому он является наиболее безопасным диуретиком для лечения артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом. В отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид оказывает минимальное влияние на уровни общего холестерина и триглицеридов и несколько увеличивает содержание в крови холестерина липопротеидов высокой плотности. Способность индапамида повышать плазменные уровни холестерина антиатерогенных липопротеидов высокой плотности является уникальной среди всех диуретических препаратов. Антиатерогенное действие препарата объясняют его антиоксидантными свойствами и способностью стимулировать синтез простациклина, который оказывает вазодилатирующее действие и тормозит агрегацию тромбоцитов. Недавно разработана особая ретардная форма индапамида – индапамид SR (sustained-release), которая обеспечивает равномерное поступление препарата в крови на протяжении 24 ч. Благодаря улучшенному фармакокинетическому профилю индапамид SR лучше переносится. В частности, гипокалиемия встречается при лечении индапамидом SR значительно реже, чем при лечении обычной лекарственной формой индапамида. Таким образом, в настоящее время можно говорить о трех поколениях тиазидных и тиазидоподобных диуретиков: первое поколение, типичными представителями которого являются гидрохлортиазид и хлорталидон; второе поколение, представленное ксипамидом и метолазоном; и третье поколение, которое представлено обычной и ретардной формами индапамида.

Поиск по сайту: