Симптом «Сводных братьев»

В теле ключевой позвонок Т5-Т6. Симметрично от них патология позвонка из верхнего отдела сопровождается патологией позвонка из нижнего отдела. Шейный отдел соответствует поясничному.

Симптом Монте.

Ключевой позвонок Т9 и грудной отдел соответствует поясничному.

При тестировании диафрагмы амплитуда вдоха и выдоха должна быть одинаковой. Изначально справа диафрагма находится в другом базовом состоянии – чуть ниже.

1. Двухсторонняя дисфункция вдоха – вдох больше выдоха.

2. Двухсторонняя дисфункция выдоха – выдох больше вдоха.

3. Односторонняя дисфункция вдоха – с одной стороны вдох больше выдоха, а выдох с обеих сторон одинаковый.

4. Односторонняя дисфункция выдоха – с одной стороны выдох больше вдоха, а вдох с обеих сторон одинаковый.

5. Двухсторонняя несимметричная дисфункция – с одной стороны дисфункция вдоха, а с другой стороны – дисфункция выдоха.

Тазовая диафрагма.

Костный каркас тазового дна представляет собой суженый книзу костный канал. Впереди ограничен лобковым симфизом, сзади копчиком, по бокам – крестцово-бугорные связки, седалищные бугры, ветви седалищных костей, нижние ветви лобковых костей.

Связки: крестцово-бугорная, крестцово-остистая связки. Эти связки ограничивают большое и малое седалищные отверстия. Большое отверстие образовано крестцово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой. Малое отверстие – малая седалищная вырезка, крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы. Через большое отверстие проходит грушевидная мышца, которая делит это отверстие на подгрушевидное пространство, через которое проходят: верхняя ягодичная артерия, вена, нерв, лимфатические сосуды и надгрушевидное пространство, через которое проходят: седалищный нерв, нижние ягодичные артерия, вена и нерв, половой нерв, артерия, вена, задний кожный нерв.

В костном каркасе тазовой диафрагме находятся связки и мышцы, которые имеют форму чаши, удерживающей внутренние органы малого таза. Этот комплекс мягких тканей промежности называется тазовой диафрагмой. Сама тазовая диафрагма делится на две части мышцей, проходящей между седалищными буграми. Передняя часть диафрагмы является урогенитальной, а задняя – анальной.

В независимости от этой классификации диафрагма включает в себя три плоскости:

1. Глубокая плоскость является самой высокой. К ней прилежат органы малого таза. Её образуют две мышцы: мышца, поднимающая задний проход и копчиковая мышца. Над этими мышцами находится глубокий апоневроз промежности.

2. Средняя плоскость находится только в передней части промежности (только урогенитальная часть). Это глубокая поперечная мышца промежности, состоящая из двух мышечных тел, связанных с центральным фиброзным ядром, которое представляет собой точку миофасциальной опоры, через которое проходит центральная линия силы тяжести тела. Это учитывается в практике работы акушерства. Также это мышца, сжимающая перепончатую часть мочеиспускательного канала. Над этим слоем лежит средний апоневроз промежности, имеющий 2 листка.

3. Поверхностная плоскость. Это наружные мышцы, сжимающие задний проход, поверхностная поперечная мышца промежности, седалищная пещеристая мышца, поверхностный апоневроз промежности.

Этиология повреждения. Следствие повторных родов, операции на брюшной полости, рассечение промежности во время родов. Это первичные поражения. Вторичные поражения – нарушения кинетики крестца, тазобедренных суставов, поясничного отдела позвоночника, подвздошных костей, копчика.

Копчик в схеме тела связан с клиновидной костью, крестец - с затылком, скуловые кости - с лонными костями, подвздошные кости - с височными костями.

Диагностика.

1. Пациент на боку. Врач выпрямленными 2-5 пальцами медиально от седалищного бугра. Тестируем краниально.
2. Пациент на спине. Врач на стороне дисфункции. Нога у пациента согнута. 2-5 пальцы врача медиально от седалищного бугра по направлению медиально, вентрально и краниально (по направлению к пупку). Проверка правильно положения – попросить пациента кашлянуть. Положение правильное, если во время кашля ощущается толчок. На вдохе диафрагма опускается, на выдохе – поднимается. Также оцениваем боль, легкость вхождения, амплитуду, тонус и др.
3. Пациент на боку, сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах. Врач сбоку, сзади и лицом к голове пациента. Проникает 2-5 пальцами краниально. Попросить пациента кашлянуть. Параметры те же, что и в 2). Интерпретация та же, чаще бывает гипертония.
4. Пациент на животе. Врач сзади. Входим так же.

В положении пациента на спине можно помогать проникновению изменением положения согнутой ноги.

Связки таза работают перекрестно. Если с одной стороны напряжена крестцово-бугорная связка, то с другой стороны – подвздошно-поясничная связка.

Техника на тазовой диафрагме.

В норме во время вдоха происходит снижение тазовой диафрагмы. Она участвует в работе всех органов таза, кишечника, половых органов, мочевого пузыря, уретры. Т.о., запоры, геморрой, циститы, уретриты, простатиты, хронические инфекции мочеполовой системы, послеродовые проблемы, после абортов являются последствиями проблем диафрагмы. Тазовая диафрагма – это венозное кровообращение нижних конечностей. Качает венозную кровь против силы тяжести.

При тестировании оцениваем легкость вхождения, легкость контакта, достижимость, боль, компонент вдоха и выдоха.

Норма.

Двухсторонняя выдоховая

дисфункция.

Двухсторонняя вдоховая

дисфункция.

Односторонняя выдоховая

дисфункция.

Односторонняя вдоховая

дисфункция.

Двухсторонняя несимметричная

дисфункция двух видов.

Коррекция дисфункций диафрагмы.

1. Вдоховая дисфункция. Работаем из тестирования. Если проблема односторонняя. На вдохе не даем на стороне патологии опускаться, а на выдохе сопровождаем в сторону выдоха в течение нескольких циклов. Идем по тканям, как они дают. Добиваемся гармонизации. Направление – краниомедиовентральное. Плюс – апноэ на выдохе и может дождаться расслабления тканей. Это механическая техника. Можно работать фасциально. Идем за расслаблением тканей. Помогаем движением ноги и идем за расслаблением тканей. Это может проявиться в виде прохождения волны, выделения тепла и др.
2. Выдоховая дисфункция. Погружаемся в ткани, на выдохе углубляемся до предела. В конце пациент делает резкий вдох и в начале движения резко выдергивается рука. А можно стать на ткани и ждать фасциальной раскрутки. При односторонних дисфункциях работаем из положения пациента на спине или на боку. Если проблемы двухсторонние, то работаем из положения пациента на животе.

Тестирование трех диафрагмы.

1. Тестирование грудной диафрагмы.
2. Тестирование черепной диафрагмы. Пациент на спине, врач в изголовье, одна рука продольно под затылочной костью, другая рука захватывает височную кость по Мэгуну. В норме при флексии затылочной кости височная кость идет в наружную ротацию.
3. Тест синхронности черепной и грудной диафрагм. Пациент на спине. Врач сидит в изголовье. Одна рука захватывает височную кость по Мэгуну, другая рука захватывает грудную диафрагму с этой же стороны. Врач просит больного сделать глубокий вдох. При глубоком вдохе височная кость идет в наружную ротацию.
4. Синхронность грудной и тазовой диафрагм. Пациент на спине. Врач стоит со стороны тестируемой тазовой диафрагмы. Пациент делает глубокий вдох. В норме движение на обеих диафрагмах синхронное.

Принципы уравновешивания трех диафрагм.

1. Гармонизация дыхательной диафрагмы. Коррекция дыхательных дисфункций.
2. Тестируем височные кости.
3. Синхронизация грудной и черепной диафрагм.
4. Коррекция тазовой диафрагмы.
5. Синхронизация тазовой и грудной диафрагм.

Коррекция диафрагм по В.Фрайман.

1. Коррекция грудной и черепной диафрагм. Например: височная кость справа во внутренней ротации. Пациент на спине, врач в изголовье, правая рука на височной кости по Мэгуну. Левая рука на грудной клетке. Синхронизация с ПДМ. На каждом выдохе ПДМ следуем за височной костью во внутреннюю ротацию до максимума этого движения. Просим сделать пациента задержку дыхания на выдохе и совершить подошвенную флексию стоп. Пациент делает глубокий вдох. Рука на грудной клетке следует за опусканием диафрагмы, а рука на височной кости активно индуцирует височную кость в наружную ротацию. Основная работа происходит в момент апноэ. Работа на височной кости стимулирует дыхательный центр и через него диафрагму.
2. Уравновешивание грудной и тазовой диафрагм. Подразумеваем, что диафрагма в выдоховой дисфункции. Пациент на спине как при диагностике. На каждом обычном выдохе следуем за грудной и тазовой диафрагмами вверх (индуцируем их к верху). Апноэ на выдохе и максимально не дышать. Готовимся к вдоху. Как только вдох – резко выдергиваем руку. Если вдоховая дисфункция, то руку убираем плавно. Височная кость не должна быть фиксирована!

Грудная клетка.

Костно-хрящевое образование, состоящее из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер, грудины, соединенных между собой при помощи различных видов соединений. Является скелетом стенок грудной полости, в которой находятся внутренние органы. Уплощена в передне-заднем направлении, форма неправильного конуса со срезанной вершиной. Различают четыре стенки: передняя, задняя и две латеральные. Два отверстия: верхнее и нижнее. Передняя стенка образована грудиной и реберными хрящами. Задняя стенка образована грудными позвонками и задними концами ребер.

Верхнее отверстие (апертура) ограничено первым грудным позвонком, внутренними краями первых ребер и верхним краем рукоятки грудины, с расположенной на ней яремной вырезкой. Переднезадний размер верхней апертуры в 2 раза меньше её поперечного размера. Апертура наклонена вперед и передний край опущен книзу соответственно ходу ребер, так что яремная вырезка находится на уровне диска Т2-Т3. Через верхнюю апертуру проходят: трахея, пищевод, сосуды и нервы.

Нижнее отверстие (апертура) сзади ограничена телом Т12, спереди мечевидным отростком, по бокам – нижние ребра. Она больше, чем верхняя апертура. Поперечный размер больше переднезаднего размера. Переднебоковой край нижней апертуры, образованный соединением Т7-Т10, называется реберной дугой. Правая и левая реберные дуги ограничивают с боков подгрудинный угол, открытый книзу. Вершина угла заполнена мечевидным отростком, находится на уровне Т9. Этот угол остается постоянным на протяжении всей жизни. Нижняя апертура закрыта диафрагмой, которая имеет отверстия.

Форма и размер грудной клетки подвержены значительным колебаниям. Может быть плоской, цилиндрической, конической формы. У женщин короче, более округлая, уже в нижних отделах, чем у мужчин. У новорожденных переднезадний размер больше поперечного. Головки ребер и их передние концы находятся на одном уровне. К 7 годам верхний край грудины находится на уровне Т2-Т3. У старых людей грудная клетка более плоская вследствие снижения тонуса мускулатуры и опущения передних концов ребер. Грудная клетка – яркий пример действия системы взаимонапряженных структур (tensegrity). Спиралевидность ребра больше развита у мужчин, чем у женщин. Из-за этого, у женщин грудная клетка более плоская.

Ребра.

Существует 12 пар ребер. 1-7 ребра соединяются с грудиной. Это истинные ребра. 8-10 соединяются с хрящом вышележащего ребра. Это ложные ребра. 11 и 12 ребра имеют короткие хрящевые части, которые заканчиваются в мышцах брюшной стенки, отличаются большей подвижностью и называются свободными (колеблющимися). Часто бывает аплазия этих ребер, что приводит к сколиозам.

Строение ребра.

Задняя часть ребра, головка соединяется с телом грудного позвонка. От Т2 до Т12 головки соединяются с двумя позвонками и имеют гребень головки ребра, который разделяет головку на две части. От него отходит связка головки ребра, которая крепится к диску. Т1, Т2, Т12 гребня не имеют, а сочленяются с полными ямками на теле соответствующего позвонка. Далее идет шейка ребра, бугорок. На 1-10 ребрах бугорок делится на 2 возвышения. Медиально-нижняя поверхность бугорка служит для сочленения с поперечным отростком соответствующего позвонка. А верхний бугорок служит для прикрепления связок. Т11-Т12 не имеют сочленения с поперечными отростками, поэтому бугорок у них не выражен. Угол ребра – зона перехода в тело ребра. Изогнутость идет вперед. На 1-2 ребрах угол ребра совпадает с бугорком. Передняя часть тела ребра утолщается, на конце имеется небольшая ямка, где костная часть соединяется с хрящом.

Первое ребро. Имеет верхнюю и нижнюю поверхности. Есть латеральный и медиальный края. На верхней поверхности имеется бугорок передней лестничной мышцы. Сзади проходит хорошо выраженная борозда подключичной артерии, а спереди подключичной вены.

Реберно-поперечный сустав. Соединение ребра с позвонком. Имеет 2 части:

• Реберно-поперечное сочленение – соединение бугорка ребра и реберной ямки на поперечном отростке позвонка. Есть тонкая капсула, которую укрепляют несколько связок от поперечного отростка к бугорку ребра.
• Реберно-позвоночное сочленение – сустав головки ребра, сочленение головки ребра и верхней и нижней полуямок грудных позвонков.
• Реберно-грудинное сочленение. Первое ребро срастается с грудиной (синхондроз). 2-7 грудино-реберные суставы – суставная капсула этих суставов является продолжением надхрящницы в надкостницу. Реберную дугу снаружи покрывает передняя реберная мембрана.

