Висцеральная остеопатия органов грудной полости

Мезонова Ирина Борисовна.

Диафрагма.

Подвижная сухожильно-мышечная перегородка между грудной и брюшной полостями. Имеет куполообразную форму, обусловленную разностью давления в разделяемых полостях, а также положением внутренних органов. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Различают мышечную часть и сухожильный центр. Мышечные пучки располагаются по периферии, имеются сухожильные или мышечные начала от костной части ребер или реберных хрящей, задней поверхности грудины и от поясничных позвонков. Т.о., соответственно местам начала мышечных пучков различают:

1. Поясничная часть диафрагмы. Начинается от передней поверхности поясничных позвонков тремя парами ножек:

• Медиальные ножки – правая развита сильнее, начинается от тел 1-4 поясничных позвонков; левая - от тел 1-3 поясничных позвонков. Внизу обе ножки вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника. Вверху волокна перекрещиваются впереди тела 1 поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие. Через это отверстие проходят аорта и грудной лимфатический проток. Края этого отверстия ограничены пучками фиброзных волокон, образующих срединную дугообразную связку. При сокращении мышечных пучков эта связка предохраняет аорту от сдавления, в результате чего не возникает препятствия току крови в аорте. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки левой и правой ножек вновь перекрещиваются, а затем расходятся, образуя пищеводное отверстие, через которое в брюшную полость проходит пищевод и 10 пара черепных нервов. В этом отверстии формируются грыжи (пищеводного отверстия диафрагмы). У детей проблемы в области яремного отверстия сопровождаются висцеральным типом.
• Промежуточные ножки. Самые слабые, начинаются латеральнее медиальных ножек от боковой поверхности 2 поясничного позвонка и направляются к центру.
• Латеральные ножки. Берут начало от латеральной и медиальной дугообразных связок и направляются к центру.
• Медиальная дугообразная связка. Натянута над большой поясничной мышцей, между телом 1 поясничного позвонка и вершиной поперечного отростка того же позвонка.
• Латеральная дугообразная связка. Охватывает спереди квадратную мышцу поясницы, перебрасываясь над ней от вершины поперечного отростка 1 поясничного позвонка к вершине (нижней части) 12 ребра. Между ножками поясничной части диафрагмы остаются две парные щели: это щель между промежуточной и латеральной ножками. Там проходит симпатический ствол. С каждой стороны диафрагмы между поясничной и реберной частями имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон. Это пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутригрудной и внутрибрюшной фасций и серозными оболочками брюшины и плевры. Это треугольник Пти. Также есть треугольник между грудной и реберной частями диафрагмы – грудино-реберный треугольник. В пределах этих треугольников могут образовываться грыжи.

1. Реберная часть диафрагмы. Начинается от внутренней поверхности 6-7 нижних ребер отдельными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота. Пучки мышцы этой части направляются вверх и кнутри и переходят в сухожильный центр.
2. Грудинная часть диафрагмы. Самая узкая, слабая, начинается от задней поверхности грудины в области мечевидного отростка. Мышечные пучки всех частей диафрагмы, направляясь к центру переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр в форме трилистника. На переднем листке лежит сердце, на лепестках, обращенных в стороны – легкие. В задней части диафрагмы образуется четырехугольное отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Вершина купола диафрагмы справа доходит до уровня 4 межреберного промежутка, а слева – до 5 межреберного промежутка.

Отверстия диафрагмы.

1. Аортальное отверстие – аорта и грудной лимфатический проток.
2. Пищеводное отверстие – пищевод и 10 пара черепных нервов.
3. Медиальная дугообразная связка – поясничная мышца.
4. Латеральная дугообразная связка – квадратная мышца поясницы.
5. Промежуток между медиальной и промежуточной ножками – чревные нервы и vena azygos слева.
6. Промежуток между латеральной и промежуточной ножками – симпатический ствол.
7. Четырехугольное отверстие – нижняя полая вена.
8. Через промежуточную ножку – малый чревный нерв.
9. Грудино-реберный треугольник – верхняя эпигастральная артерия из подключичной артерии и верхняя эпигастральная вена, которая следует в плечеголовную вену.

