Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Классификация сердечных гликозидов (СГ)



А. СГ наперстянки Дигитоксин, гитоксин, дигоксин, лантозид (дигиланид С), целанид, дигален-нео, порошок наперстянки, экстракт наперстянки
В. СГ строфанта Строфантин G (уабаин), строфантин K.
C. СГ ландыша Коргликон, настойка ландыша
D. СГ горицвета Адонизид, настой горицвета, экстракт горицвета
Е. СГ лука морского Сцилларен, настойка лука морского

 

Фармакодинамика.СГ имитируют действие эндогенных дигиталисподобных веществ (кардиодигинов), взаимодействует с сарколеммной Na+, Са+ - АТФ-азой, угнетая ее. При этом увеличивается уровень внутриклеточного натрия и в связи с этим кальция (за счет активности Na+, Са+ -обменного механизма). Са устраняет тропомиозиновую депрессию акта миозина, активирует АТФ-азу миозина, следствием чего является увеличение силы сокращенной увеличение силы сокращений миофибрилл.

Положительный инотропный эффектСГ обусловлен угнетением Na +, К+ - АТФ- азы примерно на 35% . При уменьшении тормозящего влияния препаратов эффект исчезает, а при угнетении активности фермента более чем на 60% - появляется токсический эффект.

СГ влияют и на уровень внутриклеточного калия, играющего важную роль в синтезе макроэргов, сократительных белков, в поляризации клеточных мембран, ликвидации внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза.

Угнетая Na+, К+ - АТФ- азу в миокарде и других тканях (в частности в скелетных мышцах), они нарушают этим возврат калия в клетку, что может привести к гипокалигистии, особенно выраженной при приеме токсических доз. Снижая поступление калия в клетку, гликозиды увеличивают его внеклеточный уровень, приводя к гиперкалиемии.

Между тем терапевтические дозы СГ увеличивают содержание этого иона в клетке. Сказывается ликвидация гликозидами гиперальдостеронемии, наблюдающейся при сердечной недостаточности.

Рассмотренные механизмы воздействия СГ на обмен кальция, натрия, калия и энергетический баланс клеток являются основой их кардиотонического действия.

Увеличивая силу сердечных сокращений, другими словами, ликвидируя гипосистолию у больных с сердечной недостаточностью, СГ одновременно вызывают брадикардию, т.е.отрицательный хронотропный эффект. Урежение сокращений в основном связано со стимулирующим влиянием более сильной ударной волны крови, выбрасываемой из сердца, на барорецепторы дуги аорты и каротидного синуса, с которых импульсы поступают к центру блуждающего нерва, а от него по центробежным волокнам к сердцу. В наибольшей степени отрицательный хронотропный эффект выражен у дигиталисных препаратов дигитоксина и дигогсина. Допускают, что эти различия связаны с неодинаковым вмешательством сердечных гликозидов в функцию медиаторных систем.

Нормализация числа сердечных сокращений, ликвидация тахикардии приводит к уменьшению потребления кислорода миокардом, улучшению питания его во время удлиненной диастолы, более полному восстановлению энергетических ресурсов, что с избытком компенсирует большую потребность сердца в кислороде. В свою очередь улучшение энергетического обмена нормализует работу ионных насосов, обеспечивающих удаление кальция из цитоплазмы клетки во внеклеточное пространство (экструзию), а также в саркоплазматический ретикулум и митохондрии (секвестрацию).

Этим гликозиды ликвидируют неполное расслабление во время диастолы (гиподиастолию), а следовательно, неоправданный расход энергии.

При постепенном увеличении доз СГ вначале появляются их положительное инотропное и отрицательное хронотропное действие и, наконец, положительное батмотропное.

Отрицательное дромотропное действие СГ - это способность препаратов замедлять атриовентрикулярную и синоаурикулярную проводимость за счет прямого влияния на клетки и волокна проводящей системы и за счет увеличения активности центра блуждающего нерва.

У больных без тахисистолической формы мерцательной аритмии замедление атриовентикулярной проводимости является нежелательным эффектом. Это действие гликозидов начинает проявляться с предельно допустимых доз, близких к токсическим.

Положительное батмотропное действие СГ- это способность препаратов в токсических дозах повышать возбудимость элементов проводящей системы в предсердиях и желудочках., что приводит к возникновению гетеротропных очагов автоматизма. Фармакологические эффекты:

- увеличение минутного объема сердца;

- разгрузка венозной части большого круга кровообращения и снижения давления в нем; это уменьшает приток крови к сердцу (т.е. преднагрузку), его растяжение во время диастолы, а следовательно, и напряжение, необходимое мышце сердца для выталкивания крови из его полостей;

- увеличение диуреза, так как в почках усиливается кровоток и процесс

- фильтрации;

- уменьшение отеков, за счет ликвидации застоя в венах большого круга кровообращения и падения гидростатического давления;

- улучшение кровоснабжения сердца, так как уменьшается остаточный

- объем крови снижается ее давление на стенку желудочков во время диастол;

- улучшение газообмена и устранение отека легких, так как увеличение кровотока в большом круге кровообращения способствует разгрузке малого круга, снижению давления в его сосудах;

- устранение одышки и высокого периферического сопротивления сосудов, т.е. постнагрузки, так как в артериальной крови возрастает содержание кислорода, а концентрация углекислоты падает, поэтому снижается возбудимость дыхательного и сосудодвигательного центров.

Фармакокинетика. Строфантин вводят внутривенно; дигитоксин назначают внутрь; дигоксин, являющийся относительно полярным веществом и поэтому занимающий промежуточное положение между первыми двумя СГ, можно применять и внутривенно, и перорально. Внутримышечное введение болезненно, опасно развитием некрозов; всасывание препарата из мышц происходит медленно и нестабильно.

Поскольку СГ, с одной стороны, оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, а с другой,- могут образовывать невсасывающиеся комплексы с компонентами пищи, а также с антацидами, аминогликозидами, тетрациклинами, холестирамином, рекомендуется их назначать внутрь через 1-1,5 ч после еды и принимать с интервалом в 2-3 ч с вышеназванными препаратами.

Перед внутривенным введением ампулированный раствор препарата разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. СГ , даже в самых экстренных случаях, вводить надо медленно (3-5 мин), чтобы успело произойти разведение препарата во всей массе циркулирующей крови. При быстром внутривенном введении существует опасность возникновения спазма (за счет прямого и опосредованного через освобождение катехоламинов действия) системных сосудов, а следовательно , увеличение пред- и пост- нагрузки на больное сердце, и коронарных сосудов. В связи с этим, гликозиды при острой сердечной недостаточности, когда требуется внутривенное введение, используются крайне редко.

При резком снижении артериального давления и спадении вен, раствор СГ иногда вводят в уздечку языка (объем раствора не должен превышать 1-2 мл.). Эта область имеет хорошее кровоснабжение, и всасывание происходит быстро.

Биоусвоение из желудочно-кишечного тракта для дигоксина колеблется от 60 до 80 процентов, а для дигитоксина - от 95 до 97 процентов. Наличие сердечной недостаточности I-II степени не нарушает всасывание препаратов. При более тяжелой степени недостаточности нарушается кровоснабжение слизистой оболочки желудка и кишечника, что ухудшает усвоение препаратов.

От степени полярности препаратов зависит и их связывание с белками плазмы крови. Так, для дигитоксина оно составляет примерно 95%, для дигоксина - 20-30%, а для строфантина около 1%. При гипоальбуминемии (гипотрофии, заболеваниях печени и почек), повышении остаточного азота или билирубина в крови, назначении некоторых лекарственных средств (см. ниже) связывание гликозидов с белками плазмы крови уменьшается. Это имеет большое значение при использование дигитоксина (свободная фракция его составляет всего лишь 3-5%) и гораздо меньшее - при введении дигоксина (свободная фракция 70-80%) и тем более строфантина.

Эффект возникает при применении дигитоксина через 2-3 часа, дигоксина 0.5-1 час (при внутривенном введении через 10-15 минут), строфантина - 5-10 минут. Максимальное действие названные препараты оказывают соответственно через 8-12 часов, 1-2 часа и 0.5-1.5 часа. Следует обратить внимание на то, что максимальный эффект от СГ при внутривенном введении развивается поздно. Это, безусловно ограничивает их использование при острой сердечной недостаточности.

Элиминация разных СГ осуществляется неодинаково: дигитоксин преимущественно биотрансформируется в печени и выводится в виде неактивных или малоактивных метаболитов с мочой (80%) и с желчью (20%); дигоксин выводится в основном в неизменном виде с мочой (90%); а строфантин не подвергается биотрансформации и экскретируется в неизмененном виде как с мочой (60%), так и с желчью (40%). Необходимо подчеркнуть, что все СГ (в том числе введенные внутривенно) подвергаются энтерогепатической циркуляции. Это задерживает их выведение из организма.

Величину суточной экскреции СГ характеризует коэффициент элиминации, который для дигитоксина равен 7-10%, дигоксина - 20-35%, строфантина - 40-50%. При почечной недостаточности требуется коррекция режима дозирования дигоксина, так как этот препарат выводится в неизмененном виде и практически только почками. Снижение клиренса эндогенного креатинина до 50 мл/мин требует уменьшения поддерживающих доз препарата на 1/3-1/2, кроме того существует эмпирическая формула для расчета коэффициента элиминации дигоксина по клиренсу эндогенного креатинина у конкретного больного:

Кэл = 14 + CIкр/5

где: Кэл - коэффициент элиминации дигоксина у конкретного больного; 14 и 5 - эмпирические коэффициенты; CIкр – клиренс эндогенного креатинина у конкретного больного (в мл/мин).

Период полуэлиминации СГ из плазмы крови для дигитоксина составляет около 7 сут., для дигоксина – примерно 1.5 сут., для строфантина - около 1 сут. Длительность сохранения терапевтического действия после прекращения дачи поддерживающих доз для дигитоксина составляет до 21 дня, для дигоксина - до 7 дней, для строфантина - до 3-х дней.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.