Перелік матеріалів, що додаються

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ:

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника органу,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

МП____ ______________ 20__ р.

А К Т

(спеціального) розслідування нещасного

Випадку (аварії), що стався (сталася)

_____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

На __________________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

_____________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управління якого належить

_____________________________________________________________________

підприємство)

______________________________ ________________________________

(дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, призначена наказом від ____ ___________ 20__ р. N ___

__________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови _____________________ ________________________

(прізвище, (посада,

_____________________ ________________________

ім'я та по батькові) місце роботи)

членів комісії_____________________ ________________________

(прізвище, (посада,

_____________________ ________________________

ім'я та по батькові) місце роботи)

_____________________ ________________________

(прізвище, (посада,

_____________________ ________________________

ім'я та по батькові) місце роботи)

за участю_____________________ ________________________

(прізвище, (посада,

_____________________ ________________________

ім'я та по батькові) місце роботи)

Провела у період з «___» ______ 20__ р. по «___» _______ 20__ р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася),

___________________________________________________________________

(місце події, кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відомості про потерпілого (потерпілих)

_____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),

_____________________________________________________________________

стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за

_____________________________________________________________________

професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

_____________________________________________________________________

знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного

_____________________________________________________________________

огляду, професійного добору;

_____________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку)

_____________________________________________________________________

(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні

_____________________________________________________________________

потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,

_____________________________________________________________________

ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку

_____________________________________________________________________

із смертельним наслідком)

Характеристика об'єкта, дільниці та місця,

Де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_____________________________________________________________________

(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався

_____________________________________________________________________

(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про

_____________________________________________________________________

проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта

_____________________________________________________________________

(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів

_____________________________________________________________________

перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність

_____________________________________________________________________

нормативним вимогам)

_____________________________________________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)

_____________________________________________________________________

на підприємстві)

_____________________________________________________________________

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її

_____________________________________________________________________

недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку

_____________________________________________________________________

та нещасного випадку із смертельним наслідком)

Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок аварія)

_____________________________________________________________________

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного

_____________________________________________________________________

випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням

_____________________________________________________________________

керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

_____________________________________________________________________

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих

_____________________________________________________________________

виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин,

_____________________________________________________________________

інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до

_____________________________________________________________________

нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій

_____________________________________________________________________

потерпілого або інших осіб, характеру аварії)

_____________________________________________________________________

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків

_____________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану

_____________________________________________________________________

локалізації аварійних ситуацій)

_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Причини нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини

_____________________________________________________________________

нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично

_____________________________________________________________________

допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих

_____________________________________________________________________

виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,

_____________________________________________________________________

індивідуального та медичного захисту встановленим

_____________________________________________________________________

вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)

_____________________________________________________________________

(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на

_____________________________________________________________________

підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною

_____________________________________________________________________

праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного

_____________________________________________________________________

випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заходи щодо усунення причин

Виникнення нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного

_____________________________________________________________________

випадку і запобігання подібним випадкам)

_____________________________________________________________________

(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновок комісії

_____________________________________________________________________

(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з

_____________________________________________________________________

виробництвом)

_____________________________________________________________________

(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 - у

_____________________________________________________________________

разі гострого професійного захворювання (отруєння)

_____________________________________________________________________

(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого

_____________________________________________________________________

підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких

_____________________________________________________________________

призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог

_____________________________________________________________________

законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із

_____________________________________________________________________

зазначенням статей, розділів, пунктів)

_____________________________________________________________________

(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або

_____________________________________________________________________

бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)

_____________________________________________________________________

(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими

_____________________________________________________________________

або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,

_____________________________________________________________________

з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які

_____________________________________________________________________

виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх

_____________________________________________________________________

розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам

_____________________________________________________________________

їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з

_____________________________________________________________________

настанням нещасного випадку)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перелік матеріалів, що додаються

1._______________________________________________________2._______________________________________________________3._______________________________________________________4._______________________________________________________5._______________________________________________________6._______________________________________________________7._______________________________________________________8._______________________________________________________9._______________________________________________________10.______________________________________________________

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ ____________________________

_______________ ____________________________

Поиск по сайту: