Загальний оцінений дохід домогосподарства, грн./місяць
Кількість осіб у сім'ї заявника/із них дітей
Кількість осіб у домогосподарстві за декларацією/за фактом проживання
Житло належить комусь із членів сім'ї заявника
Так /Ні
Загальна площа житлового приміщення
1 Дохід, на підставі якого призначено соціальну допомогу
РОЗДІЛ І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО СІМ’Ю/ОСОБУ
Таблиця 1. Батьки (особи, які їх замінюють)
Дані
Мати
Батько
Прізвище, ім’я, по батькові
Дата народження
Місце роботи, посада
Коментарі
Таблиця 2. Інші члени сім’ї, які проживають спільно із заявником
Члени сім’ї
Прізвище, ім’я, по батькові, рік народження
Місце роботи, посада
Родинні стосунки
Таблиця 3. Діти, які виховуються у сім’ї
№ з/п
Прізвище, ім’я, по батькові
Дата народження, вік (років)
Якщо є небіологічна дитина, вказати форму (під опікою, усиновлення, прийомна дитина, дитина-вихованець)
РОЗДІЛ IІ. ВІДОМОСТІ ПРО МОЖЛИВІ ДЖЕРЕЛА ДОХОДІВ
Таблиця 1. Чинники
№ з/п
Чинники
1.
Є ознаки, що в одному приміщенні із заявником проживає більше людей, які ведуть спільне господарство, ніж було вказано в декларації (більша кількість спальних місць, інші ознаки проживання додаткових осіб)
2.
Є підстави вважати, що сім'я здає в оренду житлове приміщення (кімнату/будинок/квартиру) і при цьому не декларує доходів від оренди
3.
Є свійські сільськогосподарські тварини, птиці, бджоли, не зазначені в декларації, які можуть приносити додатковий дохід
4.
Є породисті тварини, пушний звір тощо, не зазначені в декларації, яких розводять заради прибутку
5.
Є ознаки занять народними промислами (ремісництво), не зазначені, як джерело доходу (деякі товари дуже численні, деякі предмети явно зроблені власноруч на продаж, спостерігаються інструменти, обладнання тощо)
6.
Є підстави вважати, що безробітний (непрацюючий працездатний) насправді працює (відсутність удома вдень, свідчення сусідів, інші ознаки)
РОЗДІЛ III. ВІДОМОСТІ ПРО МАЙНО, ЩО ПЕРЕБУВАЄ У ВЛАСНОСТІ, ВОЛОДІННІ ЧИ КОРИСТУВАННІ СІМ'Ї (ДОМОГОСПОДАРСТВА)
Таблиця 1. Земельні ділянки, паї, тепличні приміщення
№ з/п
Наявність
Загальна площа, га
Можливість отримання додаткових доходів
так
ні
1.
Земельні ділянки
2.
Паї
3.
Тепличні приміщення
Таблиця 2. Транспортні засоби2
№ з/п
Найменування транспортного засобу
Рік
випуску
Марка
Примітка
1.
2.
2 До транспортних засобів відносяться: легкові автомобілі, вантажні автомобілі, мотоцикли, мікроавтобус.
Таблиця 3. Сільськогосподарська техніка3
№ з/п
Найменування сільськогосподарської техніки
Кількість, шт.
Використання з метою отримання
доходу (так/ ні)
1.
2.
3 До сільськогосподарської техніки відносяться: комбайни, трактори, мото- та електричні плуги, плуги, сіялки, борони, культиватори та ін. техніка
Таблиця 4. Товари, які не можуть бути віднесені до предметів першої необхідності
Наявні товари
1.
Пральна машина, придбана новою менше 5 років тому
2.
Комп'ютер та/чи ноутбук
3.
Морозильна камера
4.
Супутникова антена
5.
Новий, дорогий телевізор (великий плоский екран, явно перевищує базові потреби)
6.
Кондиціонер
7.
Скутер, придбаний менше 1 року тому
8.
Посудомийна машина
РОЗДІЛ IV. ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ЖИТЛОВОГО ПРИМІЩЕННЯ
Наявність ремонту
1.
Недавній внутрішній частковий (кухня, одна кімната, коридор) ремонт, який явно перевищує базові потреби
2.
Недавній внутрішній ремонт всього житла, під час якого використано явно дорогі матеріали4
3.
У зовнішній обробці будинку використані явно дорогі матеріали
Умови проживання5
1.
Нормальні умови життя. Житло чисте і підтримується в належному стані; меблі можуть бути старими, але охайними
2.
Житлове приміщення не підтримується в належному стані. Можна спостерігати наявність своєчасно невирішених питань (бруд, дрібні поломки і т.д.), у приміщенні відсутні необхідні меблі (дитячі ліжечка, кухонний стіл)
3.
Житло знаходиться в очевидно занедбаному стані: потерті меблі, явно ігноруються проблеми, які можуть бути вирішені самостійно6 (цвіль на стінах, протікання водопровідних кранів тощо)
4 Ремонт вважається недавнім, якщо він завершений протягом року перед зверненням.
5 Доцільність оцінки умов проживання визначається використанням даних акта робітниками, які здійснюють соціальний супровід.
6 Самостійне вирішення проблем передбачає фізичну спроможність членів домогосподарства до ремонту приміщення. У разі якщо приміщення занедбане, а самостійно вирішити проблеми неможливо, слід відмічати пункт "Житлове приміщення не підтримується в належному стані...".
РОЗДІЛ V. ЗАГАЛЬНІ ВИСНОВКИ ФАХІВЦЯ ІЗ СОЦІАЛЬНОЇ РОБОТИ
Таблиця 1. Невикористані можливості отримання доходу
Опис
1.
Сім'я/домогосподарство має надмірну житлову площу (додаткове житло) у прийнятному для проживання стані, але не використовує можливостей до здачі кімнати/квартири/будинку в оренду для підвищення доходу (за наявності цілорічного чи сезонного попиту на житло в регіоні)
2.
Сім'я/домогосподарство звертається по допомогу повторно, при цьому у її складі є незайняті працездатні особи (не зареєстровані у центрі зайнятості, а також зареєстровані, які не отримують допомоги по безробіттю)
3.
У членів сім'ї/домогосподарства є можливості:
- постійного працевлаштування за місцем проживання заявника
4.
- додаткового заробітку за місцем проживання заявника, у тому числі, можливості отримувати дохід від продажу результатів збирання (гриби, ягоди та ін.), рибальства (риба, раки та ін.) скупникам, на ринках тощо
5.
- постійного працевлаштування в сусідньому селищі/місті, куди легко дістатися
6.
- додаткового заробітку у сусідньому селищі/місті, куди легко дістатися
7.
У складі сім'ї/домогосподарства є непрацюючі працездатні особи, при цьому сім'я/домогосподарство має у власності чи користуванні земельну ділянку, але не обробляє її (цей пункт може заповнюватись тільки при зверненні по допомогу малозабезпеченим сім'ям)
Рекомендації по передачі акта обстеження до управління соціального захисту населення: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендації з надання соціальних послуг/здійснення соціального супроводу сім’ї, яка перебуває в складних життєвих обставинах:_______________________________________________