Мышцы. Глубокие межреберные мышцы опускают ребра, поверхностные межреберные мышцы поднимают ребра, поперечные мышцы опускают ребра. Это мышцы глубокого слоя.

Мышцы, поднимающие ребра: передняя зубчатая мышца (от внутреннего края лопатки и до 2-9 ребер), большая и малая грудные мышцы, верхний отдел задней зубчатой мышцы, диафрагма, подвздошно-реберная мышца.

Мышцы вдоха – диафрагма, наружные межреберные мышцы, грудино-ключично-сосцевидные мышцы, лестничные мышцы (работают при фиксации шейного отдела позвоночника), большие и малые грудные мышцы, передние зубчатые мышцы (при фиксированном плечевом поясе), широчайшие мышцы спины, верхние задние зубчатые мышцы, подвздошно-реберные мышцы.

Мышцы выдоха – внутренние межреберные мышцы, квадратная мышца поясницы, нижние задние зубчатые мышцы, прямые, наружные косые, поперечные мышцы живота (обеспечивают форсированный выдох).

Биомеханика грудной клетки.

Во время вдоха диафрагма сокращается, опускается, движение контролируется натяжением средостения и сопротивлением органов брюшной полости. Сокращение должно приводить к увеличению объема грудной клетки, снижению внутригрудного давления. Когда центральное сухожилие диафрагмы при сокращении становится фиксированным (перестает опускаться), то продолжающееся сокращение приводит к подъему нижних ребер. Этому способствует грудина. Опускание должно вести к увеличению вертикального размера грудной клетки, увеличению переднего отдела грудной клетки. Подъем грудины и ребер дает увеличение переднезаднего размера грудной клетки. Т.о., при вдохе происходит изменение в трех направлениях. При выдохе сокращаются внутренние мышцы, которые опускают ребра. При включении дополнительных мышц увеличивается внутрибрюшное давление, а внутренние органы сильнее давят на диафрагму и ребра, опуская их вниз.

Реберно-позвонковая кинетика.

Ребро имеет передний и задний углы. Задний конец выше горизонтальной оси, чем передний. При вдохе позвонок идет в экстензию, на выдохе – во флексию. Ребра зависят от движения позвоночника. Когда позвонок разгибается, остистый и поперечные отростки опускаются, реберно-позвонковый сустав поднимается, задний угол ребра опускается, а передний – поднимается. Передний конец ребра поднимается, идет кпереди и кнаружи. Ось движения ребра проходит сверху вниз и изнутри кнаружи через два его сустава. Движение ребра зависит от угла между телом и поперечным отростком и на разных уровнях этот угол будет изменяться, что создает три основных типа движения ребра.

«Рукоятка насоса». Р1-Р4.

Увеличивается переднезадний размер. Смещение вниз и вверх в передней части ребра наиболее выражено.

«Ручка ведра» Р7-Р10.

Движение идет относительно точки фиксации ребра и грудины и подъем ребра идет за счет латеральной части ребра. Это ведет к увеличению поперечного размера грудной клетки.

На уровне Р5-Р6 движение первого и второго типа.

Р11-Р12 – на вдохе совершают наружную ротацию и опускаются. На выдохе – наоборот.

Грудина на вдохе идет вперед и поднимается и угол грудины сглаживается. Она движется вверх больше, чем ребра. Так как реберный хрящ плотно фиксирован к грудине, то на вдохе происходит осевое скручивание между ребром и хрящом, что является важным элементом вдоха. Поскольку грудная клетка имеет поперечное сечение большее, чем продольное и имеет жесткие фиксации в виде грудины и позвоночника, что делает диафрагму более активной в латеральном направлении и при её сокращении возникает движение «Ручка ведра» больше, чем движение «Рукоятка насоса».

Движение «Рукоятка насоса» более выражено спереди, чем сзади.

Движение «Ручка ведра» более выражено латерально на уровне средней подмышечной линии.

На 1-4 ребрах – «Рукоятка насоса» больше «Ручка ведра».

На 5-7 ребрах - «Рукоятка насоса» равна «Ручка ведра».

На 8-10 ребра - «Рукоятка насоса» меньше «Ручка ведра».

Этиология дисфункции ребер.

Первичные причины – последствия травм, хирургических вмешательств, сколиозы, психотравмы.

Вторичные причины – нарушения постурального равновесия мышц, легочные проблемы, сердечные проблемы.

Дисфункция Р5-Р6 слева – нарушения ритма, сердцебиения.

Дисфункция Р4 – бронхиальная астма.

Механизм реберных дисфункций.

1. Нарушение кинетики между ребром и телом позвонка; между ребром и поперечным отростком; между грудиной и периферическим концом ребра.
2. Нарушение тонуса мышц.

Клинические формы.

1. Подвывихи Р1-Р10. На одном или на группе ребер. Бывают передние и задние, Р11-Р12 чаще задние. В данном случае сначала лечим позвонок.
2. Дисторсия ребра. Ребро становится менее скрученным. Старые травмы спины. Р3-Р10 (чаще Р4-Р9). Западение ребра по среднеаксиллярной линии, передний и задний углы выступают.
3. Компрессия. Передние и задние углы будут западать, а тело по среднеподмышечной линии выбухать.
4. Соматические поражения. Нарушение кинетики ребра. Часто встречаются, бывают на вдохе и на выдохе. Причина в спазме дыхательных мышц, фасциальных проблемах.

Дисфункция на вдохе – трудность выдоха для ребра, фиксирована на вдохе. Ключевое ребро верхнее!

Дисфункция на выдохе – трудно совершить вдох. Ключевое ребро нижнее!

На одном ребре может быть несколько дисфункций. Спазмирование мышц может быть как спереди, так и сзади. Если спазм по аксиллярной линии, то это либо компрессия ребра, либо дисторсия.

Tom Dummer.

Unit 1 – поясница.

Unit 2 – шея.

Unit 3 – грудной отдел.

1. Общий осмотр.
2. Пальпация.
3. Активные тесты.
4. Пассивные тесты.
5. Специфические тесты. До них делаем тесты вдоха и выдоха.

Пациент сидя.

Тестирование грудного отдела во флексии, экстензии, латерофлексии, ротации. На ротации проверяем подвижность наружных углов ребер. Если ребро свободно, то оно уходит из-под наших рук, если блокировано, то оно тормозит.

Руки на надплечья. Первый палец на Т3. Оцениваем надплечья комплексно, его подвижность по схеме «Восьмерка». Далее грудино-ключичное сочленение, акромиально-ключичное сочленение.

Глубокий вдох. Оцениваем верхние 4 ребра. Пальцы в межреберных промежутках по верхнему краю ребра.

По среднеаксиллярной линии оцениваем средние и нижние ребра по схеме «Ручка ведра». Глубокий вдох.

На 11 и 12 ребрах руки сзади веером. Глубокий вдох.

Пациент лежа на спине.

Верхний отдел грудной клетки. Руки параллельно грудине. Врач лицом к голове пациента. Кончики пальцев касаются нижних границ ключицы. Далее руки поворачиваются под углом 45 градусов, 1 пальцы остаются на передней поверхности, 2-5 пальцы по латеральной поверхности. Это осмотр Р5-Р7. На Р8-Р10 руки смещаем латеральнее. Далее проводим кистями сверху вниз парастернально реберно-хрящевые сочленения.

Далее проводим по боковой поверхности грудной клетки на предмет выбухания и западения. Далее по задней поверхности сверху вниз определяем вдоховую дисфункцию. Если идем снизу вверх, то определяем выдоховую дисфункцию (по выбуханию ребра под пальцами). Позиция врача в изголовье.

Пациент лежа на животе.

Руки плоско на спине. Отмечаем выступание и западение ребер. Сопоставляем с результатами осмотра по передней поверхности.

Глобально ладонями оцениваем общую кинетику вдоха и выдоха.

Смотрим доминирующим глазом высоту подъема, симметричность, начало ребра. Контакт легкий. На животе более выраженный, чем на спине.

Дисторсия ребра.

По средней аксиллярной линии западение, передний и задний углы выбухают.

Сначала тестируем позвоночник, убираем дисфункции выше- и нижележащего позвонка.

Пациент сидит.

Врач за спиной пациента.

Пациент ставит кулак на передний край выступающего ребра.

Врач своей грудиной контактирует с выступающим углом ребра и охватывает пациента двумя руками.

Просим пациента сделать максимальный выдох, одновременно сдавливая ребро до физиологического барьера.

Удерживая это положение, пациент делает вдох.

Делаем 2-3 раза.

Компрессия ребра.

Передне-задние углы сближаются, а по среднеподмышечной линии ребро выбухает.

Пациент сидит.

Врач сбоку от пациента с противоположной от патологии стороны.

Вилочкой из 2 и 3 пальцев охватываем больное ребро.

Синхронизируемся с вдохом и выдохом.

На выдохе идем за ребром, на вдохе не пускаем. Можно добавить латерофлексию.

Поиск по сайту: