Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Клиника деформаций, вызванных перемещением зубов в сагиттальной плоскости



Перемещение зубов в сагиттальной плоскости может происходить в двух направлениях: медиальном (дви­жение к средней линии зубного ряда) и дистальном, когда зубы смещаются назад. Медиальное или дистальное смещение зубов может комбинироваться с поворотом их вокруг своей оси, наклоном в язычную (небную) сторону. Каждый вид перемещения имеет клинические особенности, знание которых помогает решать как ле­чебные, так и профилактические задачи.

Медиальное перемещение зубов является одной из распространенных форм внутрисистемной перестройки зубных рядов после образования дефектов зубных дуг и по частоте стоит на втором месте после зубоальвеолярного удлинения. Имеется некоторая особенность это­го вида перемещения органного характера. Так, типич­ная форма зубоальвеолярного удлинения характерна больше для верхней челюсти. Наоборот, медиальное пе­ремещение чаще всего наблюдается на нижней челюсти.

Многолетние наблюдения, проведенные в нашей кли­нике (клиника ортопедической стоматологии Калининско­го медицинского института), позволили выделить две формы медиального перемещения зубов — корпусное и с наклоном. При первой зуб смещается всем корпусом, сохраняя вертикальное положение, при втором зуб пе­ремещается в просвет дефекта с наклоном, поскольку движение коронки опережает корни и зуб становится под углом в горизонтальной плоскости (рис. 15). Раз­витие медиального перемещения, как и все виды дру­гого перемещения, зависят от возраста больного, вре­мени, прошедшего после удаления зубов, травматичности операции удаления зуба, состояния пародонта.

 

 

 

Рис. 15. Медиальный наклон 16 в просвет дефекта зубной дуги.

16 контактирует с верхним моляром лишь дистальным бугром, кпереди от которого образовалось пространство треугольной фор­мы (симптом треугольника). Видна слизи­стая бороздка у основания десны.

 

Для молодого возраста характерно быстрое разви­тие медиального перемещения, чаще всего корпусного (рис. 16). При обследовании больных по поводу раз­личной патологии зубных рядов часто приходится кон­статировать отсутствие первого нижнего моляра при не­прерывности зубного ряда. В анамнезе у таких больных отмечается удаление первого моляра в детском возрасте. В таких случаях дефект зубного ряда закрывается меди­ально сместившимся вторым моляром. Мы наблюдали молодую женщину, которая, будучи школьницей, выбила себе лыжной палкой вто­рой правый верхний ре­зец. В то время, когда мы ее обследовали, зуб­ной ряд был непрерыв­ным, так как дефект зак­рылся за счет медиально­го перемещения всех по­зади стоящих зубов.

 

Рис. 16. Медиальное корпусное пе­ремещение первого правого верхне­го премоляра. Позади него образо­валась небольшая трема. Моляры также переместились вперед, отчего медиодистальные соотношения их с нижними зубами носят бугорковый характер.

 

Клинические наблюде­ния также показали, что перемещение зуба в об­ласть дефекта вызывает цепную реакцию, изме­няют положение и позади стоящие зубы. Здесь, по-видимому, играет роль межзубная связка марги­нального пародонта, иду­щая от одного зуба к другому поверх гребня лунки. Это положение было подтверждено Д. А. Калвелисом (1964), наблюдавшим подобное перемещение в опытах на собаках. Но иногда движение позади стоя­щих зубов запаздывает или почему-то не бывает полным и между переме­щающимися зубами воз­никают тремы.

Величина сокращения дефекта зависит от вре­мени: чем больше прош­ло времени с момента возникновения дефекта, тем он меньше. Таким образом, по его величи­не можно приблизитель­но судить о времени уда­ления зуба.

Все зависит от того, в каком возрасте были удалены зубы и сколько лет прошло после этой операции. Нам часто приходится напоминать больным о том, что у них удалены первые моляры в детстве или юношестве. Вначале это вызывает удивление, но потом, вспомнив, они заявляют: «действи­тельно, когда я учился в школе, у меня был удален зуб».

Сложилось мнение, что эта форма внутрисистемной перестройки зубных рядов более свойственна нижней че­люсти. Подобной точки зрения в свое время придер­живались и мы. В действительности же статистика этого явления отсутствует. При внимательном изучении зуб­ных дуг всегда можно найти доказательства широко распространенного медиального перемещения зубов и на верхней челюсти. Но бесспорно одно: классическая кли­ническая картина медиального перемещения зубов наб­людается в области моляров нижней челюсти и изучение данного явления следует начинать с этого.

На скорость медиального перемещения зубов влияет характер операции удаления зуба и состояние пародонта. Операции с глубоким наложением на альвеолярный от­росток экстракционных щипцов, сопровождающимся грубой травмой, ослабляют медиальную стенку лунки. В этом случае перемещение зуба совершается быстрее и всегда с наклоном (рис. 17). Быстрее развивается дви­жение зубов и при ослаблении пародонта, воспалении (пародонтиты), дистрофии (пародонтоз).

При медиальном перемещении коренных зубов на вес­тибулярной поверхности в слизистой оболочке альвеоляр­ного отростка образуется бороздка («см. рис. 15). Она типична для этой формы перемещения зубов и служит дифференциальным признаком при необходимости исклю­чить образование дефекта вследствие адентии. Описан­ная бороздка, более выраженная при грубом удалении коренных зубов (см. рис. 17), наблюдается при меди­альном наклоне моляров и редко при дистальном сме­щении премоляров.

Рис.17. Модели челюстей с меди­альным перемещением 71, ускорен­ным глубокой травмой альвеоляр­ного отростка при удалении зуба. Резко выражена слизистая бо­роздка, пересекающая альвеоляр­ный отросток.

 

Окклюзионные нарушения больше выражены при нак­лоне зубов, чем при их корпусном перемещении. Наклон приводит к выключению из окклюзии медиальных (щеч­ного и язычного) бугров коренных зубов: контакты сох­раняются на дистальных жевательных буграх. По этой причине в положении центральной окклюзии между антагонистами образуется просвет треугольной формы, обращенный своей вершиной назад (см. рис. 15). В нашей клинике это нару­шение окклюзии в са­гиттальном направле­нии при вторичной деформации, вызван­ной медиальным на­клоном моляров, назы­вают симптомом тре­угольника. Обычно нижние моляры сдви­гаются в медиальном направлении единым блоком; в редких слу­чаях второй моляр оказывается впереди позади стоящего зуба и между ними образу­ется трема.

Как показали рентгеноцефалометрические исследования, прове­денные в нашей клини­ке (Ю. К. Курочкин), удаление коренных зу­бов в период формиро­вания зубочелюстной системы приводит к укорочению основания нижней челюсти, уко­рочению зубной дуги и смещению средней рез­цовой линии. Если это имеет место с одной стороны, то развива­ются грубые окклюзионные нарушения в ви­де перекрестного при­куса (рис. 18). Пере­крестный прикус по­добного патогенеза ха­рактеризуется теми же клиническими призна­ками, что и перекрест­ный прикус, возникший при формировании зубных рядов, но его нельзя назвать аномалией. Это деформация зубных дуг, до удаления имевших нормальную форму.

 

 

Рис.18. Модели челюстей с пере­крестным прикусом, образовавшим­ся вследствие одностороннего сужения верхнего зубного ряда после удаления первого верхнего моляра.

В процессе внутрисистемной перестройки изменяет свою форму и дефект, возникший после удаления зубов. Вначале он имеет прямоугольную форму, постепенно уменьшаясь при корпусном перемещении зуба. Если же передвижение зуба идет с наклоном, дефект принимает трапециевидную форму: с широким основанием по греб­ню беззубого альвеолярного отростка и меньшим осно­ванием на уровне коронок зубов (см. рис. 15, 17). Та­кая форма дефекта способствует задержанию в нем пищи и возникновению краевого гингивита. Отдельные больные жалуются на боли при жевании.

Рентгенологическая картина при медиальном пере­мещении зубов зависит от формы перемещения и ста­дии процесса. При корпусном перемещении зуба на сто­роне его движения наблюдается расширение периодонтальной щели со слабо выраженными признаками ре­зорбции костной ткани. При наклоне зуба на стороне движения также выявляется резорбция, но более выра­женная в пришеечной трети лунки с образованием здесь дефекта треугольной формы, весьма напоминающего костный патологический карман. Описанная рентгеноло­гическая картина соответствует активной стадии пере­мещения зуба. При стабилизации процесса периодонтальная щель принимает обычные контуры, но всегда отмечается убыль лунки зуба на медиальной поверхно­сти корня у его шейки (горизонтальная атрофия). Одна­ко это явление вряд ли следует связывать с медиаль­ным перемещением зубов, так как у всех зубов, погра­ничных с дефектом, всегда имеет место атрофия части лунки. По-видимому, это явление связано с потерей функционального раздражителя после удаления зубов и нарушением вследствие этого трофики,

Каков патогенез медиального перемещения зубов? Многие авторы считают, что это явление имеет гене­тическую обусловленность и действует в течение всей жизни человека. Доказательством может служить по­стоянная оппозиция дистальной и резорбция меди­альной стенок лунки. Благодаря этому кость дисталь­ной стенки альвеолы имеет слоистое строение.

Исследования, проведенные в нашей клинике А. С. Щербаковым (1966), позволяют утверждать, что медиальное перемещение зубов наблюдается не во всех случаях. Если же этот процесс имеет место, то он носит прерывистый характер и состоит из двух фаз. Первая фаза — фаза относительного покоя, когда перемещение зуба отсутствует. В этот момент медиальная стенка лун­ки не изменена и ширина периодонтальной щели оди­накова на обеих сторонах зуба или незначительно от­личается. Во второй фазе — фазе перемещения зуба — происходит активная резорбция кости на медиальной поверхности альвеолы и ее оппозиция на дистальной сто­роне. Ширина периодонтальной щели в это время со­ответственно шире на медиальной стороне лунки. Ме­диальное перемещение носит цепной характер и объяс­няется наличием межзубной связки. Естественно, пере­движение одного зуба влечет за собой перемещение другого.

Нам представляется, что, кроме генетически обус­ловленного медиального перемещения коренных зубов, следует учитывать и нарушение распределения жеватель­ного давления при появлении дефекта зубного ряда.

При наклоне зуба в просвет дефекта вступает в дей­ствие и другой фактор — функциональная перегрузка (см. рис. 2). Чем больше наклон, тем больше сила (необычная по направлению), опрокидывающая зуб. Наблюдаются больные, у которых функциональная пере­грузка вначале наблюдается в форме патологической стираемости. Но это возможно только при устойчивом зубе. Со временем резервные силы пародонта исчерпы­ваются, развивается атрофия пародонта, вследствие чего возникают патологическая подвижность и усиление наклона.

Медиальное перемещение может сочетаться с зубоальвеолярным удлинением и очень часто с наклоном в язычную сторону (комбинированное перемещение) (см. рис. 15). Окклюзионные отношения при этом серь­езно извращаются, возникает блокада с нарушением при­вычных движений нижней челюсти и функциональной перегрузкой пародонта блокированных зубов. Медиальное перемещение нижнего второго моляра может сопровож­даться укорочением зубного ряда и несовпадением сред­них линий зубных рядов. Подобная клиническая картина может возникнуть в тех случаях, когда первый моляр уда­ляется в детском возрасте.

Дистальное перемещение зубов встречается реже, чем медиальное. Симптоматика при этом менее богата, в свя­зи с чем в литературе этот вид перемещения описы­вается редко.

Дистальное смещение зубов имеет клинические осо­бенности. Они заключаются в том, что, кроме одиночного (рис. 19, а), наблюдается парное перемещение премо­ляров и трема возникает между клыком и первым премоляром. Причины этого неизвестны. Если механизм меди­ального перемещения моляров можно еще объяснить ге­нетической тенденцией, то перемещение премоляров в дистальном направлении с этих позиций оценить нельзя. Можно лишь предположить действие общебиологиче­ского закона вакатной гипертрофии. В отдельных слу­чаях дистальное перемещение возникает при блокиру­ющей окклюзии (рис. 19,6) и у премоляров иногда соче­тается с поворотом вокруг вертикальной оси.

 

 

Рис. 19. Дистальное перемещение премоляров.

а — парное дистальное перемещение премоляров с образованием тремы между 41 и 31; б — дистальное перемещение JLI при блокирующей окклюзии. Пародонт JLI находится в

состоянии функциональной перегрузки (первичный травматический синдром), о чем сви­детельствуют атрофия маргинального пародонта и перемещение, патологические зубодесневые карманы.

 

Рентгенологическая картина при дистальном смеще­нии в общих чертах напоминает таковую при медиаль­ном, только участки резорбции локализуются на дистальной стороне лунки. Перестройка пародонта, выявляемая рентгенологически, позволяет дифференцировать вто­ричную деформацию и аномалии.

Наиболее сложна клиническая картина вторичных де­формаций зубных рядов в тех случаях, когда они раз­виваются на фоне аномалий зубочелюстной системы. У подобных больных происходит суммирование симптомов, свойственных аномалии, частичной потере зубов и дефор­мации. Лечение, особенно взрослых больных, представля­ет большие трудности. Рассмотрим деформацию зубных рядов, возникшую на фоне глубокого прикуса.

При глубоком прикусе, как известно, отсутствуют ре­жуще-бугорковые контакты и межальвеолярная высота удерживается малыми и большими коренными зубами. При двусторонних концевых дефектах премоляры остают­ся единственными зубами, удерживающими межальвео­лярную высоту. Естественно, что при глотании пищи, слюны, воды премоляры испытывают большую функцио­нальную нагрузку (травматическая окклюзия). Вначале функциональная перегрузка может выступать здесь в компенсированной форме, но в дальнейшем происходит декомпенсация и премоляры, особенно верхние, начинают вместе с лункой перемещаться вверх. Результатом этого являются понижение межальвеолярной высоты и как следствие — нарушение биомеханики сустава. Одним из частых осложнений служит дистальное перемещение нижней челюсти.

Дистальное смещение нижней челюсти при отсутствии боковых зубов на одной или обеих челюстях, патологи­ческой стираемости, функциональной перегрузке паро­донта зубов, медиальном или дистальном их наклоне, вторичном глубоком прикусе, вестибулярном наклоне передних зубов верхней челюсти, сошлифовывании окклюзионной поверхности моляров при протезировании мостовидными протезами наблюдалось многими авторами [Гаврилов Е. И., 1966, 1973; Щербаков А. С, 1972; Дымкова В. Н., Баранов В. А., 1975; Копейкин В. Н., 1977; Дойников А. И., 1978; Бушан М. Г., 1979; Grabowski A., 1967; Owens S. et al., 1975; Belinfante H., 1975; Sperr W., 1977; Karakasis D., 1977; Maslanka T. et. al., 1977].

В нашей клинике было взято под наблюдение 104 больных (35 мужчин и 69 женщин) в возрасте от 19 до 72 лет с частичной потерей зубов, осложненной деформа­циями зубных рядов. У всех больных полностью сохраня­лась передняя группа зубов на верхней и нижней челю­стях. После клинического обследования изучались диаг­ностические модели челюстей, затем производились про­фильные телерентгенограммы лицевого скелета. При по­дозрении на патологию сустава или дистальное смещение нижней челюсти осуществлялось рентгенологическое ис­следование сустава.

Дистальное смещение нижней челюсти было обнару­жено у 12 женщин, что составляло 11% обследованных. У мужчин этот диагноз не был поставлен ни разу.

Больные с дистальным смещением нижней челюсти жаловались на чувство необычного положения нижней челюсти (2), затрудненное и длительное пережевывание пищи (4), боли в суставе и быструю утомляемость мышц (2). При выдвижении нижней челюсти вперед чувство не­обычного положения челюсти и боль в суставе исчезали и больные чувствовали облегчение. Остальные пациенты (4) жалоб не предъявляли, и подозрение на дистальный сдвиг нижней челюсти возникло при анализе окклюзион-ных взаимоотношений зубных рядов.

При обследовании у 9 из 12 больных отмечены умень­шение высоты нижней части лица с понижением межаль­веолярного расстояния и увеличение свободного межок-клюзионного пространства.

Нарушения функции височно-нижнечелюстных суста­вов обнаружены у 10 человек, причем у 3 с обеих сторон. Они проявлялись при открывании рта толчкообразными движениями головок нижней челюсти с большой ампли­тудой экскурсий, у 2 больных такие движения сопровож­дались щелканьем, а у 3 — хрустом в суставах.

У всех больных имелись двусторонние концевые де­фекты на одной или обеих челюстях. Небные бугорки передних верхних зубов были стерты, а у некоторых из них наблюдались также стирание режущих краев и ве­стибулярной поверхности нижних передних зубов, увели­чение глубины резцового перекрытия вплоть до образова­ния глубокого травмирующего прикуса, отвесное положе­ние передних верхних зубов и язычный наклон их анта­гонистов.

У 7 больных этой группы отмечено зубоальвеолярное удлинение передней функционирующей группы зубов. Об­наруживалась патологическая стираемость премоляров, удерживающих межальвеолярную высоту, погружение их в лунку, их дистальный или медиальный наклон, подвиж­ность I—11 степени. Средние межрезцовые линии сов­падали у 4 человек, у остальных отмечено смещение на 1,5—2,5 мм. Тавма слизистой оболочки неба наблюда­лась у 2, а травма слизистой оболочки беззубого альве­олярного отростка в дистальном отделе — у 6 больных. Блокада движений нижней челюсти смещенными зубами имела место у 3 больных. У одной пациентки она возникла вследствие нарушения окклюзионных взаимоот­ношений с мостовидным протезом. Обобщая данные кли­нических и параклинических (рентгенография, телерентгенография, томография и др.) исследований и данные литературы, мы пришли к следующим выводам. Дисталь­ное смещение нижней челюсти возникает при наруше­нии артикуляционных взаимоотношений, к числу которых в первую очередь относятся потеря боковых зубов с об­разованием концевых дефектов, отвесным положением верхних и нижних передних зубов при слабо выражен­ных небных бугорках или их стираемости, вторичном глу­боком прикусе и др.

На томограммах при дистальном смещении нижней челюсти закономерно обнаружено расширение суставной щели в переднем и сужение ее в заднем отделе у всех больных.

Вынужденное дистальное положение нижней челюсти способствует развитию функциональной перегрузки тка­ней заднего отдела сустава. Связанные с этим нарушения кровообращения вызывают резорбцию височной кости, на что указывают Г. Г. Насиббулин (1981), М. Meffet и соавт. (1964), D. Kikiewier (1978) и др. Эту перестройку сустава следует рассматривать как приспособительную реакцию. После ортопедического лечения может иметь место обратный процесс и форма сустава восстанавлива­ется.

Анализ телерентгенограмм (ТРГ) показал, что ди­стальное смещение нижней челюсти сопровождается уве­личением ее угла. Наклон плоскости основания нижней челюсти к плоскости основания черепа уменьшается как за счет дистального смещения челюсти, так и за счет увеличения угла ее. В результате изменения положения нижней челюсти в черепе уменьшается высота нижней части лица (НЧЛ), задняя высота лица (ЗВЛ), а его профиль становится более выпуклым.

Необходима дифференциальная диагностика дисталь­ного смещения нижней челюсти и деформаций зубных рядов. Дело в том, что дистальное смещение усугубляет нарушение окклюзии при деформациях и в свою очередь может стать причиной перемещения зубов, удерживаю­щих межальвеолярную высоту. При подобной клиниче­ской картине устранение деформации зубных рядов Должно сопровождаться ликвидацией смещения ниж­ней челюсти назад.

Закономерен вопрос: по каким причинам нижняя че­люсть смещается в заднее положение? Нам представля­ется, что эту роль играют необычные, вновь возникшие окклюзионные контакты. К числу их следует отнести уг­лубление перекрытия при стирании небных бугорков, зубоальвеолярное удлинение резцов и клыков, потерю боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии. Этому может способствовать язычный наклон передних ниж­них зубов и премоляров. Но всему этому предшествует потеря боковых зубов. L. Schwarz (1941) различает два типа жевания — массетериальный и темпоральный. Каж­дый из них имеет свои особенности. Так, при темпораль­ном типе в случае поднятия нижней челюсти наблюдает­ся ее дистальный сдвиг. Как нам представляется, этот сдвиг может зафиксировать необычное положение ниж­ней челюсти.

Тот факт, что темпоральный тип жевания наблюдает­ся только у части людей, а окклюзионные нарушения также бывают не у всех, объясняет относительную ред­кость дистального смещения нижней челюсти. Иначе го­воря, для дистального смещения нижней челюсти нужно определенное стечение обстоятельств — окклюзионные нарушения и темпоральный тип жевания.

Дистальное смещение нижней челюсти получали в эксперименте путем расслабления жевательной мускула­туры под действием курареподобных препаратов [At-wod H., 1956; Boncher L., 1962; Dikchit J., Mizza F., 1979]. При этом отмечено, что с увеличением дозы миорелаксантов ретрузия нижней челюсти увеличивается. Ретрузионное движение суставных головок растягивает мышцы, что может вызвать их утомляемость, а иногда и боль [Jamiesong С, 1962].

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.