Иннервация диафрагмы.

1. Моторный (диафрагмальный) нерв – С3-С5. Он же является чувствительным нервом. Перекрывает следующие органы – задняя поверхность брюшины, часть печени, задняя часть селезенки, надпочечники, желчный пузырь, поджелудочная железа. С солнечным сплетением он образует анастомозы, поэтому проблемы верхнего этажа брюшной полости могут давать боли в С3-С5.
2. Межреберные нервы Т6-Т12. Они также иннервируют брюшину, поэтому проблемы в этой области дают дорсалгии.
3. Вегетативная иннервация диафрагмы: симпатическая – диафрагмальное сплетение (также иннервирует надпочечники), парасимпатическая – блуждающий нерв.

Кровоснабжение диафрагмы.

1. Подключичная артерия.
2. Грудная часть аорты.
3. Брюшная часть аорты.
4. Отток осуществляется в плечеголовную вену, непарную вену, полунепарную вену и далее в полую вену, верхнюю и нижнюю.

Рефлексы Чакмана.

1. Нейровегетативные рефлексы: путь лимфатического оттока – по всей длине грудины.
2. Нейрососудистые рефлексы: область брегмы и ламбды.

Лимфатические узлы находятся на куполе диафрагмы. Диафрагма чрезвычайно «эмоциональна», проблемы невыполненных задач. Стрессы создают для диафрагмы повышенную биомеханическую нагрузку, это приводит к дискоординации сокращения мышечных волокон.

Тестирование грудной диафрагмы.

На вдохе диафрагма опускается, а на выдохе поднимается.

Тест амплитуды диафрагмы:

• Пациент на спине;
• Врач сбоку и справа;
• Врач большие пальцы укладывает вдоль нижнего края реберной дуги, латеральнее от солнечного сплетения. Слушаем дыхание диафрагмы.
• Делаем активный тест – вдох и глубокий выдох, далее выдох и глубокий вдох, определяем амплитуду слева и справа.

Тест амплитуды ребер.

• Пациент на спине;
• Врач сбоку, пальцы веером на боковую поверхность ребер от 7 до 10 ребра. Осуществляет тот же активный тест. Оцениваем амплитуду ребер.

Тоническая мощность и амплитуда поднятия куполов диафрагмы.

• Пациент на спине, ноги согнуты в коленях.
• Первые пальцы врача уходят глубоко под ребра пациента.
• Глубокий вдох, оцениваем давление на большие пальцы врача.

Тест ножек диафрагмы. Через треугольник Пти.

• Положение пациента сидя.
• Врач сзади с противоположной стороны. От подвздошной кости доходим до 12 ребра по боковой поверхности квадратной мышцы поясницы в промежуток между ними. Наклоняем пациента на себя, проникаем первым пальцем в этот промежуток и наклоняем в сторону от себя на исследуемую ножку. 2-5 направлены вниз.

Диагностика по Франсуа Аллару.

· Контакт первым пальцем с реберной дугой, чуть подлезает под дугу. Они не соприкасаются и не трогают солнечное сплетение. Прослушивание. Принять во внимание, что справа печень. С той стороны, где давление больше, существенно раньше заканчивается движение, то тест положительный (опущение диафрагмы).

· Из этого положения просим пациента вдохнуть – на стороне патологии движение заканчивается быстрее, так как диафрагма уже опущена.

· Переносим руку на грудную клетку, сбоку на нижние ребра. Наблюдаем, что происходит под пальцами. Данные те же, что и в предыдущем тесте.

· Тест ножек диафрагмы.

· Эти тесты относятся к первичному поражению (стресс, прямая травма) – 1,2,3 со своей стороны, а 4 на противоположной стороне.

Самые частые дисфункции – дисфункции на вдохе (90%). Диафрагма ушла вниз и не поднимается.

Техники.

Коррекция дисфункции диафрагмы на вдохе. Выдоховые проблемы – тяга в области шеи, перикард, объемный процесс в брюшной полости.

1. Напряжение подреберной зоны мягко.

2. Триггеры – ишемизация (надавить и стоять). Триггеры являются признаком перегруженной мышцы.

3. Техника трех ТТТ – нажатие, растяжение и ротация (по длиннику, а не по циферблату).

4. Стрейн – контрстрейн.

5. Коррекция куполов диафрагмы. Ингибиция диафрагмы. Руки как при тесте – на выдохе углубляем большие пальцы под реберные дуги.

6. Лифт диафрагмы:

· Пациент на спине.

· Врач у головного конца. Захватить реберные дуги с двух сторон на уровне среднеключичной линии ульнарным краем ладони.

· Пациент делает глубокий вдох, а на выдохе не даем спадаться реберным дугам. Работаем телом, отклоняясь назад.

· Доходим до прекращения подвижности, задержка дыхания на выдохе сколько можно, не даем дугам спадаться. Следим за реакцией диафрагмы («раскрытый зонтик»).

7. Коррекция диафрагмы сидя.

· Врач сзади. Локтевая поверхность кистей под реберными дугами. Отклоняем пациента назад и проникаем под дуги, наклоняем тело вперед. Проверяем в этом положении ротацию диафрагмы, идем в более легкую сторону (непрямая техника), из достигнутого положения исследуем латерофлексию и из достигнутого более легкого положения делаем вдох и выдох. На более легком дыхательном акте задерживаем дыхание и ждем расслабления.

8. Расслабление ножек диафрагмы.

· Положение пациента то же.

· Врач сзади, первым пальцем в область треугольника Пти. Выводим в крайнее положение для диагностики и ждем. Можно сделать апное на выдохе. В конце апное резкий вдох, одновременно делатерофлексия и резко выдергиваем руку.

· Та же техника по Ф. Аллару – поставить палец и ждать 90 секунд.

9. Расслабление сочленения грудины диафрагмы. К грудине прикрепляются также грудиноперикардиальные связки.

· Третьими пальцами врач становится на середину грудины (пациент на спине).

· Врач в голове пациента.

· Уходим в ткани, создаем преднапряжение на грудине.

· Подстраиваемся к его дыханию.

· На выдохе уходим в ткани, на вдохе не даем выбухать. Делаем 3-4 цикла.

· Делаем строго дорсально.

· На очередном вдохе в его начале резко отдергиваем руку.

10. ПИР ножек диафрагмы.

· Пациент на противоположном боку (больные ножки вверх).

· Совершаем противонаправленную ротацию плечевого пояса и таза и работаем как в мануальной терапии.

11. Общее уравновешивание диафрагмы.

· Пациент на спине, одна рука под затылком, противоположная нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и касается внутренней поверхности противоположного колена.

· Врач держит свои руки на этих конечностях пациента.

· Пациент давит сначала вентрально 3 раза, затем дорсально три раза и в завершение локоть краниально, а колено каудально.

· Сделать с двух сторон.

Коррекция дисфункции диафрагмы на выдохе. Всегда вторично.

Гиперпрессия брюшной полости толкает диафрагму кверху, или что-то фиксирует в грудной полости и все содержимое подтягивается.

Тесты. Пациент сидя. Смотрим с двух сторон. Врач сзади, большие пальцы сваливаются с реберных дуг и укладываются под них навстречу друг другу. Делается вдох и пальцы выталкиваются, так как абдоминальные массы подняты. Ножки диафрагмы напряжены со своей стороны.

Лечение в той позиции. Опора пальцев на абдоминальные масы. Чуть-чуть кифозируем пациента. Пациент делает небольшой вдох, а на выдохе тянем большие пальцы вниз и пациента экстензируем. Так же необходимо пролечить весь живот.

Проблемы выше диафрагмы: связки перикарда, средостения, Т9-L2, ребра, грудина, передняя поверхность шеи, затылочная кость.

Висцеральная остеопатия органов грудной полости.

1. Общее остеопатическое прослушивание в области грудины двумя руками, направленными навстречу друг другу (одна рука со стороны спины, другая рука со стороны грудины) пальцами вниз (пациент сидит). Входим в ткани и слушаем. Далее смотрим в положении лежа. Диагностика с привлечением воздействия на лимфатическую, сосудистую, нервную регуляцию (р-сы Чапмана). При общем прослушивании (пациент стоя, врач сзади, пациент закрывает глаза, врач аккуратно кладет руку на макушку пациента) заваливание назад обусловлено дуральной патологией, заваливание вперед – висцеральной патологией.

2. Пациент лежа. Врач сбоку лицом к голове пациента, ладони продольно на грудину пациента и тестируем подвижность грудины во все стороны: 3 плоскости и 3 углового направления.

3. Пациент лежа, врач сидит в головах пациента. Первые пальцы обеих рук ставим под ключицы на 1.5 см от грудины и даём преднапряжение вентрально по фасциальному типу. Ждем фасциального разрешения. Оно проявляется в виде выделения тепла, размягчения тканей (похоже на размягчение масла). Ткани плывут.

4. Работаем на связках между ребрами и мечевидным отростком (врач стоит лицом к голове пациента). Большими пальцами становимся с обеих сторон от мечевидного отростка, подлезаем под дуги, создаем преднапряжение вентрально и тестируем связки. Ждем разрешения.

5. Позиционная дисфункция грудины. Работаем прямыми и непрямыми техниками. Наличие пульсации во время прослушивания свидетельствует о венозной патологии, о нашем выходе на патологию. Критерием эффекта может быть вдох пациента (даже самого врача).

6. Внутрикостные повреждения грудины. Компрессия грудины с двух сторон (как на крестец по Черновой), уводим её либо в экстензию, либо во флексию, латерофлексию, ротацию и ждем.

7. Работа на грудино-реберных сочленениях. Ладони врача плотно вдоль грудины. Прокатываем ладонью вдоль грудины давлением дорсально в каудальном и цефалическом направлениях. Выявляем зоны ограничения на уровне прикрепления ребер. Убираем поврежденные ребра (выступающие, западающие – реколл).

8. Работа на подъязычной кости. Пациент лежит, врач в изголовье. Находим кость и тестируем её: из стороны в сторону (не идет вправо, значит держит слева), поднимаем и опускаем каждый край – выявляем проблему над- и подподъязычной области. При надподъязычной проблеме работаем на нижней челюсти (внутренняя и наружная ротация). При подподъязычной проблеме: фиксируем одной рукой подъязычную кость, а другой рукой упираемся в грудину и оттягиваем её вниз. Именно её, а не подъязычную кость. Это работа на грудино-подъязычной мышце. Работа на лопаточно-подъязычной мышце: одна рука становится на лопатку, а другая фиксирует подъязычную кость, толкаем рукой лопатку и ждем, что придет на подъязычную кость. Лечение: фиксируем лопатку, другой рукой совершаем латерофлексию и ротацию подъязычной кости и ждем. Проблемы с грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышцами. Работа на переднем горле, но не на кости. Сдвигаем гортань в разные стороны и ждем. Подъязычная кость не имеет сочленений с другими костями, поэтому она может быть таким же флюгером, как и грудина.

9. Проблема в области С5 (ключевой позвонок в шее) приводит к блокированию в С0-С1 и С7-Т1.

10. Работа на крестце. Пациент на животе. Кладем руку на крестец, пальцы к голове пациента, входим в ткани пациента и отпускаем. Ждем, где ткани возвращаются позже (там проблема). Становимся рукой на пораженный КПС и делаем то же, чтобы выявить проблему выше или ниже. Лечение: становимся под углом в 45 гр. к длинной оси тела пациента со стороны и уровня патологии и проводим технику реколл (давим на выдохе 3 цикла и отпускаем резко на вдохе).

Элли-тест.

· Пациент на животе.

· Сгибаем его ноги в коленных суставах без усилия, смотрим, какая ногасгибается больше.

· Проводим этот тест с поворотом головы в стороны.

· Результат: если результаты меняются, то есть структуральная патология шеи. Это нисходящее поражение.

Поиск по сайту: